《案例分析未及时松解止血带致患儿面临截肢危险完整课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《案例分析未及时松解止血带致患儿面临截肢危险完整课件（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、案例案例(nl)分析分析未及时松解的止血带致未及时松解的止血带致患儿面临截肢危险患儿面临截肢危险护理临床案例护理临床案例(nl)精选精选-经验与教训，赵佛容，王玉琼，宋锦平，经验与教训，赵佛容，王玉琼，宋锦平，P149-150第一页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)教学内容教学内容n事件经过事件经过n后续报道后续报道n事件发生原因事件发生原因(yunyn)n如何避免与防范如何避免与防范n应该这样做应该这样做第二页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)教学教学(jioxu)目标目标n了解护士责任心的重要性了解护士责任心的重要性n掌握护理
2、差错掌握护理差错(chcu)事件的预防措施事件的预防措施n掌握发生同类事件的处理方法掌握发生同类事件的处理方法n了解我院护理差错的上报流程了解我院护理差错的上报流程第三页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)教学内容教学内容n事件经过事件经过n后续报道后续报道n事件发生事件发生(fshng)原因原因n如何避免与防范如何避免与防范n应该这样做应该这样做第四页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)患者患者(hunzh)信息信息患者：陈某患者：陈某性别：男性别：男民族：汉族民族：汉族年龄：年龄：6个月个月入院诊断入院诊断(zhndun)：腹泻：
3、腹泻第五页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)事件事件(shjin)经过经过1患者于患者于2009年年2月月X日到某县医院日到某县医院(yyun)住院治疗，护士李住院治疗，护士李X和周和周X携带准备好携带准备好的液体来到床旁，准备在陈某的手臂上穿的液体来到床旁，准备在陈某的手臂上穿刺，但几番努力后在手臂上找不到血管，刺，但几番努力后在手臂上找不到血管，最终周最终周X在患儿的头上为其穿刺成功，患在患儿的头上为其穿刺成功，患儿爷爷非常感谢，两人经再次核对后离开。儿爷爷非常感谢，两人经再次核对后离开。第六页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整
4、)事件事件(shjin)经过经过2 从入院当日到第从入院当日到第2天下午天下午(xiw)，患儿一，患儿一直哭闹不止，其爷爷一直认为是腹泻导致直哭闹不止，其爷爷一直认为是腹泻导致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡觉时，无孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡觉时，无意中发现孩子的一只小手冰凉，他赶紧把意中发现孩子的一只小手冰凉，他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。的半截手臂已经发黑。第七页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)事件事件(shjin)经过经过3 家属马上找到医师反映情况，医师说家属马上找到医师反映情况，医师
5、说让家属用热毛巾敷一下就行，过了将近让家属用热毛巾敷一下就行，过了将近40分钟，患儿的妈妈听到消息后赶到医院，分钟，患儿的妈妈听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医师，医院才一看情况严重，立即去质问医师，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血(huxu)处理，但效果不佳，连夜转到上级医处理，但效果不佳，连夜转到上级医院做切开引流术。院做切开引流术。第八页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)教学内容教学内容n事件经过事件经过n后续报道后续报道n事件发生原因事件发生原因(yunyn)n如何避免与防范如何避免与防范n应该这
6、样做应该这样做第九页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)后续后续(hux)报道报道1 孩子孩子(hizi)的姑姑说，给孩子的姑姑说，给孩子(hizi)扎针扎针时，护士是把孩子时，护士是把孩子(hizi)抱到另外一个小床抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子一直绑着孩子(hizi)的胳膊。的胳膊。人民网人民网2010年年02月月11日日报道报道(bodo)第十
7、页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)后续后续(hux)报道报道2据记者了解，县医院领导对此事件表示，据记者了解，县医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在上级医院的护理费用，包括家属在上级医院的护理(hl)及其他及其他相关费用，保证经费供给及时。相关费用，保证经费供给及时。对于医院领导的态度，孩子的家属表示对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还
8、小，希望她能引以为戒。希望她能引以为戒。第十一页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)后续后续(hux)报道报道3县卫生局对此事进行调查，目前已经县卫生局对此事进行调查，目前已经(yjing)就此事作出调查报告。调查报告认定，就此事作出调查报告。调查报告认定，患儿于患儿于2月月3日下午日下午3点左右因腹泻入住县点左右因腹泻入住县人民医院儿科病房，人民医院儿科病房，4日上午日上午10点左前臂点左前臂被绑上止血带，直到被绑上止血带，直到5日晚日晚7点左右，有关点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。第十二页，共三十二页。案例分
9、析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)后续后续(hux)报道报道4处理处理县卫生局责成县人民医院对责任人作县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗出严肃处理，并积极为患儿治疗(zhlio)，承，承担患儿的医疗费等各种费用。担患儿的医疗费等各种费用。第十三页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)教学内容教学内容n事件经过事件经过n后续后续(hux)报道报道n事件发生原因事件发生原因n如何避免与防范如何避免与防范n应该这样做应该这样做第十四页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)第十五页，共三十二页。案例分析-未及
10、时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)事件发生事件发生(fshng)原因原因1护士两人配合没有主护士两人配合没有主要要(zhyo)责任人，责任人，有合作，但无分工，都以为对方取下了有合作，但无分工，都以为对方取下了止血带，对不合作的患儿，两名护士配止血带，对不合作的患儿，两名护士配合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，但需要协调配合，明确分工但需要协调配合，明确分工。第十六页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)事件发生事件发生(fshng)原因原因2护士未严格按照执行输液操作规范。护士未严格按照执行输液操作规范。护士违反静脉输液操
11、作规程，在完成护士违反静脉输液操作规程，在完成(wnchng)静脉穿刺之后未及时松懈止血带，输静脉穿刺之后未及时松懈止血带，输液完成液完成(wnchng)后护士也未清理输液用品，后护士也未清理输液用品，这是造成事件的主要原因。这是造成事件的主要原因。第十七页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)事件发生事件发生(fshng)原因原因3 护士缺乏工作责任心，未主动、认真护士缺乏工作责任心，未主动、认真仔细的观察患儿病情变化仔细的观察患儿病情变化(binhu)。患儿在住。患儿在住院期间哭闹不止，护士未引起重视，而是院期间哭闹不止，护士未引起重视，而是被动地等待家属呼叫。
12、被动地等待家属呼叫。第十八页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)第十九页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)事件事件(shjin)发生原因发生原因4 晨晚间护理落实不到位。患儿住院的晨晚间护理落实不到位。患儿住院的一天半内，未落实晨晚间护理和关注患儿一天半内，未落实晨晚间护理和关注患儿的个人清洁卫生，失去了及时发现差错的的个人清洁卫生，失去了及时发现差错的机会，导致止血带捆绑机会，导致止血带捆绑(knbng)时间长达一天时间长达一天半。半。第二十页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)第二十一页，共三十二页
13、。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)事件发生事件发生(fshng)原因原因5n交接班不仔细交接班不仔细(zx)n输液过程中观察不全面输液过程中观察不全面n疏忽大意疏忽大意n护士业务技术不熟练护士业务技术不熟练n慎独精神缺乏慎独精神缺乏n医生的处理不及时医生的处理不及时第二十二页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)教学内容教学内容n事件经过事件经过(jnggu)n后续报道后续报道n事件发生原因事件发生原因n如何避免与防范如何避免与防范n应该这样做应该这样做第二十三页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)如何避免如何避免(
14、bmin)与防范与防范1n明确各自分工，保证工作的顺利进行。明确各自分工，保证工作的顺利进行。n规范处理使用后的物品。规范处理使用后的物品。n强化护士强化护士(hshi)责任意识，培养护士责任意识，培养护士(hshi)良好良好的工作习惯。的工作习惯。n定期巡视，发现问题及时处理或报告。护士定期巡视，发现问题及时处理或报告。护士长或上级护师应加强查房，发现差错事件隐长或上级护师应加强查房，发现差错事件隐患。患。第二十四页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)如何避免如何避免(bmin)与防范与防范2n严格交接严格交接班班n加加强强(jiqing)护理操作的培训，提高业
15、务水护理操作的培训，提高业务水平平n认真负责，事无巨认真负责，事无巨细细n培养护理人员的慎独精培养护理人员的慎独精神神第二十五页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)教学内容教学内容n事件经过事件经过n后续报道后续报道n事件发生原因事件发生原因n如何避免如何避免(bmin)与防范与防范n应该这样做应该这样做第二十六页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)应该应该(ynggi)这样做这样做1n严格执行输液的操作流程，为患儿输完液严格执行输液的操作流程，为患儿输完液后，护士应该清理所有后，护士应该清理所有(suyu)用物。用物。n输液过程中，
16、密切观察患儿反应，分析患输液过程中，密切观察患儿反应，分析患儿哭闹的原因，并采取正确的处理措施。儿哭闹的原因，并采取正确的处理措施。第二十七页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)应该应该(ynggi)这样做这样做2n患儿持续哭闹应引起护士的高度警惕，认患儿持续哭闹应引起护士的高度警惕，认真查体，仔细观察不断哭闹的原因及积极真查体，仔细观察不断哭闹的原因及积极(jj)对症处理。对症处理。n事件发生后，立即取下止血带，评估患肢事件发生后，立即取下止血带，评估患肢的血液循环情况及其他不良反应，积极采的血液循环情况及其他不良反应，积极采取措施恢复与促进血液循环，避免病情进
17、取措施恢复与促进血液循环，避免病情进一步恶化。一步恶化。第二十八页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)应该应该(ynggi)这样做这样做3n作好患者及家属的沟通与解释工作，态度作好患者及家属的沟通与解释工作，态度诚恳地致歉，力争取得家属的谅解。诚恳地致歉，力争取得家属的谅解。n进行护理过失分析，提出防范措施。根据进行护理过失分析，提出防范措施。根据事件的性质、情节、患者态度和有关规定事件的性质、情节、患者态度和有关规定(gudng)，对当事人做出适当处理。，对当事人做出适当处理。第二十九页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)上报上报(
18、shngbo)流程流程 上级护士/医生 护士长/科主任分管院长同意/召开院长研究决定 护理部/医务部 处理/整改 职能部门提出意见(y jin)/分管院长 质控部评估第三十页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie)聆听！聆听！第三十一页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)内容(nirng)总结案例分析。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。患儿在住院期间哭闹不止，护士未引起(ynq)重视，而是被动地等待家属呼叫。强化护士责任意识，培养护士良好的工作习惯。严格执行输液的操作流程，为患儿输完液后，护士应该清理所有用物。根据事件的性质、情节、患者态度和有关规定，对当事人做出适当处理。分管院长同意/召开院长研究决定第三十二页，共三十二页。案例分析-未及时松解止血带致患儿面临截肢危险(完整)
