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1、创新机制 注重实效提升慢病防控质量宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention2024年9月25日 1997年海曙区作为省级试点在宁波市率先开展社区卫生服务工作。期间我们因地制宜、积极探索和创建适合本地实际的新型卫生服务体系，并于 2005年成为全国首批社区卫生服务示范区。 近年来，区卫生部门以新医改为契机，紧紧抓住当前防病形势，把加强慢病综合管理作为卫生工作重点和解决看病问题的有效途径。 宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control a
2、nd Prevention 2007年，海曙区委、区政府积极深化以人为本、执政为民的精神，区卫生部门与街道联合探索社区卫生服务属地化管理模式，同时随着社区卫生服务属地化管理的不断深入，我们在确立“全面建档、社区诊断、高危筛查、监测报告、系统管理、健康干预”六项举措的基础上，引入了慢病签约式管理这一创新型模式。宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention全面建档管理模
3、式创新宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention全面建档 通过社区责任医生、公共卫生联络员和社区健康教育宣传员的共同努力，慢病管理突出重点，进一步强化服务质量与水平，有力提升病患管理的依从性、科学性与实效性。 社区综合防治工作的逐步开展,我区慢病工作成效显著，居民对慢病防治知晓率有了较大幅度的提高。海曙区居民高血压和糖尿病控制措施准确掌握率变化宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention海曙区居民冠心病和慢
4、阻肺病死率变化宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention主要举措 2006年区卫生局制订公共卫生项目绩效管理实施方案，慢病防控工作作为重点项目，在总分中所占比例为6%。每年两次对各街道社区卫生服务中心进行业绩评估，按照考核结果拨付公共卫生经费。绩效管理方案实施后，各管理街道社区卫生服务中心对慢病防控工作更加重视，促成了人无我有，人有我新的工作发展局面。 宁波市海曙
5、区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention领导重视，组织健全领导重视，组织健全 截止目前，全区各街道共有75名公共卫生联络员，招募社区健康教育宣传员72名，2009年对他们进行专题业务培训3期近300人次。各社区卫生服务中心均配置慢病管理、健康教育专业人员，共建立了40个社区责任医生团队、237名责任医生，参加了全科医师培训的人员占71.31%，通过“大医院牵手社区”等活动，提高了慢病社区防治工作水平。 宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Contro
6、l and Prevention领导重视，组织健全领导重视，组织健全 为更准确地监测慢病发病情况，我区制定了严格的报告制度和规范，辖区内各医疗机构在2005年便全面开展慢病的报告管理工作。近年来，慢病报告数逐年递增，四种主要慢病（糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、脑卒中）报告数每年在3000例以上；另外每年还发现报告高血压和慢阻肺2000多例。 宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention落实制度，规范报告落实制度，规范报告 2009年我区正式运行了浙江省慢性病监测信息管理系统，通过每月开展监测报告质量抽查等
7、手段加强管理、提高报告质量。经过实地抽查评估， 2009年全区慢病报告漏报率低于2，报告及时率达到97以上。例如通过多年的发现报告，我区全人群中的高血压现患掌握率从2005年的5.88%提高到10.25%，糖尿病现患掌握率则从2005年的1.22%提高到2.05%。宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention落实制度，规范报告落实制度，规范报告 全面建档是实施慢病管理的基础，目前我区建立了有效健康档案数共186908份，其中60岁以上人口健康档案建成率为93.60%以上，以家庭为单位的健康档案建成率为
8、60%以上。 2009年我区对纳入系统管理的4万余名慢病患者采用全科医学诊疗规范（SOAP）管理模式进行了随访，累计随访85000余人次，系统管理率在98%以上。 宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention全面建档，系统管理全面建档，系统管理 为促进慢病防治工作的为促进慢病防治工作的“防防”、“治治”两方面两方面共同发展，我区各街道社区卫生服务中心率先与共同发展，我区各街道社区卫生服务中心率先与宁波市第一医院建立了双向转诊机制，明确了双宁波市第一医院建立了双向转诊机制，明确了双向转诊的病种范围、适应
9、症、转诊程序和考评机向转诊的病种范围、适应症、转诊程序和考评机制等，对部分慢病进行双向转诊。制等，对部分慢病进行双向转诊。 双向转诊机制的实施，为慢病患者建立起了有双向转诊机制的实施，为慢病患者建立起了有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为病效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为病人提供了系统性、整体性、持续性的医疗照护。人提供了系统性、整体性、持续性的医疗照护。宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention建立机制，双向转诊建立机制，双向转诊 结合慢病防控的需求，我区制订了“相约健康社区行”计划
10、，各项活动深入社区居民。 宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention依托社区，丰富活动依托社区，丰富活动 全区成立了50家社区慢病俱乐部等居民互助组织 ，通过专家定期指导，患者相互交流，提高了他们自我管理、增进健康的信心和能力。 宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention依托社区，丰富活动依托社区，丰富活动 宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Co
11、ntrol and Prevention特色成效 以鼓楼街道为例，街道在2008年专项安排了20万元作为一年的运作经费，在街道服务大厅设立了医疗卫生服务窗口，在社区设立了一间专门用于社区卫生服务的工作室，统一标识、统一配置、统一工作时间，成为社区卫生服务工作在社区的一张“名片”。 工作室将慢病防控与各种便民、利民活动相结合，提高了慢病患者的系统管理率。 宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention以推进属地化管理为契机，慢病防控工作的领导进一步加强以推进属地化管理为契机，慢病防控工作的领导进一步加强以
12、鼓楼街道“文昌工作室”为代表的社区卫生服务工作室已经成为社区卫生服务工作在社区的一张“名片”省卫生厅王国敬副厅长前来视察陈奕君书记前来视察成岳冲副市长前来视察宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention 我区于2008年在全市率先成立了社区健康教育宣传员队伍，人员从医生、教师等高层次技术人员的志愿者中选拔产生。他们走进社区，深入家庭，为居民带去各种慢病防病知识。宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention建立
13、健康教育宣传员 队伍，慢病防控策略在社区进一步深入召开宣传员大会，表彰先进、技术培训 随着慢病管理工作的不断深入，我区进一步突出重点，优化服务，从2008年起推出了慢病签约式服务。按自愿原则，街道社区卫生服务中心与高血压、糖尿病患者签订协议，明确医患之间的权利和义务，落实专职的责任医生为每一位签约对象提供个体化的服务，通过建立健康档案、每月上门随访、实施行为干预、合理指导用药、提供免费体检、减免医疗费用等综合性服务措施来加强对慢病患者的系统管理 。宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention创立慢病契
14、约式管理模式，慢病管理的社会效能进一步提升创立慢病契约式管理模式，慢病管理的社会效能进一步提升 慢病签约式服务在海曙区全面推广，得到了社会各界的广泛关注，群众反响热烈。截止2010年4月底，累计签约患者已超过2700名。慢病签约式服务受到患者、家属的好评，也广泛被中国健康报、宁波电视台、宁波日报、晚报等媒体的报道。下一步打算下一步打算 1、进一步加强监测，整合信息资源。 2、建立临床预防的慢病诊疗模式，开展规范化诊治。 3、开发利用慢病应用软件，有效分析处理相关信息 。宁波市海曙区疾病预防控制中心Ningbo Haishu Center for Disease Control and Prevention
