《冠心病系统化诊治---北京大学国际医院-心内科-王光亮医生》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病系统化诊治---北京大学国际医院-心内科-王光亮医生（157页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠心病系统诊疗程序冠心病系统诊疗程序北京大学国际医院心内科 王光亮 主治医师每周一、周三下午门诊对冠心病初步了解 概念概念l l 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病l l在所有心脏病中发病率、死亡率最高l l 殊途同归，多种因素均可导致冠心病l l 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊冠心病的定义冠心病的定义冠冠状动状动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病病 指冠指冠指冠指冠状动状动状动状动脉粥脉粥脉粥脉粥样样
2、样样硬化使血管腔硬化使血管腔硬化使血管腔硬化使血管腔狭狭狭狭窄或阻塞，窄或阻塞，窄或阻塞，窄或阻塞，和（或）因冠和（或）因冠和（或）因冠和（或）因冠状动状动状动状动脉功能性改脉功能性改脉功能性改脉功能性改变变变变（痉挛痉挛痉挛痉挛）导导导导致心肌致心肌致心肌致心肌缺血缺缺血缺缺血缺缺血缺氧氧氧氧或坏死而引起的心或坏死而引起的心或坏死而引起的心或坏死而引起的心脏脏脏脏病，病，病，病，统称统称统称统称冠冠冠冠状动状动状动状动脉性脉性脉性脉性心心心心脏脏脏脏病病病病( (coronary heart disease)coronary heart disease)，简称简称简称简称冠心病冠心病冠心病冠
3、心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊冠脉解剖图冠脉解剖图北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊左主干左主干回旋支回旋支右冠脉右冠脉前降支前降支北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院
4、 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊病因病因主要主要危险因素危险因素血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病和糖尿病和糖耐
5、量异常糖耐量异常 年龄年龄性别性别高血压高血压北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊肥胖肥胖肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素A A型性格者型性格者型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：次要危险因素：次要危险因素：北京大学国际医院北京大学
6、国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近近年年来来发发现现的的危危险险因因素素还还有有：北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北
7、京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊冠心病的危险因素可以改变可以改变可以改变可以改变/ /控制的因素控制的因素控制的因素控制的因素高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊冠心病的危险因素不能改变的因素不能改变的因素不能改变的因素不能改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传北京
8、大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊冠心病的危险因素归纳冠心病的危险因素归纳可以改变的可以改变的vv吸烟吸烟vv血脂异常血脂异常vv高血压高血压vv糖尿病糖尿病vv肥胖肥胖vv紧张紧张vv缺乏锻炼缺乏锻炼vv饮食饮食vv病毒病毒不能改变的不能改变的遗传因素遗传因素性别性别男性比女性男性比女性较易患冠心病较易患冠心病年龄：年龄： 老年人易患老年人易患 （胰岛素抵抗）（胰岛素抵抗）北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院
9、 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊冠心病的临床分型冠心病的临床分型p 无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型p 心绞痛型心绞痛型p 心肌梗死型心肌梗死型p 缺血性心肌病型缺血性心肌病型p 猝死猝死 型北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊主要内容主要内容p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛北京大学
10、国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊（一）（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛概念概念 是在冠状动脉狭窄的基础上，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心由于心肌负荷的增加而引起心肌肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧缺血与缺氧的临床综合征。的临床综合征。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一
11、、周三下午门诊发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊p劳累劳累p情绪激动情绪激动p饱餐饱餐p寒冷刺激寒冷刺激p急性循环衰竭急性循环衰竭常见诱因常见诱因北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮
12、每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块模式图模式图纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜病因与发病机制病因与发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊临床表现临床表现症状症状症状症状部位
13、部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式体征体征以发作性胸痛以发作性胸痛以发作性胸痛以发作性胸痛为主要临床表为主要临床表为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼现，典型的疼现，典型的疼痛特点痛特点痛特点痛特点：北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院
14、 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊运动心电图运动心电图运动前运动前运动前运动前 运动中运动中运动中运动中 运动后运动后运动后运动后北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮
15、每周一、周三下午门诊动态心电图动态心电图: :纪录纪录2424小时小时, ,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“ “1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊诊断要点诊断要点诊断仍有困难者，可考虑：诊断仍有困难者，可考虑：诊断仍有困难者，可考虑：诊断仍有困难者，可考虑：心电图负荷试验
16、心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影MRI根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点治疗要点发作时的治疗发作时的治疗发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法运动锻炼疗法运动锻
17、炼疗法 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸酯制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门
18、诊 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引起低血压，小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，停用时应逐步减量，突然停药突然停药有诱发心肌梗死的可能有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一
19、、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水平：胆固醇胆固醇TC4.68mmol/L（180mg/dl）低密度脂蛋白低密度脂蛋白LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）甘油三脂甘油三脂TG1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类他汀类贝特类贝特类北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增
20、加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 治疗原则受体阻受体阻滞剂滞剂(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊发作期治疗发作期治疗立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停
21、止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮
22、每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊缓解期治疗缓解期治疗 1.1.1.1.硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯类类类类制制制制剂剂剂剂：基基基基础础础础治治治治疗疗疗疗，主主主主要要要要扩扩扩扩张张张张静静静静脉脉脉脉，减减减减轻轻轻轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B2.-B2.-B2.-B：HRHRHRHR、BPBPBPBP，心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3.3.3.3.
23、钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂：抑抑抑抑制制制制心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力，扩扩扩扩张张张张血血血血管管管管降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗；扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状AAAA增增增增加加加加心心心心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊4.4
24、.4.4.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirinaspirinaspirinaspirin）5.5.5.5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.6.6.6.调调调调脂脂脂脂治治治治疗疗疗疗：降降降降低低低低LDLLDLLDLLDL、TCTCTCTC、TGTGTGTG，升升升升高高高高HDLHDLHDLHDL稳稳稳稳定定定定粥样斑块粥样斑块粥样斑块粥样斑块7.7.7.7.介入治疗：介入治疗：介入治疗
25、：介入治疗：PTCAPTCAPTCAPTCA再通再通再通再通8.8.8.8.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABGCABGCABG）北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris， 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血的缺血 性胸痛统称为性胸痛统称
26、为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊发病机制发病机制不稳定斑块不稳定斑块斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展
27、进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块模式模式图模式图图模式图外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜动脉粥样硬化与缺血性心脏病动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA, 1999临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1 1 1个月内个月内个月内个月内疼痛发作的
28、频率增加、疼痛发作的频率增加、疼痛发作的频率增加、疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1 1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微
29、活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有作时表现有作时表现有STSTSTST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛（PrinzmetalPrinzmetalPrinzmetalPrinzmetal s variant angina )s variant angina )s variant angina )s variant angina )；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的
30、心绞痛。绞痛。绞痛。绞痛。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊严重程度分级严重程度分级高高中中低低北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际
31、医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理肌梗死一样处理北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮
32、每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊1.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛痛2. 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗4.4.介入治疗或介入治疗或CABGCABG北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊 舌下含服舌下
33、含服硝酸甘油硝酸甘油片后延迟见效或完全不片后延迟见效或完全不见效可能的原因：见效可能的原因：北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊病人长期反复用药产生病人长期反复用药产生耐药性耐药性，需增加剂量或停药需增加剂量或停药10h10h后可恢复后可恢复疗效；疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京
34、大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊 静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊控制滴速控制滴速控制滴速控制滴速，以防低血压发生；，以防低血压发生；，以防低血压发生；，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告
35、知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊严重者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光
36、亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊健康指导健康指导改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊外出时随身携带外出时随身携带硝酸甘油硝酸甘油以备急需。以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶棕色瓶内存内存放于干燥处，以免潮解失效。放于干燥处，以免潮
37、解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月个月更换更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndromeacute coronary syndrome，ACSACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国
38、际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊ACS的病理基础的病理基础斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 血管痉挛北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱的斑块的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂
39、出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层护护 理理 措措 施施一般护理一般护理一般护理一般护理1病情观察病情观察病情观察病情观察2用药护理用药护理用药护理用药护理3心理护理心理护理心理护理心理护理4健康指导健康指导健康指导健康指导 5（一）一般护理（一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。病人，应卧床休息。 必要时吸氧。
40、必要时吸氧。 给予低盐、低脂、给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。保持排便通畅，避免用力排便。 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊（二）病情观察（二）病情观察u注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。u密切监测生命体征及心电图变化。密切监测生命体征及心电图变化。u观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的观察有无
41、心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。发生。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊（三）用药护理（三）用药护理u硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门
42、诊王光亮每周一、周三下午门诊（四）心理护理（四）心理护理 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊护理评价护理评价病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科
43、心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardialinfarction)病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊定义心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供
44、急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变电图进行性改变。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊病因与发病机制病因与发病机制北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院
45、 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊病变图示北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊病病 理理冠状动脉病变冠状动脉病变 AS + AS + 闭塞性血栓（闭塞性血栓（ 96% 96% ）北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下
46、午门诊王光亮每周一、周三下午门诊临床表现临床表现先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊临床表现症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道
47、症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊疼痛为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状可向上腹部放射急腹症可向上腹部放射急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病其他疾病少数病人无疼痛，一开始即表现为休少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。克或急性心力衰竭。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医
48、院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊III房室传导阻滞、室性逸搏心律房室传导阻滞、室性逸搏心律 房室分离房室分离北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊成对室性早搏成对室性早搏室性早搏室性早搏北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周
49、一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊AMI合并阵发性室性心动过速合并阵发性室性心动过速北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心律失常室性心律失常北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊室性心动过速室性心动过速北京大学国际医院北京大学国际医院
50、北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊心室扑动与心室颤动北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊病情危重的可能原因病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、
51、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿状，重者可发生肺水肿随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊并发症并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂:少见少见栓塞栓塞心室壁瘤：局部有反常运动，心室壁瘤：局部有反常运动，ST段持
52、续段持续性抬高性抬高心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图心电图心电图 特特征征性性改改变变北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊STSTSTST段抬高性段抬高性段抬高性段抬高性AMIAMIAMIAMI面向透
53、壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显抬段明显抬高呈弓背向高呈弓背向上型宽而深上型宽而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压段压低和低和T T波波直立并直立并增高增高无病理性无病理性无病理性无病理性QQ波，有普遍性波，有普遍性波，有普遍性波，有普遍性STST段压低段压低段压低段压低 0.1mV0.1mV，但，但，但，但aVRaVR导导导导联联联联STST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T T波倒置波倒置波倒置波倒置无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST
54、段变化，仅有段变化，仅有T波波倒置变化倒置变化非非ST段抬高段抬高AMI动态性改变动态性改变在起病数小时在起病数小时内可无异常或内可无异常或出现异常高大出现异常高大两肢不对称的两肢不对称的T T波波STST段抬高段抬高段抬高段抬高 AMIAMI北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊动态性改变动态性改变数小时后，数小时后，ST段明显抬段明显抬高，弓背向上，与直立高，弓背向上，与直立的的T波连接，形成单相波连接，形成单相曲线；数小时曲线；数小
55、时2天内天内出现病理性出现病理性Q波，同时波，同时R波减低，为急性期改波减低，为急性期改变。变。Q波在波在34天内稳天内稳定不变，此后大多永久定不变，此后大多永久存在存在 STST段抬高段抬高段抬高段抬高 AMIAMI动态性改变动态性改变如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的ST段可段可在数日至在数日至2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。 STST段抬高段抬高段抬高段抬高 AMIAMI北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心
56、内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊动态性改变动态性改变STST段抬高段抬高段抬高段抬高 AMIAMI数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。为慢性期改变。非非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置外）和对称倒置加深的加深的T波逐渐恢复，但始终不出现波逐渐恢复，但始终不出现Q波。波。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、
57、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊ST段抬高性段抬高性AMI的定位诊断的定位诊断北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4
58、V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图V V V V1 1 1 1、V V V V2 2 2 2、V V V V3 3 3 3导联导联导联导联 前
59、间壁心肌梗死前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊II II II II 、IIIIIIIIIIII、 aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊V V V
60、 V1 1 1 1V V V V3 3 3 3导联导联导联导联 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊V V1 1V V5 5导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊超声心动图超声
61、心动图超声心动图超声心动图 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶 起病起
62、病起病起病 高峰高峰高峰高峰 恢复恢复恢复恢复 CK-MB CK-MB 4h4h 1624h1624h 34d 34d CK CK 6h 6h 24h 24h 34d 34d AST AST 612h 2448h 612h 2448h36d36d cTnI cTnI或或或或 34h34h 1124h 710d 1124h 710d cTnT cTnT 34h34h 2448h 10 2448h 1014d14d 肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h 2h 12h 2448h 心肌梗死诊断心肌梗死诊断典型临床表现：典型临床表现： 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心电图特征性心电图
63、心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态坏死性标记物的动态变化变化北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB、TnT / I ) TnT / I ) TnT / I ) TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断并且具有
64、下述一项即可诊断 1 1 1 1） 新出现的病理性新出现的病理性新出现的病理性新出现的病理性Q Q Q Q波波波波 2 2 2 2） ST-TST-TST-TST-T动态改变动态改变动态改变动态改变 3 3 3 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4 4 4） 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊l 心绞痛l 急性心包炎l 急性肺动脉栓塞l
65、 急腹症l 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达高达高达50%50%50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂 11170707070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无
66、溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1. 1. 溶栓适应证溶栓适应证北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊2. 2. 溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管
67、意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压血压血压200/120mmHg200/120mmHg200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3. 3. 常用药物及用法常用药物及用法尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶：静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药，100100100100150150150150万万万万 U
68、 U U U，30min30min30min30min1h1h1h1h滴滴滴滴注完注完注完注完重重重重组组组组组组组组织织织织型型型型纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂剂剂（rtPArtPArtPArtPA）：静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药，先推注先推注先推注先推注10mg10mg10mg10mg，继而，继而，继而，继而50mg 1h50mg 1h50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h40mg 2h40mg 2h滴完滴完滴完滴完Aspirin:300mgAspirin:300mgAspirin:300mgAspirin:30
69、0mg氯吡格雷：氯吡格雷：氯吡格雷：氯吡格雷：300mg300mg300mg300mg北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛胸痛胸痛2h2h2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h2h2h内抬高的内抬高的内抬高的内抬高的STSTSTST段迅速回降段迅速回降段迅速回降段迅速回降50%50%50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电
70、位 血清心肌酶血清心肌酶血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h14h14h以内以内以内以内 2h2h2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影证证证证实实实实原原原原来来来来闭闭闭闭塞塞塞塞的的的的血血血血管管管管恢恢恢恢复复复复前前前前向向向向血血血血流流流流（限限限限于于于于冠冠冠冠状动脉
71、内溶栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊（二）介入治疗（二）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的加濒危心肌血供为治疗目的加濒危心肌血供为治疗目的加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成
72、形术（经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneouspercutaneoustransluminalcoronaryangioplastytransluminalcoronaryangioplasty，PTCAPTCA）和）和）和）和支架（支架（支架（支架（stentstent）植入术）植入术）植入术）植入术北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术同及支架术同“心心
73、绞痛绞痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/ /延迟延迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架术、延迟）及支架术、延迟PTCAPTCA及支架术及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮
74、每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊 再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素后，均需应用肝素治疗治疗尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 低分子肝素低分子肝素R-tPA: R-tPA: 前前7000U7000U肝素肝素, , 后后500050007000U/7000U/小时小时PCI: PCI: 低分子肝素的应用低分子肝素的应用北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下
75、午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊（三）紧急主动脉（三）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊无症状型冠心病无症状型冠心病 亦
76、称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能的原因：可能的原因：可能的原因： 有有有有ASASASAS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMIAP/AMIAP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别：需鉴别：需鉴别： 自主神经功能
77、紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-TST-TST-T改变的疾病改变的疾病改变的疾病改变的疾病北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病l 病理基础：心肌纤维化或称硬化病理基础：心肌纤维化或称硬化病理基础：心肌纤维化或称硬化病理基础：心肌纤维化或称硬化l 临床特点：临床特点：临床特点：临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进
78、性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭l 诊断线索：诊断线索：诊断线索：诊断线索：EKGEKGEKGEKG示心肌缺血示心肌缺血示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCGUCGUCG示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史l 主要鉴别于：主要鉴别于：主要鉴别于：主要鉴别于：DCMDCMDCMDCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病北京大学国际医院北京大学国
79、际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊猝死型冠心病猝死型冠心病猝死：猝死：猝死：猝死：WHOWHOWHOWHO：6 6 6 6小时；多数：小时；多数：小时；多数：小时；多数：1 1 1 1小时小时小时小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有病理检查：有病理检查：有病理
80、检查：有ASASASAS病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓解释：解释：解释：解释：AS+AS+AS+AS+冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛/ / / /微循环血栓微循环血栓微循环血栓微循环血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血急性心肌缺血急性心肌缺血 局部电生理紊乱局部电生理紊乱局部电生理紊乱局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一
81、、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A A A A Aspirin Aspirin Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAntiAntiAntianginals anginals anginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B B B Betaloe Bet
82、aloe Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压控制好血压控制好血压 C C C C Cholesterol Cholesterol Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette Cigarette Cigarette 戒烟戒烟戒烟戒烟 D D D D Die
83、t Diet Diet Diet 控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病 E E E E Education Education Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise Exercise Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼运动时心
84、率增加小于运动时心率增加小于1010次次/ /分可加大运动分可加大运动量，进入高一阶段的训练。量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/ /分，收缩压分，收缩压降低超过降低超过15mmHg, 15mmHg, 出现心律失常或心电图出现心律失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回到前一个运动水平。则应退回到前一个运动水平。 北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮
85、每周一、周三下午门诊出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/ /分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过3030次次/ /分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、
86、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊健康指导健康指导饮食调节饮食调节戒烟戒烟心理指导心理指导康复治疗康复治疗用药护理用药护理北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊护理措施1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关 （1 1）饮食：起病后）饮食：起病后412412小时内给予流质饮食，小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清低脂低胆固醇清淡饮食淡饮食，提
87、倡少量多餐。，提倡少量多餐。 （2 2）休息：发病）休息：发病12h12h内应内应绝对卧床休息绝对卧床休息，保持，保持环境安静，限制探视。环境安静，限制探视。 （3 3）给氧：氧流量）给氧：氧流量35L/min35L/min，以增加心肌氧，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。的供应，减轻缺血和疼痛。 （4 4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。（5 5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说给予心理支持，鼓励病人战胜
88、疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。（6 6）溶栓治疗的护理）溶栓治疗的护理 （简答）（简答） 1 1）禁忌症：脑血管病病史）禁忌症：脑血管病病史活动性出血活动性出血和出血倾向和出血倾向严重而未控制的高血压严重而未控制的高血压近期大近期大手术或外伤史等。手术或外伤史等。 2 2）溶栓前先检查血常规）溶栓前先检查血常规出凝血时间和出凝血时间和血型。血型。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周
89、三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊 3 3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：物，注意观察有无不良反应：过敏反应表现过敏反应表现为寒战发热皮疹等；为寒战发热皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮肤黏膜出血出血，包括皮肤黏膜出血血血尿尿便血便血咯血咯血颅内出血等。颅内出血等。 4 4）溶栓疗效观察溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶：可根据以下指标判断溶栓是否成功：栓是否成功：胸痛胸痛2h2h内基本消失；内基本消失；心电图心电图STS
90、T段于段于2h2h内回降内回降50%50%；2h2h内出现再灌注内出现再灌注性心律失常；性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现（14h14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。是否再通。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊2.2.活动无耐力活动无耐力 （1 1）评估进行康复训练的适应证：如病人生）评估进行康复训练的适应证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低
91、于命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100100次次/ /分，无严重心率失常分，无严重心率失常心率衰竭和心源心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。性休克，可进行康复训练。 （2 2）解释合理活动的重要性：向病人讲明）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。张早期活动，实现早期康复。 （3 3）制定个体化运动处方：急性期）制定个体化运动处方：急性期24h24h内内绝对卧床休息，若病情稳定绝对卧床休息，若病情稳定24h
92、24h后可允许病人后可允许病人坐床边轮椅，坐床边轮椅，5757天后病室内或走廊外行走。天后病室内或走廊外行走。 （4 4）活动时的监测：以不引起任何不适为）活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加度，心率增加10201020次次/ /分为正常反应。运动时分为正常反应。运动时心率增加小于心率增加小于1010次次/ /分可加大运动量。分可加大运动量。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊3.3.有便秘的危险有便秘的危险 （1 1）评估排便
93、情况：排便的次数）评估排便情况：排便的次数性状及排便难易性状及排便难易程度，有无便秘等。程度，有无便秘等。 （2 2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。4.4.潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常 急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器起搏器等，起搏器
94、等，随时准备抢救。随时准备抢救。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊5.潜在并发症：心力衰竭 急性心梗病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难咳嗽咳痰低血压心率加快肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周
95、一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊护理评价1.病人主诉疼痛症状消失。病人主诉疼痛症状消失。2.能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。活动耐力增强。3.能陈述预防便秘的措施，未发生便秘能陈述预防便秘的措施，未发生便秘4.未发生心律失常或心律失常得到及时发现和未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理。处理。5.能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。北
96、京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊健康指导1.饮食调节：低脂肪饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食低胆固醇清淡饮食2.戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。极劝导病人戒烟。3.康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量可以提高病人的心理健康水平和生活质量延长存活时延长存活时间。间
97、。4. 4. 心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。病情，创造一个良好的身心修养环境。 5. 5. 用药指导用药指导 ： 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。良反应。 6. 6. 护理指导：护理指导： 教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院北京大学国际医院 心内科心内科心内科心内科 王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊王光亮每周一、周三下午门诊冠心病系统诊疗程序冠心病系统诊疗程序北京大学国际医院心内科 王光亮 主治医师 每周一、周三下午门诊个人观点供参考，欢迎讨论
