《人卫第九版神经病学教学课件 意识障碍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人卫第九版神经病学教学课件 意识障碍（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、要求【掌握】 1意识障碍的概念。 2意识障碍的程度分类及临床表现。 【基本掌握】 1意识障碍的常见病因。 2意识障碍的伴随症状。 3意识障碍的问诊和体格检查要点。 【了解】 1维持醒觉的神经结构。 2意识障碍的发生机制。 概念概念v意识（consciousness）是指大脑的觉醒程度是中枢神经系统对自身和周围环境的感知和理解的功能以及对内外环境中的刺激作出有意义应答反应的能力，通过人的语言，躯体运动和行为表达出来v这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障意识障碍碍（disturbance of consciousness） ，严重的称为昏迷（coma）。v意识障碍可以是意识水平异常，也可以
2、是意识内容异常 意识水平：意识清晰程度下降，觉醒或警醒异常 意识内容：即高级神经活动（理解力、定向力、 注意力、思维、情感等）发生机制发生机制v最重要的结构为脑干非最重要的结构为脑干非特异性网状上行激活系特异性网状上行激活系统（统（ascending reticular activating system)，发放的兴奋发放的兴奋传至丘脑的非特异性核传至丘脑的非特异性核团，再弥散性投射至整团，再弥散性投射至整个大脑皮层，使皮层不个大脑皮层，使皮层不断的维持觉醒状态，为断的维持觉醒状态，为意识的意识的“开关开关”系统系统v其次为广泛的大脑皮层：其次为广泛的大脑皮层：意识意识“内容内容”所在，双所在
3、，双侧损害引起意识障碍侧损害引起意识障碍意识障碍的病因意识障碍的病因v任何累及脑干或双侧大脑皮层的病损任何累及脑干或双侧大脑皮层的病损v全身性原因全身性原因1.代谢性脑病：酸碱平衡异常，电解质紊乱，高代谢性脑病：酸碱平衡异常，电解质紊乱，高血糖、低血糖，肝性脑病，肾性脑病，药物过血糖、低血糖，肝性脑病，肾性脑病，药物过量和中毒量和中毒2.缺血缺氧性脑病：麻醉，心律紊乱，休克，呼缺血缺氧性脑病：麻醉，心律紊乱，休克，呼吸肌麻痹，窒息等吸肌麻痹，窒息等3.全身疾病：全身疾病：SLE, DIC等等缺血缺氧性脑病女，女，34岁，过敏性休克，致死性哮岁，过敏性休克，致死性哮喘，昏迷。喘，昏迷。发病第发病
4、第6天天CT显示全脑显示全脑肿胀，脑沟、裂变浅肿胀，脑沟、裂变浅。发病第发病第63天头天头MRI：双侧基底节区：双侧基底节区灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半球皮层信号异常球皮层信号异常。v局部原因局部原因：（中枢神：（中枢神经系统本身病变）经系统本身病变）1.幕下病变：脑干和幕下病变：脑干和小脑梗死或出血，小脑梗死或出血，炎症、肿瘤等炎症、肿瘤等2.幕上病变：肿瘤，幕上病变：肿瘤，脑血管病脑血管病3.弥散病变：炎症，弥散病变：炎症，血管病、中毒、外血管病、中毒、外伤，脱髓鞘病伤，脱髓鞘病脑干出血小脑出血大面积脑梗死双侧丘脑梗死意识障碍的分类意识障碍的分类n意识内容的
5、障碍：意识内容的障碍： 谵妄状态谵妄状态 朦胧状态朦胧状态n意识水平的下降：意识水平的下降：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷过度昏迷（脑死亡）过度昏迷（脑死亡）n特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍醒状昏迷醒状昏迷意识水平的下降意识水平的下降v 嗜睡嗜睡(somnolence)：最轻的意识障碍，大部分时间最轻的意识障碍，大部分时间处于睡眠状态，易被唤醒，唤醒后定向力完整回答处于睡眠状态，易被唤醒，唤醒后定向力完整回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠。问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠。v意识模糊（意识模糊（confusion）：）：意识水平轻度下降
6、，较意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，能保持简单精神活动，嗜睡为深的一种意识障碍，能保持简单精神活动，但对时间，地点，人物定向能力发生障碍但对时间，地点，人物定向能力发生障碍v昏睡昏睡(stupor)：需高声叫喊或较强烈刺激（压眶）需高声叫喊或较强烈刺激（压眶）可短时清醒，简单含混回答问题，刺激停止后很快可短时清醒，简单含混回答问题，刺激停止后很快又再入睡。又再入睡。 意识水平的下降意识水平的下降v昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷：高声叫喊高声叫喊不能唤醒不能唤醒，疼痛刺激有回避动作和痛苦疼痛刺激有回避动作和痛苦表情表情；无意识的自发动作；角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽；无意识的自发动作；角膜反射
7、、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在；生命体征无明显异常。反射、吞咽反射、腱反射存在；生命体征无明显异常。中昏迷中昏迷：对外界一般刺激无反应，对外界一般刺激无反应，剧烈刺激如压眶可有反剧烈刺激如压眶可有反应应；腱反射、角膜反射、咳嗽反射、咽反射减弱，病理反射；腱反射、角膜反射、咳嗽反射、咽反射减弱，病理反射存在；生命体征轻度异常。存在；生命体征轻度异常。深昏迷深昏迷：全身肌肉松弛，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应对各种刺激均无反应；深、浅反；深、浅反射均消失，病理反射消失；生命体征明显异常。射均消失，病理反射消失；生命体征明显异常。v历史：1959年法国学者P. Mollaret和M
8、. Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(Le Coma Dpass)的概念，同时报道了存在这种病理状态的23个病例，并开始使用“脑死亡”一词。他们的报告提示：凡是被诊断为“昏迷过度”的病人，苏醒可能性几乎为零。医学界接受并认可了该提法。脑死亡（脑死亡（brain death） v1966年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。v在1968年在第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准。v并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准：1.不可逆的深度昏迷；2.自发呼吸停止；3.脑干反射消失；4.脑电波消失（平坦）。l凡符合以上
9、标准，并在凡符合以上标准，并在24小时或小时或72小时内小时内反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。告死亡。l但需排除体温过低（但需排除体温过低（32.2）或刚服用过）或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。况。中国脑死亡的诊断标准：中国脑死亡的诊断标准：v脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。v先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷（中毒、低温、内分泌紊乱等）。v诊断标准：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。v确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈
10、脑死亡图形，体感诱发电位p14以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。v脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。v去大脑强直或去皮层强直都说明脑干功能存在，不能诊为脑死亡。TCD脑死亡图形：1.振荡波（收缩期正向而舒张期反向的血流）2.钉子波（尖小收缩波）3.血流信号消失谵妄状态谵妄状态(delirium)v兴奋性升高为主的高级神经系统兴奋性升高为主的高级神经系统急性急性功能失调状态功能失调状态v意识模糊，定向力丧失，意识模糊，定向力丧失，自知力差，注意力涣散，自知力差，注意力涣散，错觉和幻觉、错觉和幻觉、躁动不安，躁动不安，昼轻夜重，昼轻夜重，症状波动明显。症状波动明
11、显。v见于急性感染发热，药物中毒或戒断（如酒精、颠见于急性感染发热，药物中毒或戒断（如酒精、颠茄类药物），代谢障碍（如肝性脑病等），脑炎，茄类药物），代谢障碍（如肝性脑病等），脑炎，精神应激等精神应激等不要轻率的诊断为精神病。要注意排查病因！不要轻率的诊断为精神病。要注意排查病因！ 谵妄病例v女，46岁，工人。因与丈夫吵架，闭门不出。晚饭前家人叫其吃饭，推门进去发现患者表情恐惧、兴奋躁动，说有人要来害她了。家人将其送入医院。v入院后医嘱给予对症处理及各项实验室检查。护士为其抽血检查时突然攻击护士，说护士是日本731部队的医师，来给自己注射毒针，说病房的墙上挂满了受害人的头骨。被及时制止攻击行为
12、并对症处理，事后患者仅能片段回忆起经过。v追问病史患者与丈夫吵架后有服农药史，实验室血样检查确认农药中毒。诊断为中毒性谵妄。朦胧状态朦胧状态(twilight)v意识内容的缩窄，只注意目前关心的事物，对外界不能引意识内容的缩窄，只注意目前关心的事物，对外界不能引起普遍的关注；起普遍的关注；v意识水平仅轻度降低，对狭窄范围内的各种刺激能感知和意识水平仅轻度降低，对狭窄范围内的各种刺激能感知和认知，并做出相应反应；认知，并做出相应反应；v可伴片段的错觉、幻觉，偶有冲动行为，但没有谵妄那样可伴片段的错觉、幻觉，偶有冲动行为，但没有谵妄那样的激烈精神运动兴奋状态。的激烈精神运动兴奋状态。v多数突然发生
13、，突然终止。症状持续数分钟数天。清醒多数突然发生，突然终止。症状持续数分钟数天。清醒后回忆不完整。后回忆不完整。v见于见于癫痫癫痫，脑外伤、癔症等，脑外伤、癔症等朦胧状态病例朦胧状态病例v患者患者,男男,10岁。因失神发作岁。因失神发作4年。持续朦胧状态年。持续朦胧状态2来诊来诊v患者于患者于4年前头摔伤后逐渐出现失神发作年前头摔伤后逐渐出现失神发作,每次发作均为动作停止、呼之每次发作均为动作停止、呼之不应持续数秒不应持续数秒,每日发作数次至几十次。多次示阵发性双侧对称每日发作数次至几十次。多次示阵发性双侧对称3/棘慢波综合。先后应用丙戊酸钠氯硝安定等治疗棘慢波综合。先后应用丙戊酸钠氯硝安定等
14、治疗,均于初始见效均于初始见效,后后症状逐渐加重。症状逐渐加重。5个月前停用所有药物个月前停用所有药物,每日频繁发作。每日频繁发作。v2小时前患者课堂上突然不能回答老师提问小时前患者课堂上突然不能回答老师提问,后被发现只能说出自己姓名后被发现只能说出自己姓名,余问话皆回答不出或不正确余问话皆回答不出或不正确,遂就诊。体检遂就诊。体检:意识浑浊意识浑浊,表情呆板表情呆板,沉默少语。沉默少语。重复询问姓名重复询问姓名,迟疑片刻后方能正确回答。不知年龄及家庭地址。问这是迟疑片刻后方能正确回答。不知年龄及家庭地址。问这是医院吗医院吗?摇头不语。能执行简单命令如跑、坐摇头不语。能执行简单命令如跑、坐,但
15、复杂命令如上检查床躺但复杂命令如上检查床躺下下,不能执行。不能执行。v辅助检查辅助检查:持续描记持续描记20分钟分钟,示各区为持续的两侧同步对称示各区为持续的两侧同步对称150250,3/棘或多棘慢波综合。诊断棘或多棘慢波综合。诊断:失神发作持续状态。失神发作持续状态。中国神经精神疾病杂志2000:（3）;42特殊的意识障碍特殊的意识障碍-醒状昏迷醒状昏迷v去皮质综合征去皮质综合征 能无意识地睁闭眼，但对外界刺激无反应。上肢屈曲，下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征。有睡眠觉醒周期。见于大脑皮质广泛损害（缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重脑外伤等）v无动性缄默症无动性缄默症对外界刺激无反应，有无目的
16、睁眼和眼球追物动作(貌似清醒）肌肉松弛，呈现不典型去脑强直姿势。无锥体束征。睡眠觉醒周期保留或呈过度睡眠。伴自主神经紊乱，如体温高、心跳呼吸节律不规则等。见于脑干上部、丘脑网状上行激活系统损害（脑干梗死、间脑中脑及边缘叶肿瘤） v植物状态：植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。认知功能丧失，无意识活动。认知功能丧失，无意识活动。保持自主呼吸保持自主呼吸和血压。和血压。有睡眠、觉醒周期。有睡眠、觉醒周期。不能理解或表达语言。不能理解或表达语言。能自动睁眼或在刺激下睁眼能自动睁眼或在刺激下睁眼。可有无目的性眼球跟踪运动。可有无目的
17、性眼球跟踪运动。丘脑下部及脑干功能基本保存（心跳、呼吸、血压及脑干丘脑下部及脑干功能基本保存（心跳、呼吸、血压及脑干功能基本保存）功能基本保存）v闭锁综合征：闭锁综合征：Lock in syndrome意识清醒，对声音疼痛及言语均能意识清醒，对声音疼痛及言语均能感知，能对睁闭眼指令做正确应答。感知，能对睁闭眼指令做正确应答。但四肢瘫痪、不能言语、仅能用瞬但四肢瘫痪、不能言语、仅能用瞬目和垂直眼球运动示意。目和垂直眼球运动示意。见于桥脑腹侧基底部损害，累及双见于桥脑腹侧基底部损害，累及双侧皮质脑干束和皮质脊髓束侧皮质脑干束和皮质脊髓束意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断v木僵：木僵：Stupor
18、对外界刺激缺乏反应，不吃不喝，不语不动对外界刺激缺乏反应，不吃不喝，不语不动伴有蜡样屈曲、违拗、触及痛处时有流泪等情感反应伴有蜡样屈曲、违拗、触及痛处时有流泪等情感反应见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等反应性精神障碍的反应性木僵等意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断诊断要点v询问病史：询问家属或知情者，包括起病缓急、发病诱因、既往病史、外伤史、意识障碍发生前后伴随症状：发热头痛、呕吐、面色、血压等。患者身边药瓶、未服完药片及呕吐物，应收集备验。v体格检查：生命体征、中毒体征、呼吸气味、重点检查肺、
19、心脏、神经系统。v辅助检查昏迷患者的检查昏迷患者的检查v体温：体温：感染、中枢性高热感染、中枢性高热v脉搏：脉搏：颅内压增高时缓慢而有力颅内压增高时缓慢而有力v呼吸：呼吸：潮式呼吸潮式呼吸大脑半球广泛损害大脑半球广泛损害 中枢性过度呼吸中枢性过度呼吸中脑被盖部中脑被盖部 长吸式呼吸长吸式呼吸-脑桥上部被盖损害脑桥上部被盖损害 丛集式呼吸丛集式呼吸-脑桥下部被盖损害脑桥下部被盖损害 失调式呼吸失调式呼吸-延髓损害延髓损害v血压：过高血压：过高-颅内压增高或高血压脑病颅内压增高或高血压脑病 过低过低-深昏迷、休克、安眠药中毒深昏迷、休克、安眠药中毒v气味：酒味气味：酒味-急性酒精中毒急性酒精中毒
20、肝臭味肝臭味-肝昏迷肝昏迷 苹果味苹果味糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 氨味氨味尿毒症尿毒症 v皮肤粘膜：黄染、发绀、多汗、苍白皮肤粘膜：黄染、发绀、多汗、苍白神经系统检查神经系统检查v瞳孔：瞳孔：瞳孔不等大，一侧散大固定瞳孔不等大，一侧散大固定-动眼神经损害动眼神经损害-小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝两侧瞳孔散大固定两侧瞳孔散大固定-中脑受损或阿托品中毒中脑受损或阿托品中毒针尖样瞳孔针尖样瞳孔-脑桥被盖部受损脑桥被盖部受损v眼球位置：眼球位置：有助于判断脑干损害的位置和范围有助于判断脑干损害的位置和范围v肢体瘫痪：肢体瘫痪：自发活动减少，压眶时面部表情和肢体有无动作，上肢抬自发活动减少，压眶时面
21、部表情和肢体有无动作，上肢抬举后坠落快，下肢处于外旋位举后坠落快，下肢处于外旋位v姿势反射：姿势反射：去大脑强直，去皮层强直去大脑强直，去皮层强直v脑膜刺激征：脑膜刺激征：伴发热伴发热-感染感染不伴发热不伴发热-SAH v脑干反射脑干反射:头眼反射头眼反射：（玩偶眼：（玩偶眼doll,s eye反射）反射）俯头、仰头时，俯头、仰头时，脑干功能正常时眼球向转头相反方向移动，脑脑干功能正常时眼球向转头相反方向移动，脑干功能受损时无眼球运动或运动不协调干功能受损时无眼球运动或运动不协调角膜反射：消失提示脑桥受累角膜反射：消失提示脑桥受累最高15分，最低3分，分值越高，意识越清晰1 睁眼反应 ：主要是
22、对醒觉状态的观察2运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察3言语反应： 主要是对意识内容的观察Glasgow昏迷评分法：辅助检查辅助检查v血常规：血常规：感染，贫血，出血倾向，感染，贫血，出血倾向，COCO定性定性v尿便常规：尿便常规：尿糖，酮体，尿蛋白，尿三胆，便白尿糖，酮体，尿蛋白，尿三胆，便白细胞和潜血细胞和潜血v血气分析：酸中毒，低氧，二氧化碳潴留血气分析：酸中毒，低氧，二氧化碳潴留v脑脊液检查：脑脊液检查：常规，生化，培养常规，生化，培养v血生化：血生化：肝肾功能、电解质、血氨肝肾功能、电解质、血氨v心电图、心电图、X线：心律失常，线：心律失常，v神经影像、脑电图：颅内病变，癫痫神经影
23、像、脑电图：颅内病变，癫痫v患者针刺后或反复大声喊叫后能醒来，做简单模糊的回答，外界刺激停止后立即入睡，这种意识状态称为（） 1.清醒；2.嗜睡；3.昏睡；4.浅昏迷；5.深昏迷 答案：（3）v患者发热一周，逐渐不认识家人，躁动不安，言语增多，错乱，常有幻觉。查体不合作，定向力障碍注意力分散，最可能的意识障碍类型是（） 1.植物状态；2.去皮质综合症；3.谵妄状态；4.昏迷 答案：（3）单选题v判断昏迷最有价值的是（） 1.角膜反射；2.能否唤醒；3.病理反射；4.吞咽反射；5瞳孔散大 答案：（2）v不是脑死亡的临床表现是 1.有去大脑强直发作；2.自主呼吸丧失；3.对光反射消失； 4.深度昏迷，对外界刺激毫无反应，无任何自发动作；5.脑电图呈直线 答案：（1）谢谢 谢！谢！
