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1、肾肾 脏与妊脏与妊 娠娠 天津中医药大学第一附属医院肾病科天津中医药大学第一附属医院肾病科天津中医药大学第一附属医院肾病科天津中医药大学第一附属医院肾病科一一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题二、肾脏疾病的妊娠问题内容提要内容提要 肾脏解剖改变肾脏解剖改变n肾脏长径增加约肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显扩张，右侧较左侧明显q与激素及机械性梗阻有关与激素及机械性梗阻有关q妊娠妊娠3月内出现，持续至分娩后月内出现，持续至分娩后12周周 妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生
2、率增高肾功能的变化肾功能的变化n妊娠初期肾小球滤过率（妊娠初期肾小球滤过率（GFR） 和肾有效血浆流量（和肾有效血浆流量（ERPF） 增加增加50%nScr及及BUN低于非孕期水平低于非孕期水平 肾功能改变肾功能改变BMJ 2008;336:211-5BP下降下降20-25mmHg25周逐渐上升至妊娠期水平周逐渐上升至妊娠期水平心血管系统心血管系统n正常妊娠正常妊娠q心搏量增加心搏量增加30-50%，并持续至分娩，并持续至分娩q全身血管阻力降低全身血管阻力降低q后期可恢复至妊娠前水平后期可恢复至妊娠前水平妊娠期血压变化妊娠期血压变化1216202428323640406080100120孕周血
3、压（ mmHg ）收缩压舒张压尿液的改变尿液的改变n生理性蛋白尿：生理性蛋白尿： 24h尿蛋白定量尿蛋白定量 可达可达300500mgn糖尿、氨基酸尿：糖尿、氨基酸尿： 肾小球滤过增多肾小球滤过增多 小管重吸收相对降低小管重吸收相对降低 肝脏的变化肝脏的变化n全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由变小，由35%下降至下降至28%n血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低n血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升高高n转氨酶（转氨酶（ALT、AST）无升高）无升高高凝状态高凝状态
4、 妊娠期间血小板数量增加、功能增强，妊娠期间血小板数量增加、功能增强，- 血栓血栓球蛋白球蛋白(-TG)增加，血浆纤维蛋白原、第增加，血浆纤维蛋白原、第、因子均增加，纤溶活性降低，胎盘又能分泌凝血因子均增加，纤溶活性降低，胎盘又能分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓。物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓。 在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血量入血，更促进弥漫性血管内凝血(DIC) 的发生。的发生。妊娠特殊性妊娠特殊性n看
5、似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常正常n妊娠妇女血肌醉值超过妊娠妇女血肌醉值超过75umol/L、尿素氮大于提示、尿素氮大于提示可能存在肾脏疾病可能存在肾脏疾病n妊娠前、中、后妊娠前、中、后3个月个月,血肌酐从非妊娠时的血肌酐从非妊娠时的73umol/L分别降至分别降至65、51和和47umol/Ln血尿素氮由降至、和血尿素氮由降至、和妊娠特殊性妊娠特殊性q血压血压130/80mmHg 提示可能存在高血压提示可能存在高血压一一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题二、肾脏疾病的妊娠问题肾脏疾病的妊娠问题肾脏疾
6、病的妊娠问题n1 原发性肾小球疾病妊娠问题n2 继发性肾小球疾病妊娠问题 (1) SLE和LN妊娠 (2)DM和DN妊娠n3 泌尿系感染妊娠治疗原发性肾小球肾炎与妊娠原发性肾小球肾炎与妊娠 不同肾脏病理类型与妊娠关联不同肾脏病理类型与妊娠关联n微小病变微小病变q妊娠过程通常顺利妊娠过程通常顺利n膜性肾病膜性肾病q胎儿预后相对较好胎儿预后相对较好n局灶节段硬化性肾小球肾炎（局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋白量有关胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋白量有关nIgA肾病肾病早孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高早孕期有明显高血压或轻度肾功能不
7、全者，胎儿死亡率高有明显有明显肾间质肾血管肾间质肾血管损害者，胎儿存活机会更小损害者，胎儿存活机会更小n膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 胎儿早期流产率、围产期死亡率及早产率均较高胎儿早期流产率、围产期死亡率及早产率均较高妊娠期肾病综合征妊娠期肾病综合征nNS患者原则患者原则 不宜妊娠不宜妊娠n若已怀孕若已怀孕q孕早中期应及时中止妊娠孕早中期应及时中止妊娠q晚期需定期监测晚期需定期监测n血浆白蛋白血浆白蛋白/血压血压n肾功能肾功能/24h尿蛋白定量尿蛋白定量妊娠期肾病综合征妊娠期肾病综合征（续）（续）n蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制n中小剂量激素治疗中小剂
8、量激素治疗n禁用免疫抑制剂禁用免疫抑制剂n适当支持疗法适当支持疗法建建 议议n以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有好在孕前有肾脏病理肾脏病理和全面的肾功能检查和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。等）。n肾小球源性血尿不是妊娠反指征肾小球源性血尿不是妊娠反指征n大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠妊娠妊娠对肾脏疾病患者的影响妊娠对肾脏疾病患者的影响BMJ 2008;336:211-5Cr125umol/L时，妊娠对肾功能影响不大时，妊娠对
9、肾功能影响不大Cr 125umol/L时，肾功能恶化比例显著升高，不宜妊娠时，肾功能恶化比例显著升高，不宜妊娠妊娠对肾脏疾病患者的影响妊娠对肾脏疾病患者的影响nMaroutti等收集2000年至2010年间93名CKD妇女，并以血肌酐125umol/L为界，将其分为两组，两组在24小时蛋白尿方面具有统计学意义，血肌酐125umol/L组较血肌酐125umol/L组子痫前期及早产的发生比较高。慢性肾小球肾炎怀孕的条件慢性肾小球肾炎怀孕的条件n血压正常（血压正常（130/80mmHg）n肾功能正常肾功能正常n病情稳定病情稳定n肾活检：微小病变，早期膜性肾病或轻度系膜肾活检：微小病变，早期膜性肾病或
10、轻度系膜增生，没有明显的增生，没有明显的小管病变和间质病变小管病变和间质病变 继发性肾小球肾炎与妊娠继发性肾小球肾炎与妊娠n SLE 及及 LN 患者妊娠问题患者妊娠问题 n DM 及及DN患者妊娠问题患者妊娠问题SLE 及及 LN 患者妊娠问题患者妊娠问题妊娠对妊娠对SLE影响影响n多见育龄妇女多见育龄妇女n妊娠可诱发妊娠可诱发SLEn50%以上病情加重以上病情加重nSLE活动在妊娠各期发生率几乎相同，活动在妊娠各期发生率几乎相同，常见刚分娩后常见刚分娩后病例回顾病例回顾n王某某，女，23岁，入院前1周因受凉后出现发热，皮疹（面、颈部及胸部为主），当地医院查肾功能异常（血肌酐、尿素氮），尿蛋
11、白+，入院诊断“急性肾衰竭，发热？”n孕3产2nSLE，LN，ALF对肾脏影响对肾脏影响 妊娠期已有肾脏损害者病情加重妊娠期已有肾脏损害者病情加重 肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异n妊娠时疾病缓解妊娠时疾病缓解6个月个月 发生率发生率7.3%n妊娠时疾病处于活动期妊娠时疾病处于活动期 发生率发生率61-67%n LN患者流产危险性增加患者流产危险性增加 75%SLE 及及 LN 患者妊娠问题患者妊娠问题n并发症并发症q易并发先兆子痫，发生率约为易并发先兆子痫，发生率约为13%qSLE病情恶化时首先考虑先兆子痫病情恶化时首先考虑先兆子痫q有肾脏病史者更易发生有肾脏
12、病史者更易发生SLE 及及 LN 患者妊娠问题患者妊娠问题n对妊娠流产影响对妊娠流产影响q约有约有20%30%发生流产发生流产q危险因素危险因素n LN伴低补体血症伴低补体血症n 抗抗DNA抗体水平增高抗体水平增高n 抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性SLE 及及 LN 患者妊娠问题患者妊娠问题q抗心肌磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体（+）者者n易反复早期流产易反复早期流产n胎儿死亡率明显增加胎儿死亡率明显增加q抗抗SS-A/SS-B（+）者者n新生儿狼疮新生儿狼疮q被动传递自体免疫性疾病被动传递自体免疫性疾病q发生率为发生率为5%q胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大SLE
13、 及及 LN 患者妊娠问题患者妊娠问题妊娠期狼疮的治疗妊娠期狼疮的治疗nLN患者妊娠需慎重对待患者妊娠需慎重对待q妊娠使疾病发作并加剧妊娠使疾病发作并加剧q鼓励延迟妊娠鼓励延迟妊娠n疾病停止活动至少疾病停止活动至少6月以上月以上n最好最好2年以上年以上n 避免使用引起胎儿畸形药物避免使用引起胎儿畸形药物q环磷酰胺和氨甲蝶呤环磷酰胺和氨甲蝶呤n 密切监测血清学指标密切监测血清学指标n妊娠期活动妊娠期活动LN者者q糖皮质激素标准疗法糖皮质激素标准疗法n孕前已停用者孕前已停用者 孕期孕期5-10mg/dn孕前孕前5-15mg者者 孕期适当加量孕期适当加量n严重恶化者严重恶化者 加强治疗加强治疗 及时
14、终止妊娠及时终止妊娠妊娠期狼疮的治疗妊娠期狼疮的治疗q尽量避免使用尽量避免使用CTXq硫唑嘌呤、羟氯喹尚可应用硫唑嘌呤、羟氯喹尚可应用qMMF、环孢素、环孢素A尚无大组临床验证尚无大组临床验证q抗高血压治疗抗高血压治疗/血浆置换血浆置换q尽快分娩尽快分娩妊娠期狼疮的治疗妊娠期狼疮的治疗n血小板减少者血小板减少者q皮质类固醇皮质类固醇q静脉应用免疫球蛋白静脉应用免疫球蛋白n抗心肌磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体（+）者者q肝素或肝素或LMWHq小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林q孕早期严密监护孕早期严密监护q血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗妊娠期狼疮的治疗妊娠期狼疮的治疗n产后
15、阶段激素应用产后阶段激素应用q 分娩当日静脉给甲强龙分娩当日静脉给甲强龙q 产后激素剂量适当增加产后激素剂量适当增加q 2-4周逐渐减量周逐渐减量n产后密切监测血清指标，加强随访产后密切监测血清指标，加强随访妊娠期狼疮的治疗妊娠期狼疮的治疗SLE 及及 LN 患者妊娠建议患者妊娠建议n遵循慢性肾炎妊娠的原则遵循慢性肾炎妊娠的原则n妊娠前半年内应无狼疮活动妊娠前半年内应无狼疮活动n抗磷脂抗体阴性抗磷脂抗体阴性n妊娠期及产后监测血清学妊娠期及产后监测血清学n分娩后可立即应用激素或加大剂分娩后可立即应用激素或加大剂量量DM及及DN 妊娠问题妊娠问题n妊娠期母体代谢改变妊娠期母体代谢改变q外周组织抗胰
16、岛素作用增强外周组织抗胰岛素作用增强q妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足q脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加q肝糖原异生作用减弱肝糖原异生作用减弱q胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低 n妊娠对糖尿病影响妊娠对糖尿病影响q妊娠加重糖尿病妊娠加重糖尿病n胎儿摄取葡萄糖和氨基酸胎儿摄取葡萄糖和氨基酸n胎盘激素抗胰岛素作用胎盘激素抗胰岛素作用n妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%q隐性糖尿病增加隐性糖尿病增加q增殖性视网膜发生率增加（高达增殖性视网膜发生率增加（高达25%）n对孕
17、妇影响对孕妇影响q蛋白尿增多、高血压加重蛋白尿增多、高血压加重q流产率流产率 15%q产科感染发生率产科感染发生率 15%n细菌细菌/真菌真菌/结核结核n宫内宫内/产褥产褥n对胎儿影响对胎儿影响q先天畸形先天畸形 6-13%q巨大儿巨大儿 15-50%q胎儿宫内发育停滞胎儿宫内发育停滞q胎儿低血糖症胎儿低血糖症q呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 DN 患者妊娠临床表现患者妊娠临床表现蛋白尿增加蛋白尿增加 70%Ccr降低降低 40% 血压升高血压升高 70% 先兆子痫先兆子痫 35%胎儿发育障碍胎儿发育障碍 20%死胎死胎 6%治治 疗疗一、饮食控制一、饮食控制二、胰岛素疗法二、胰岛素疗法n妊娠期
18、间建议胰岛素治疗妊娠期间建议胰岛素治疗n治疗期间血糖尿糖作监护治疗期间血糖尿糖作监护n维持尿糖（维持尿糖（）为宜）为宜三、孕期管理三、孕期管理n孕孕32周始复查尿雌三醇周始复查尿雌三醇n连续动态观察胎儿胎盘功能连续动态观察胎儿胎盘功能n防治合并症和并发症防治合并症和并发症n择期分娩择期分娩四、中止妊娠指征四、中止妊娠指征n重度妊高征重度妊高征/ /子痫子痫n酮症酸中毒酮症酸中毒n严重肝肾损害严重肝肾损害n恶性、进展性增殖性视网膜症恶性、进展性增殖性视网膜症n动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病n严重感染严重感染患者妊娠建议患者妊娠建议nDM无明显并发症者无明显并发症者 并非妊娠反指征，并非妊娠反指
19、征， 需严格控制血糖需严格控制血糖nDN者不宜妊娠者不宜妊娠泌尿系统感染泌尿系统感染 诱诱 因因n妊娠期增大子宫压迫输尿管妊娠期增大子宫压迫输尿管n 肾盂输尿管扩张积水肾盂输尿管扩张积水n 膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流n孕孕妇妇尿尿液液中中含含有有少少量量氨氨基基酸酸、葡葡萄萄糖糖及及其其他他营养成分营养成分n 有利于细菌繁殖有利于细菌繁殖无症状性菌尿无症状性菌尿q发生率发生率4%7%q20%40%可发展为急性肾盂肾炎可发展为急性肾盂肾炎q与妊娠期贫血、高血压和早产有关与妊娠期贫血、高血压和早产有关q常规定期行清洁中段尿培养常规定期行清洁中段尿培养 妊娠期无症状性菌尿需治疗妊娠期无症状性菌尿需
20、治疗 n n急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎q约约90%为为大肠杆菌大肠杆菌q临临床床症症状状：寒寒战战/高高热热/败败血血症症/休休克克/肾肾功功能能受损受损q造造成成胎胎儿儿宫宫内内发发育育迟迟缓缓、早早产产及及围围产产期期死死亡率增加亡率增加q反复尿感者分娩后反复尿感者分娩后36月内行月内行IVP。尿路感染药物治疗尿路感染药物治疗n抗菌素选择抗菌素选择 考虑对母子影响考虑对母子影响q妊娠期可以选用妊娠期可以选用q妊娠期禁用妊娠期禁用q妊娠期慎用妊娠期慎用妊娠期可以选用妊娠期可以选用n青霉素类青霉素类q青霉素青霉素V钾片、阿莫西林钾片、阿莫西林q注意询问过敏史注意询问过敏史n头孢菌素类头孢菌素类q
21、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等n大环内酯类大环内酯类q红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素等红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素等n呋喃坦叮呋喃坦叮n磷霉素磷霉素n抗真菌药抗真菌药q制霉菌素、克霉唑制霉菌素、克霉唑n抗菌中草药抗菌中草药q黄连、黄柏、金银花、苦参黄连、黄柏、金银花、苦参妊娠期可以选用妊娠期可以选用妊娠期禁用妊娠期禁用n无味红霉素无味红霉素q孕妇肝内胆汁淤积症孕妇肝内胆汁淤积症q肝脏损害肝脏损害n四环素四环素q胎儿四肢发育不良、小肢畸形胎儿四肢发育不良、小肢畸形q骨质及牙齿内药物沉积骨质及牙齿内药物沉积q孕妇肝功能损害孕妇肝功能损害q整个孕期
22、禁用整个孕期禁用注意n氯霉素氯霉素q灰婴综合征灰婴综合征n磺胺类磺胺类q新生儿核黄疸新生儿核黄疸q妊娠中晚期禁用妊娠中晚期禁用n抗真菌药抗真菌药（酮康唑）（酮康唑）n抗结核药抗结核药（利福平）（利福平）n抗菌中草药抗菌中草药（穿心莲）（穿心莲）致畸致畸注意妊娠期慎用妊娠期慎用n氨基糖甙类氨基糖甙类q胎儿有较严重耳毒性和肾毒性胎儿有较严重耳毒性和肾毒性q发生率发生率3-11%q与药量有关与药量有关n抗结核药抗结核药（异烟肼）（异烟肼）q死胎死胎n喹诺酮类喹诺酮类q如诺氟沙星、环丙沙星如诺氟沙星、环丙沙星q关节软骨病变关节软骨病变n甲硝唑甲硝唑n抗菌中草药抗菌中草药q如大青叶、板蓝根如大青叶、板蓝
23、根q大量致早产大量致早产n无症状性菌尿无症状性菌尿 q7-14日抗菌疗法日抗菌疗法n 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎q静脉给予抗生素，静脉给予抗生素，2-3周一疗程周一疗程q若血培养（若血培养（+），延长至），延长至1个月个月 常规常规定期复查中段尿培养定期复查中段尿培养肾脏替代治疗和肾移植n肾脏替代治疗 行透析女性分娩健康新生儿的比例由上世纪 80年代的20%上升到如今75% 血透妊娠比例较腹透高，但腹透妊娠结局较血 透好。n肾移植结结 语语n产科和肾科专家共同随访与指导产科和肾科专家共同随访与指导n孕前行肾病评估孕前行肾病评估q血压、肾功能、尿常规、必要时肾脏病理血压、肾功能、尿常规、必要时肾脏病理n定期产前检查（胎儿、孕妇）定期产前检查（胎儿、孕妇）n产后仍需进行密切随访，若有肾病应在肾脏科产后仍需进行密切随访，若有肾病应在肾脏科进一步诊治进一步诊治谢谢
