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1、狂犬病暴露预防处置流程狂犬病暴露预防处置流程陈友宝陈友宝暴露后处置流程图*暴露于暴露于蝙蝠蝙蝠者，按照者，按照III类伤口处理类伤口处理*暴露于暴露于啮齿动物啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗暴露分级暴露分级按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级三级接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级级裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为擦伤为级级单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破
2、损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为污染为级级暴露分级释义暴露分级释义1I级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤暴露分级释义暴露分级释义2II级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭
3、暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级.，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。暴露分级释义暴露分级释义3III级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性贯穿性”表表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、
4、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染血液及其它分泌物污染出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触知情同意知情同意狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，告知暴露者狂犬病危害及应当级别后，告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应的处置措施取相应的处置措施.暴露的处理暴露的处理判定为判定为I级暴露者，无需进行处置级暴露者，无需进行处置判定为判定为级暴露者，应当立即处理伤口级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为并接种狂
5、犬病疫苗。确认为级暴露者级暴露者且免疫功能低下的，或者且免疫功能低下的，或者级暴露位于级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按头面部且致伤动物不能确定健康时，按照照级暴露处置级暴露处置暴露的处理暴露的处理判定为判定为级暴露者，应当立即处理伤口级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗狂犬病疫苗伤口处理彻底冲洗彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。分钟。伤口处理消毒处理消毒处理彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口。酒精涂擦伤口。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉
6、。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。伤口处理冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。感染的风险增大。伤口较大出血不止或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创伤口较大出血不止或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到消毒后，应先用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后
7、组织中以中和病毒。数小时后（不低于（不低于2小时）小时）再行缝合和包扎；伤再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。制其它病原微生物感染。小结：局部伤口处
8、置小结：局部伤口处置目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q物理方法清除病毒颗粒q化学作用灭活剩余的病毒n立即立即然后然后用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应先在伤口周围浸润注射免疫球蛋白,然后再建议去综合性医院进行缝合；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构暴露后免疫暴露后免疫-主动免疫主动免疫首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好好如
9、不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗主动免疫主动免疫:程序程序传统的接种程序传统的接种程序:0、3、7、14、28成大生物推出的新的程序成大生物推出的新的程序:2-1-1主动免疫主动免疫:注射部位注射部位注射部位：上臂三角肌肌内注射。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。婴幼儿；以前是婴幼儿；以前是6岁现在明确是岁现在明确是2岁岁
10、禁止臀部注射；由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗禁止臀部注射；由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测的吸收情况难以预测而且腹股沟免疫反应差而且腹股沟免疫反应差暴露后免疫 被动免疫p级暴露者；级暴露者；p免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者；级暴露者；p级级暴暴露露但但暴暴露露部部位位位位于于头头面面部部者者、且且致致伤伤动动物物高高度怀疑为疯动物时，建议使用被动免疫制剂度怀疑为疯动物时，建议使用被动免疫制剂l在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫动物血清或人源免疫球蛋白犬病免疫动物血清或人源免疫球蛋白被动免疫的原理GMT(IU/ml)
11、在第在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。度的变化。天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准0.50,010,1110100036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。人免球和马抗血清的优缺点人免疫球蛋白人免疫球蛋白马抗血清马抗血清存在伦理道德问题存在伦理道德问题无伦理道德问题无伦理道德问题免疫用制备疫苗要求高免疫用制备疫苗要求高制备
12、抗原较容易制备抗原较容易来源受限来源受限来源充足来源充足理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV无血源性病毒感染的风险无血源性病毒感染的风险等血源性病毒的风险等血源性病毒的风险几乎无不良反应几乎无不良反应有过敏反应，甚至血清病有过敏反应，甚至血清病的风险的风险价高价高价廉价廉半衰期半衰期21天天半衰期半衰期14天天被动免疫制剂-剂量人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg人源免疫球蛋白规格：人源免疫球蛋白规格：200IU瓶（瓶（100IU/ml,2ml)动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg严格按照体重足量注射，不可过量。严格按照体重足量注射，不可过量。伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿
13、），按常规剂量不足以浸伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。（最多足够体积再进行浸润注射。（最多3倍稀释）倍稀释）被动免疫制剂-注射方法和要求注射部位注射部位浸润注射到各伤口周围浸润注射到各伤口周围如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将当
14、全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。剩余被动免疫制剂推荐注射部位：剩余被动免疫制剂推荐注射部位：暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。肌；疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群被
15、动免疫制剂-具体操作伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.51cm处进针进处进针进行浸润注射行浸润注射避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12点点6方位注射方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射层注射)，避免多次重复
16、进针。，避免多次重复进针。浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。量液体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。被动免疫制剂-注意事项注意事项注射动物源性抗血清前必须严格进行注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。过敏试验。注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。暴露后不管是注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。暴露后不管是否注射被动免疫制剂，均应尽早接种狂犬病疫苗。暴露后否注射被动免疫制剂，均应尽早接
17、种狂犬病疫苗。暴露后7天内注射被动天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7天后则不主张注射被动免疫制剂。天后则不主张注射被动免疫制剂。注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将被动免疫注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用，防止两者发生抗原抗体中和制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用，防止两者发生抗原抗体中和反应，导致免疫效果受到影响。反应，导致免疫效果受到影响。狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用。狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上
18、。剩余被动免疫制剂参对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射照前述方法进行肌肉注射p注射首针疫苗后注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白u因为此时人体的主动免疫尚未产生因为此时人体的主动免疫尚未产生u局部浸润注射的球蛋白对于血清中的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略局部浸润注射的球蛋白对于血清中的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计不计小结：抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。毒，如伤口多时可以全部用于局部。n剂量：剂量：q人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20IU/kg十公斤一支十公斤一支n剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。
