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1、Bronchial Asthma (Asthma) 支气管哮喘支气管哮喘（哮喘）（哮喘）2021/6/161I. Epidemiology 流行病学流行病学 A very common disease 哮喘为常见病哮喘为常见病 USA 5% 美国美国 5 5 China 0.5% - 1.0% 中国中国0.5% - 1.0% Prevalence is increasing worldwide全球范围内该病的患病率在上升全球范围内该病的患病率在上升2021/6/162II. Definition 定义定义 Asthma is a chronic inflammatory disorder of
2、 the airways in which many cells and cellular elements play a role. The chronic inflammation causes an associated airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are
3、usually associated with widespread but variable airflow obstruction that is often reversible either spontaneously or with treatment. 2021/6/163Key PointsChronic airway inflammation 气道慢性炎症气道慢性炎症 Airway hyperresponsiveness 气道高反应性气道高反应性 Reversible airflow obstruction 可逆性气道狭窄可逆性气道狭窄 Symptoms: 症状症状 Wheez
4、ing 喘鸣喘鸣 Breathlessness 气短气短 Chest tightness 胸闷胸闷 Coughing 咳嗽咳嗽 Typically at night or in the early morning 典型者于深夜或凌晨发作典型者于深夜或凌晨发作2021/6/164III. Etiology 病因病因 Unknown 不明不明 Genetic factors? 遗传因素？遗传因素？ Environment factors? 环境因素？环境因素？ The combination of these two?遗传与环境因素共同作用？遗传与环境因素共同作用？2021/6/165IV. Ri
5、sk Factors 易患因素易患因素1. Host Factors 患者的因素患者的因素 Genetic predisposition 遗传易患性遗传易患性 Atopy 过敏体质过敏体质 Airway hyperresponsiveness 气道高反应性气道高反应性 Gender 性别性别 Children: boys girls 儿童：男儿童：男 女女 Adults: male 男男 Race/ethnicity 种族种族 2021/6/1662. Environmental Factors 环境的因素环境的因素 Allergens (domestic mites, animal alle
6、rgens, fungi, etc.) 过敏原（屋尘螨，动物过敏原，真菌，等等）过敏原（屋尘螨，动物过敏原，真菌，等等） Respiratory infections (especially viral infections) 呼吸道感染（尤其是病毒感染）呼吸道感染（尤其是病毒感染） Exercise and hyperventilation 运动和高通气运动和高通气 Weather 气候变化气候变化 Sulfur dioxide 二氧化硫二氧化硫 Food 食品食品 Additives 食品添加剂食品添加剂 Drugs 药品药品2021/6/167V. Pathogenesis 发病机制发病
7、机制Envir. factors + Genetic factors 环环 境境 遗遗 传传 因因 素素 Chronic Airway Inflamation 慢性气道炎症慢性气道炎症 Acute bronchoconstriction 急性支气管收缩急性支气管收缩 Hyperresponsiveness 气道高反应性气道高反应性 Swelling of the airway wall 气道壁肿胀气道壁肿胀 Chronic mucus plug formation 慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成 Airway wall remodeling 气道壁构型重建气道壁构型重建 Airflow obst
8、ruction 气流阻塞气流阻塞 Symptoms 各种症状各种症状2021/6/168Network of Inflammatory Process 炎症反应网络炎症反应网络Genetic Factors遗传因素遗传因素 - Envir. Factors 环境因素环境因素 Triggers 诱因诱因 Bronchoconstriction, etc. 支气管收缩等支气管收缩等Symptoms 症状症状2021/6/169Relevant cells 有关的细胞有关的细胞 Mast cells 肥大细胞肥大细胞 Eosinophils 嗜酸细胞嗜酸细胞 T lymphocytes (Th1/T
9、h2) T细胞细胞(Th1/Th2） Basocytes 嗜碱细胞嗜碱细胞 Neutrophils 中性粒细胞中性粒细胞 Alveolar macrophages 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 Epithelium 上皮细胞上皮细胞 others 其他其他2021/6/1610Relevant molecules 有关的生物分子有关的生物分子 Inflammatory Mediators 炎症介质炎症介质 Histamine 组织胺组织胺 Acetylcholine 乙酰胆碱乙酰胆碱 Kinins 激肽激肽 Adenosine 腺苷腺苷 Leukotrients (LTC4, LTD4, LTE4
10、) 白三烯白三烯 Prostaglandins 前列腺素前列腺素 Platelet-activating factor 血血小小板板活活化化因子因子 etc. 其他其他 2021/6/1611Pro-inflammatory cytokines 促炎症性细胞因子促炎症性细胞因子 Interleukin-4 (IL-4) 白介素白介素-4-4 IL-5 白介素白介素-5-5 Tumor necrosing factor-a a (TNF-a a) 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-a a etc. 其他其他Anti-inflammatory cytokines 抗炎症性细胞因子抗炎症性细胞因子 IL-1
11、8 白介素白介素-18-18 IL-10 白介素白介素-10-10 etc. 其他其他 2021/6/16122021/6/16132021/6/16142021/6/1615VI. Pathology 病理学病理学1. At the early stage 早期早期 Chronic airway inflammation 慢性气道炎症慢性气道炎症2. Later 后期后期 Chronic airway inflammation 慢性气道炎症慢性气道炎症 Airway remodeling 气道构型重建气道构型重建 ASMC proliferation ASMCASMC增生增生 Mucus g
12、lands enlargement 黏液腺肥大黏液腺肥大 Subepithelial fibrosis 上皮下纤维化上皮下纤维化 Others 其他其他2021/6/16162021/6/16172021/6/1618VII. Clinical manifestations 临床表现临床表现Symptoms 症状症状 Episodic breathlessness and wheezing, worse particularly at night and in the early hours of the morning. 阵发性气短、喘鸣，深夜和凌晨尤其明显阵发性气短、喘鸣，深夜和凌晨尤其明
13、显2021/6/1619Physical signs 体征体征 Between acute episodes： 发作间歇期：发作间歇期： Can be no abnormalities 可无明显异常可无明显异常 2021/6/1620During acute attack: 急性发作期急性发作期 Wheezing - not always parallels the symptoms 哮鸣音其强度并不总是与症状平行哮鸣音其强度并不总是与症状平行 Signs of hyperinflation -hypersonance 肺过度充气症叩诊过度反响肺过度充气症叩诊过度反响 Signs of com
14、plication 并发症的体征并发症的体征 Infection 感染感染 Pneumothorax 气胸气胸 Respiratory failure 呼衰呼衰 Heart failure 心衰心衰 etc. 其他其他2021/6/1621 Atypical asthma 不典型哮喘不典型哮喘 Symptom 症状症状 Cough 咳嗽咳嗽 Tight chest 胸闷胸闷 Breathlessness 气短气短 Signs 体征体征 Without wheezing 没有哮鸣音没有哮鸣音2021/6/1622VIII. Laboratory 实验室检查实验室检查1. Pulmonary fu
15、nction tests 肺功能检查肺功能检查 FEV1 第一秒用力肺活量下降第一秒用力肺活量下降 FEV1/FVC FEV1/FEV1/用力肺活量比值下降用力肺活量比值下降2021/6/1623For atypical patients 非典型患者应该进行以下检查非典型患者应该进行以下检查1. Bronchoprovocating tests 气道激发试验气道激发试验 Histamine ( (组织胺）组织胺） PD20-FEV1 7.8 mol/L Mch PD20-FEV112.8 mol/L2. brobchodilating tests 支气管舒张试验支气管舒张试验 FEV1 15%
16、 and 200 ml3. PEF variation 峰值流速变异率峰值流速变异率 In a day 20%2021/6/16242021/6/16252021/6/16262. Blood gases analysis 血气分析血气分析 PaO2 , PaCO2 PaCO2 only in severe cases PaCO2 仅仅见见于于严严重重病病例例 3. X-ray film X X线胸片线胸片 Hyperinflation 过度充气征过度充气征 Signs of Complications 并发症表现并发症表现4. Skin tests for specific antigens
17、 过敏原皮试过敏原皮试5. Others 其他其他 Blood routine 血常规血常规 Sputum culture 痰培养痰培养 etc.2021/6/1627Hyperinflation过度充气征过度充气征2021/6/1628 IX. Diagnosis 诊断诊断Typical cases 典型病例典型病例 Symptoms + signs 症状体征症状体征Atypical cases 不典型病例不典型病例 Symptoms + signs + lab. Tests Bronchoprovocating tests 气道激发试验气道激发试验 Brobchodilating test
18、s 支气管舒张试验支气管舒张试验 PEF variation 峰值流速变异率峰值流速变异率 2021/6/1629Staging of disease severity 病情严重程度分级病情严重程度分级1. Long term evaluation (Tab.2-4-1) 长期病情评价长期病情评价Step 1: Intermittent 第一级：间歇发作第一级：间歇发作 Attack1/week, Night attack2/month PEF, FEV1 80%Pr. PEF or FEV1-variation20%2021/6/1630Step 2: Mild persistent 第二级
19、：轻度持续发作第二级：轻度持续发作 1/weekattack2/month PEF, FEV1 80%Pr. PEF or FEV1-variation 20-30%2021/6/1631Step 3: Moderate persistent 第三级：中度持续发作第三级：中度持续发作 Attack every day Night attack1/week Need daily use of inhaled short-acting 2-agonist PEF, FEV160, 30%2021/6/1632Step 4: Severe persistent 第四级：重度持续发作第四级：重度持续发
20、作 Attack frequently Night attack frequently Limitation of physical activity PEF, FEV130% 2021/6/16332. During acute exacerbation (Tab.2-4-3) 急性发作期病情严重程度评价（见表急性发作期病情严重程度评价（见表2-4-3）2021/6/1634X. Differential diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 (Table 2-4-4) Left ventricular failure 左心衰左心衰 Chronic asthmatic bronchitis
21、慢喘支慢喘支 Acute bronchitis ( esp. in infants) 急性支气管炎急性支气管炎 Lung cancer 肺癌肺癌 Benign airway narrowing 良性气道狭窄良性气道狭窄 Allergic pulmonary infiltration 过敏性肺浸润过敏性肺浸润 2021/6/1635 XI. Drugs used in asthma 哮喘治疗药物哮喘治疗药物1. Corticosteroids 糖皮质激素糖皮质激素 Inhaler, oral, iv. , iv drip 剂型包括吸入、口服、静注、静滴剂型包括吸入、口服、静注、静滴 Best d
22、rug to control chronic airway inflammation 是控制慢性气道炎症最有效的药物是控制慢性气道炎症最有效的药物 Slow-acting (2 w. for inhaler, 6 h for iv.) 起效较慢（吸入制剂需两周，静脉注射需起效较慢（吸入制剂需两周，静脉注射需6 6小时）小时） Side effects: common when used systemically, but very few with inhalers 副作用：全身用药副作用较多，吸入用药副作用极少副作用：全身用药副作用较多，吸入用药副作用极少2021/6/16362. 2-ag
23、onist 2-受体激动剂受体激动剂 Inhaler, oral 有吸入和口服制剂有吸入和口服制剂 Control symptoms quickly 可以迅速控制症状可以迅速控制症状 Short-acting agents are ineffective for inflammation, but long-term agents are. 短效制剂对于气道炎症无效，而长效制剂有效短效制剂对于气道炎症无效，而长效制剂有效2021/6/16373. Theophyllines Oral, iv., iv drip 有口服、静注和静滴制剂有口服、静注和静滴制剂 Control symptoms e
24、ffectively 控制症状有效控制症状有效 Not very effective for inflammation 控制气道炎症效不佳控制气道炎症效不佳 Fatal side effects in a few cases 个别患者见致死性副作用个别患者见致死性副作用2021/6/16384. Anticholingergics 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 ipratropium inhaler 吸入制剂（如异丙托品）吸入制剂（如异丙托品） acts rather weakly, with few side effects 作用较弱，副作用少作用较弱，副作用少 esp. good for ol
25、d people 尤其适用于老年人尤其适用于老年人2021/6/16395. Leukotriene antagonists 白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂6. Others 其他药物其他药物 Antihistamine agents 抗组织胺药物抗组织胺药物 Ketotifon 酮替酚酮替酚 Cromoly sodium 色苷酸钠色苷酸钠2021/6/1640XII. Treatment1. To avoid environmental risk factors1. 避免环境易患因素避免环境易患因素2021/6/16412. Medication plans for long-term manag
26、ement (Tab. 2-4-8) 长期药物治疗方案长期药物治疗方案 Most patients need long-term medication in order to control the chronic airway inflammation and to prevent acute exacerbation. 为为了了控控制制慢慢性性气气道道炎炎症症炎炎症症，预预防防急急性性发发作作，多多数数患患者者需要长期药物治疗需要长期药物治疗 Stepwise approach 阶梯治疗阶梯治疗2021/6/1642Step 1: Intermittent 第一级：间歇发作第一级：间歇发作
27、 None 不需要长期用药不需要长期用药2021/6/1643Step 2: Mild persistent 第二级：轻度持续发作第二级：轻度持续发作 Medications of choice 首选药物首选药物 Inhaled steroids 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 Options 可选药物可选药物 Sustained-release theophylline 控释茶碱控释茶碱 Or cromone 或色苷酸钠或色苷酸钠 Or leukotriene modifier 或白三烯拮抗剂或白三烯拮抗剂2021/6/1644Step 3: Moderate persistent 第三级：中
28、度持续发作第三级：中度持续发作 Medications of choice 首选药物首选药物 Inhaled steroids + inhaled LABA 吸入激素吸入长效吸入激素吸入长效 - -受体兴奋剂受体兴奋剂 2021/6/1645Options Inhaled steroids + theophylline (long- acting) 吸入激素口服长效茶碱吸入激素口服长效茶碱 Or inhaled steroids + oral LABA 或吸入激素口服长效或吸入激素口服长效-受体兴奋剂受体兴奋剂 Or inhaled steroids in high dose 或吸入大剂量激素
29、或吸入大剂量激素 Or inhaled steroids + leukotriene modifiers 或吸入激素口服白三烯拮抗剂或吸入激素口服白三烯拮抗剂2021/6/1646Step 4: Severe persistent 第四级第四级:重度持续发作重度持续发作 Oral + inhaled (600 g/d ) steroids 口服吸入激素口服吸入激素（ 600 g/d ) Oral or inhaled 2-agonist 口服或吸入口服或吸入 受体兴奋剂受体兴奋剂 Oral theophylline 口服茶碱口服茶碱 Leukotriene antagonists 白三烯拮抗剂
30、白三烯拮抗剂 Ipratropium 异丙托品异丙托品 Others 其他其他2021/6/1647Evaluating patients every three months 每每3 3个月评价一次疗效个月评价一次疗效 Step up if disease is not well controlled 如果症状控制不好，升级治疗如果症状控制不好，升级治疗 Step down if disease is well controlled 如果症状控制良好，降级治疗如果症状控制良好，降级治疗2021/6/16483. To manage exacerbation 急性发作期的治疗急性发作期的治疗
31、a. Mild exacerbation 轻度急性发作轻度急性发作 Inhaled + oral 2-agonist 吸入口服吸入口服b受体兴奋剂受体兴奋剂 Oral theophylline 口服茶碱口服茶碱 Inhaled steroids 吸入激素吸入激素 Inhaled ipratropium 吸入异丙托品吸入异丙托品2021/6/1649b. Moderate exacerbation 中度急性发作中度急性发作 Inhaled or oral 2-agonist 吸入或口服吸入或口服 2-兴奋剂兴奋剂 Oral or iv. Theophylline 口服或静注茶碱口服或静注茶碱 I
32、nhaled ipratropium 吸入异丙托品吸入异丙托品 Large dose of inhaled steroids 吸入大剂量激素吸入大剂量激素 Oral steroid 口服激素口服激素2021/6/1650c. Severe and very severe exacerbation 重、危重发作重、危重发作 Nebulized or iv. 2-agonist 吸入或静注吸入或静注 - -兴奋剂兴奋剂 iv. Theophyllines 静注茶碱静注茶碱 iv. Steroids 静注激素静注激素 Balancing fluid and electrolytes 纠正水、电解质紊
33、乱纠正水、电解质紊乱 Managing acid-base imbalance 纠正酸中毒纠正酸中毒 2021/6/1651 Oxygen delivery 给氧给氧 Mechanical ventilation 机械通气机械通气 Antibiotics when indicated 抗生素（有指征时）抗生素（有指征时） Managing complications 处理并发症处理并发症 heart failure 心衰心衰 pneumothorax 气胸气胸 gastric bleeding 消化道出血消化道出血 etc. 其他并发症其他并发症2021/6/1652Home work 家庭作业家庭作业1. Read section 4, chapter 2, in “Textbook of Medicine” (pp49 60) 阅读内科学第二篇第四章阅读内科学第二篇第四章2. Read relevant chapter in “Textbook of Pharmacology” 阅读药理学相关章节阅读药理学相关章节2021/6/1653 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！
