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1、血液透析患者血管通路的选择和评估2021/4/261血液透析患者血管通路的选择和评估能达到有效透析所需的血流量可反复使用，长期保持通畅，操作简便，对患者的日常生活影响少安全，并发症少（包括感染、血栓形成、狭窄、破裂、出血等）对患者的心血管功能影响小 理想血管通路的特点2021/4/262血液透析患者血管通路的选择和评估临时性血管通路 - -中心静脉临时导管中心静脉临时导管 - -直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺永久性血管通路 - -自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘 - -移植血管内瘘移植血管内瘘 - -带涤纶套中央静脉留置导管带涤纶套中央静脉留置导管 - -其他，如皮下植入血透穿刺盒其他，如皮下植入血
2、透穿刺盒血管通路的种类2021/4/263血液透析患者血管通路的选择和评估2021/4/264血液透析患者血管通路的选择和评估有透析指征的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析中心静脉临时导管2021/4/265Mahurkar* 短期透析导管系列短期透析导管系列11.5 Fr 双腔导管双腔导管13.5 Fr Qplus 高流量导管高流量导管12 Fr 三腔导管三腔导管300-350ml/min450ml/min350-400 ml/min6
3、 |其他：其他：8Fr，10Fr 双腔导管，适用于儿童及双腔导管，适用于儿童及其他特别用途。其他特别用途。2021/4/2667 | 三种形状：直头、弯头（M形）和豫弯型导管。 各种长度：13.5cm,16cm,19.5cm, 24cm2021/4/267Mahurkar 11.5 Fr太空耐磨材料接头硅胶外延管双“D”管腔，聚氨酯（PU)材料 直头、弯头和豫弯形直头、弯头和豫弯形状，状，13.5cm, 16cm, 19.5cm & 24cm 长度长度可选可选 300-350ml/min适用于血液透析、血适用于血液透析、血液灌注、血浆置换等。液灌注、血浆置换等。对应肾脏科、对应肾脏科、8 |激
4、光切槽或侧孔设计2021/4/268血液透析患者血管通路的选择和评估2021/4/2692021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/26 2024/9/26 Thursday, September 26, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 9/26/2024 4:55:37 AM11、人总是珍惜为得到。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 Sep-24 26-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 Thursday
5、, September 26, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 9/26/202414、抱最大的希望，作最大的努力。26 九月 20242024/9/26 2024/9/26 2024/9/2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 9/26/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/26 2024/9/26 26 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/26 2024/
6、9/26 2024/9/26 2024/9/26血液透析患者血管通路的选择和评估3 3种经皮深静脉穿刺插管方法的优缺点的比较种经皮深静脉穿刺插管方法的优缺点的比较 项目项目 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 操作难度操作难度并发症并发症保留时间保留时间体位体位患者活动患者活动血流情况血流情况血栓形成及血栓形成及狭窄发生率狭窄发生率容易容易少而轻少而轻一般一般72小时拔除，小时拔除，否则感染率很高否则感染率很高心衰、呼吸困难者心衰、呼吸困难者不能平卧时采用不能平卧时采用置管后，患者常卧置管后，患者常卧床，不方便行走床，不方便行走可获得较好血流可获得较好血流高高需要很高技术和经
7、验需要很高技术和经验可能发生威胁生命的并可能发生威胁生命的并发症，如血气胸发症，如血气胸可保留可保留34周周需要头后倾体位需要头后倾体位患者可以自由活动，可患者可以自由活动，可门诊透析门诊透析可获得很好血流可获得很好血流高高比锁骨下静脉容易比锁骨下静脉容易并发症发生率较低并发症发生率较低较少威胁生命较少威胁生命可保留可保留34周周需要头后倾体位需要头后倾体位头颈部运动受限，弯头颈部运动受限，弯头导管可改善头导管可改善可获得很好血流可获得很好血流狭窄发生率很低，血狭窄发生率很低，血栓发生率同锁骨下静栓发生率同锁骨下静脉脉2021/4/2612血液透析患者血管通路的选择和评估 一般选择足背动脉、肱
8、动脉或桡动脉直接穿刺作为动脉端，选择肘正中静脉、头静脉、股静脉、足背静脉为静脉端，从而建立血管通路。此法优点是操作相对简便，能迅速建立血管通路，血液重复循环率低，对心血管系统影响较小。缺点是内瘘穿刺针不能留置，每次透析需穿刺且反复穿刺易损伤血管， 影响以后内瘘的制备，且局部出血或血肿等并发症多。直接穿刺血管2021/4/2613血液透析患者血管通路的选择和评估长期血管通路长期血管通路长期血管通路长期血管通路移植物内瘘移植物内瘘移植物内瘘移植物内瘘自体血管内瘘自体血管内瘘自体血管内瘘自体血管内瘘带涤纶套带涤纶套带涤纶套带涤纶套长期血透导管长期血透导管长期血透导管长期血透导管2021/4/2614
9、血液透析患者血管通路的选择和评估u适应症 慢性肾衰竭患者肾小球滤过率25ml/min或血 清肌酐4mg/dl（352mol/L），应考虑实施 自体动静脉内瘘成形术。 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并 其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体 动静脉内瘘成形术。自体动静脉内瘘2021/4/2615血液透析患者血管通路的选择和评估u绝对禁忌症 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。u相对禁忌症预期患者存活时间短于3个月。心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。自体动静脉内瘘2021/4/2616血液透析患者血管通路的选择
10、和评估血管条件 l预期选择的静脉直径2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变 l预期选择的动脉直径2.0mml选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器l选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端。先远心端后近心端。先远心端后近心端。先远心端后近心端。2021/4/2617血液透析患者血管通路的选择和评估2021/4/2618血液透析患者血管通路的选择和评估 要求所有内瘘必
11、须成熟才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的血流量要求；当瘘管满足“ 6原则”特性时（流量 600mlmin，直径0.6cm，皮下深度0.6 cm )， 血管边界清晰可见，瘘管就可以使用。2021/4/2619血液透析患者血管通路的选择和评估u适应症 1）上肢浅表血管纤细不能制作自体内瘘2）由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭3）由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自 身血管严重破坏4）原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥u禁忌证 同自体动静脉内瘘移植血管内瘘2021/4/2620血液透析患者血管通路的选择和评估u移植血管材料 -自体血管 -同种异体血管 -异种血管 -人
12、造血管2021/4/2621血液透析患者血管通路的选择和评估2021/4/2622血液透析患者血管通路的选择和评估人造血管一般人造血管一般人造血管一般人造血管一般4 46 6周血清性水肿消退后开始穿刺周血清性水肿消退后开始穿刺周血清性水肿消退后开始穿刺周血清性水肿消退后开始穿刺使用使用使用使用自体移植血管成熟时间自体移植血管成熟时间自体移植血管成熟时间自体移植血管成熟时间6 68 8周，建议周，建议周，建议周，建议2 23 3个月后个月后个月后个月后使用使用使用使用P UP U材料人造血管至少术后材料人造血管至少术后材料人造血管至少术后材料人造血管至少术后24h24h后，肿胀消退可触后，肿胀消
13、退可触后，肿胀消退可触后，肿胀消退可触到血管走行才能穿刺到血管走行才能穿刺到血管走行才能穿刺到血管走行才能穿刺 为避免假性动脉瘤形成，为避免假性动脉瘤形成，为避免假性动脉瘤形成，为避免假性动脉瘤形成，需需需需定期更换定期更换定期更换定期更换穿刺部位穿刺部位穿刺部位穿刺部位2021/4/2623血液透析患者血管通路的选择和评估n适应症适应症 - -肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者 - -心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者 - -部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停
14、腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡短期可以行肾移植，用血液透析过渡 - -病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者生命有限的患者n相对禁忌症相对禁忌症 患者存在静脉解剖变异、严重狭窄患者存在静脉解剖变异、严重狭窄 或血栓形成或血栓形成带涤纶套中央静脉留置导管2021/4/2624 Tal PalindromeMahurkar MaxidQuinton PermcathMahurkar 13.5Fr2021/4/2625长期导管的进化 阶梯形管尖阶梯形管尖分裂形管尖分裂形管尖对称螺旋对称螺旋“Z”形管尖形管尖2021/4/2626动
15、静脉端反接研究显示透析治疗是反接率达研究显示透析治疗是反接率达研究显示透析治疗是反接率达研究显示透析治疗是反接率达27% 27% 57% 57% ，是频繁发生的导管功能不良是频繁发生的导管功能不良是频繁发生的导管功能不良是频繁发生的导管功能不良所致所致所致所致 ( (血栓，纤维蛋白鞘，位置性阻塞，导管移位血栓，纤维蛋白鞘，位置性阻塞，导管移位血栓，纤维蛋白鞘，位置性阻塞，导管移位血栓，纤维蛋白鞘，位置性阻塞，导管移位) ) 和血流不足所致。和血流不足所致。和血流不足所致。和血流不足所致。反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循
16、环率显著增加。目前多反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多数导管设计的普遍缺点就是动静脉端反接时出现很高再循环率，导致透析数导管设计的普遍缺点就是动静脉端反接时出现很高再循环率，导致透析数导管设计的普遍缺点就是动静脉端反接时出现很高再循环率，导致透析数导管设计的普遍缺点就是动静脉端反接时出现很高再循环率，导致透析不充分。不充分。不充分。不充分。2021/4/2627 Palindrome2021/4/26282021/4/2629动静脉端反接时，Palindrome与标准透析导管再循环率的比较结果 阶梯形
17、管尖阶梯形管尖 (31%) 分裂形管尖分裂形管尖 (16%) Tal Palindrome (2%) K/DOQI 指南建议指南建议 (5%)Michael G.Tal. Comparison of recirculation percentage of the Palindrome catheter & standard hemodialysis catheters in a swine model. JVIR, Vol.16, no.9,September 200530 |2021/4/2630Tal Palindrome 14.5 Fr 对称螺旋“Z”形管尖；2004年美国医学设计大奖：
18、导管正反接时再循环率小于5 激光切槽：自我冲刷（flash），防血栓，防贴壁，减少感染 Carbothane 材料（聚碳酸酯基聚氨酯），抗打折性能优异 配套单向阀安全撕脱鞘对称螺旋“z”形管尖14.5 Fr, 优化聚氨酯材料激光切槽2021/4/2631血液透析患者血管通路的选择和评估n置管部位置管部位 首选右侧颈内静脉。锁骨下静脉、左侧颈内首选右侧颈内静脉。锁骨下静脉、左侧颈内静脉、颈外静脉亦可选择。股静脉应尽量避免。静脉、颈外静脉亦可选择。股静脉应尽量避免。n有条件时可在超声引导下穿刺，或在放射介入科有条件时可在超声引导下穿刺，或在放射介入科进行，在进行，在 X X 线下调整导管位置。线下
19、调整导管位置。2021/4/2632选择置管路径选择置管路径右股静脉右股静脉右锁骨下静脉右锁骨下静脉右颈内静脉右颈内静脉常用哪些插管路径左股静脉左股静脉左锁骨下静脉左锁骨下静脉左颈内静脉左颈内静脉右颈外静脉右颈外静脉2021/4/26332021/4/26342021/4/2635病人的评估病人的评估中心静脉、中心静脉、外周静脉外周静脉插管史插管史上肢、胸部、颈部手术或外伤史上肢、胸部、颈部手术或外伤史- -心瓣膜病或修复手术病史心瓣膜病或修复手术病史- -起博器使用史起博器使用史抗凝治疗或凝血功能异常抗凝治疗或凝血功能异常对水肿的评估和侧支静脉检查对水肿的评估和侧支静脉检查2021/4/26
20、362021/4/2637血液透析患者血管通路的选择和评估制作永久血液透析通路的患者准备 - - -适适当当的的计计划划有有助助于于患患者者在在合合适适的的时时机机采采用用永永久久性性血血管管通通路路开开始始透透析析治治疗疗。患患者者在在开开始始透透析析时时应应具具有有功功能能良良好好的的永永久久性性血血管管通通路路。 - - -对对于于C CK KD D 4 4期期的的患患者者，应应当当告告知知肾肾脏脏替替代代治治疗疗的的方方式式，以以便便及及时时转转诊诊到到合合适适的的治治疗疗模模式式， 必必要要时时制制作作永永久久性性透透析析通通路路。 - - -对对于于C CK KD D4 4或或5
21、5期期的的患患者者，适适合合于于制制作作血血管管内内瘘瘘的的前前臂臂和和上上臂臂静静脉脉应应当当不不要要做做静静脉脉穿穿刺刺、静静脉脉插插管管，锁锁骨骨下下或或外外周周静静脉脉不不要要作作长长期期化化疗疗或或输输液液导导管管( (P PI IC CC C) )。永久性血管通路2021/4/2638血液透析患者血管通路的选择和评估 - -预计开始透析前至少预计开始透析前至少6 6个月应建立动静脉内瘘，这样有助于评价或修个月应建立动静脉内瘘，这样有助于评价或修复内瘘以便确保有功能的内瘘适合开始透析。复内瘘以便确保有功能的内瘘适合开始透析。 - -移植血管内瘘在大多数情况下，至少在预计开始透析前移植
22、血管内瘘在大多数情况下，至少在预计开始透析前3 36 6周制作。周制作。 - -制作血管通路前需要对患者情况进行评估，包括制作血管通路前需要对患者情况进行评估，包括病史和体检，上肢动病史和体检，上肢动脉和静脉的多谱勒超声检查脉和静脉的多谱勒超声检查，尤其是，尤其是既往有中央静脉插管史和起搏器既往有中央静脉插管史和起搏器的患者需要评价中央静脉通畅情况的患者需要评价中央静脉通畅情况。患者动脉、静脉和心血管系统的。患者动脉、静脉和心血管系统的特点会影响建立血管通路的类型和部位。血管通路的类型和部位的选特点会影响建立血管通路的类型和部位。血管通路的类型和部位的选择也应该考虑患者的预期寿命、准备接受血液
23、透析的时间。择也应该考虑患者的预期寿命、准备接受血液透析的时间。2021/4/2639血液透析患者血管通路的选择和评估 血管通路建立前对患者的评价血管通路建立前对患者的评价 评价内容评价内容 相关性相关性 病史病史 既往中心静脉置管史既往中心静脉置管史 中心静脉置管史可产生中心静脉狭窄中心静脉置管史可产生中心静脉狭窄 患者优势侧（惯用手）患者优势侧（惯用手） 非优势侧建立通路不影响患者生活非优势侧建立通路不影响患者生活 起搏器安装病史起搏器安装病史 导致中心静脉狭窄导致中心静脉狭窄 严重充血性心力衰竭病史严重充血性心力衰竭病史 血管通路可能改变血流动力学和加血管通路可能改变血流动力学和加 重心
24、力衰竭重心力衰竭 外周动脉或静脉插管病史外周动脉或静脉插管病史 可能损伤造瘘血管床可能损伤造瘘血管床 糖尿病糖尿病 内瘘所需血管床损伤，内瘘不易成活内瘘所需血管床损伤，内瘘不易成活 2021/4/2640血液透析患者血管通路的选择和评估 血管通路历史血管通路历史 可用的部位减少及通路再次失败的可可用的部位减少及通路再次失败的可 能能(如果导致失败的原因没有解除如果导致失败的原因没有解除) 心脏瓣膜疾病或假体植入史心脏瓣膜疾病或假体植入史 某些通路的感染率增高某些通路的感染率增高 上肢、颈部、胸部手术或外伤史上肢、颈部、胸部手术或外伤史 可能的血管损伤限制了可行的血管通路可能的血管损伤限制了可行
25、的血管通路 将要肾移植将要肾移植 可建立短时血管通路可建立短时血管通路 体格检查体格检查 周围血管脉搏体征，必要时超声检查周围血管脉搏体征，必要时超声检查 帮助选择通路部位帮助选择通路部位 Allen试验结果试验结果 手部动脉血流模式异常，是桡动脉手部动脉血流模式异常，是桡动脉-头静脉头静脉 端端吻合的禁忌征端端吻合的禁忌征 双侧上肢血压双侧上肢血压 确定上肢内瘘的可行性确定上肢内瘘的可行性2021/4/2641血液透析患者血管通路的选择和评估查找中心静脉或外周静脉插管的迹象查找中心静脉或外周静脉插管的迹象 导致静脉狭窄和损伤造瘘的血管导致静脉狭窄和损伤造瘘的血管上肢、胸部、颈部手术或外伤的迹
26、象上肢、胸部、颈部手术或外伤的迹象 可能存在血管损伤、中心静脉狭窄可能存在血管损伤、中心静脉狭窄检查有无心力衰竭的证据检查有无心力衰竭的证据 通路可能影响心输出量通路可能影响心输出量2021/4/2642血液透析患者血管通路的选择和评估血管通路制作前，对有下列情况的患者应当进行相关影像学检查： -将要建立血管通路的肢体有水肿或静脉有侧枝静脉显现 -双侧肢体不等粗，而相关肢体将建立血管通路 -将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或曾经有任何类型的插管操作 -将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端放置或曾经放置心脏起搏器2021/4/2643血液透析患者血管通路的选择和评估 -将要建立血管通路部
27、位的静脉系统的近心端曾经有过肢体、颈部、胸部创伤或外科手术 -将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或以前多次做过内瘘成型术 相关的影像学检查包括彩色多普勒超声、静脉造影、CT静脉成像以及核磁共振成像。对于存在残余肾功能的患者，多普勒超声检查和核磁共振检查多普勒超声检查和核磁共振检查多普勒超声检查和核磁共振检查多普勒超声检查和核磁共振检查应当列为首选。2021/4/2644血液透析患者血管通路的选择和评估2021/4/2645血液透析患者血管通路的选择和评估肾肾衰衰竭竭患患者者采采用用血血液液透透析析作作为为最最初初的的肾肾脏脏替替代代治治疗疗时时，最最好好采采用用自自体体动动静静脉脉内内瘘瘘
28、。最最佳佳选选择择：腕腕部部桡桡动动脉脉头头静静脉脉内内瘘瘘，肘肘部部肱肱动动脉脉头头静静脉脉内内瘘瘘以以及及转转位位肱肱动动脉脉贵贵要要静静脉脉内内瘘瘘。其其次次选选择择：人人造造血血管管或或生生物物材材料料移移植植内内瘘瘘，包包括括：前前臂臂袢袢型型移移植植血血管管内内瘘瘘、直直型型搭搭桥桥内内瘘瘘、上上臂臂搭搭桥桥内内瘘瘘。上上肢肢血血管管全全部部耗耗竭竭后后采采用用下下肢肢内内瘘瘘或或搭搭桥桥。尽尽量量避避免免采采用用临临时时和和长长期期导导管管。长长期期导导管管不不要要留留置置在在有有等等待待成成熟熟的的瘘瘘管管同同一一侧侧；今今后后考考虑虑肾肾脏脏移移植植的的患患者者避避免免在在同
29、同侧侧股股静静脉脉留留置置导导管管。永久性血液透析通路选择和制作的一般原则2021/4/2646血液透析患者血管通路的选择和评估自体动静脉内瘘的建立应自体动静脉内瘘的建立应自体动静脉内瘘的建立应自体动静脉内瘘的建立应更有计划性更有计划性更有计划性更有计划性。较早使患者知晓自己。较早使患者知晓自己。较早使患者知晓自己。较早使患者知晓自己的病情，的病情，的病情，的病情， 有助于有助于有助于有助于及早建立内瘘及早建立内瘘及早建立内瘘及早建立内瘘。 术前需仔细术前需仔细术前需仔细术前需仔细评估患者的血评估患者的血评估患者的血评估患者的血管条件及其他相关因素。管条件及其他相关因素。管条件及其他相关因素。
30、管条件及其他相关因素。位置选择不必遵循由远端到近端的次序。在尽可能保留位置位置选择不必遵循由远端到近端的次序。在尽可能保留位置位置选择不必遵循由远端到近端的次序。在尽可能保留位置位置选择不必遵循由远端到近端的次序。在尽可能保留位置选择的前提下，选择的前提下，选择的前提下，选择的前提下，降低试行肘部内瘘的指征降低试行肘部内瘘的指征降低试行肘部内瘘的指征降低试行肘部内瘘的指征。由于内瘘手术成功率和通畅率下降，部分患者预期生存时间由于内瘘手术成功率和通畅率下降，部分患者预期生存时间由于内瘘手术成功率和通畅率下降，部分患者预期生存时间由于内瘘手术成功率和通畅率下降，部分患者预期生存时间短，还有小部分患
31、者畏惧穿刺疼痛，短，还有小部分患者畏惧穿刺疼痛，短，还有小部分患者畏惧穿刺疼痛，短，还有小部分患者畏惧穿刺疼痛，可以增加带涤纶套中可以增加带涤纶套中可以增加带涤纶套中可以增加带涤纶套中央静脉留置导管的使用率。央静脉留置导管的使用率。央静脉留置导管的使用率。央静脉留置导管的使用率。应应应应根据每个患者的具体情况根据每个患者的具体情况根据每个患者的具体情况根据每个患者的具体情况来选择合适的血管通路，这对老来选择合适的血管通路，这对老来选择合适的血管通路，这对老来选择合适的血管通路，这对老年患者尤为重要，年患者尤为重要，年患者尤为重要，年患者尤为重要， 目标是目标是目标是目标是益处和风险的平衡。益处
32、和风险的平衡。益处和风险的平衡。益处和风险的平衡。老年患者血管通路选择和制作的原则2021/4/26479、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/26 2024/9/26 Thursday, September 26, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 9/26/2024 4:55:43 AM11、人总是珍惜为得到。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 Sep-24 26-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 Thursday, S
33、eptember 26, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 9/26/202414、抱最大的希望，作最大的努力。26 九月 20242024/9/26 2024/9/26 2024/9/2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 9/26/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/26 2024/9/26 26 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26 2024/9/26谢谢大家谢谢大家2021/4/2648
