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1、历史回顾 1906年，德国神经病理学家阿洛依斯阿尔兹海默 在检查一位55岁女性死亡病人的大脑切片时发现有异常“沉淀物”沉积在脑组织。对于这一新发现的，不知原因的病例，医学界命名为阿尔兹海默综合症。1 痴呆的定义 痴呆是一种获得性、持续性智能损害综合症，具有以下至少三项精神活动受损：语言、记忆、视空间能力、情感、人格和其他认知功能（如计算力、抽象判断力）。 2 痴呆的分型痴呆皮质性阿尔茨海默病、特征 匹克病皮质下特征多发性缺血多梗塞性痴呆发作特征无明显缺血发作运动锥体外系障碍 综合征痴呆无运动障碍（见下页）慢性进行性舞蹈病、帕金森病、肝豆状核变性、进行性核上性麻痹、脊髓小脑变性3 痴呆的分型（续
2、前）无运动障碍明显情感障碍抑郁性痴呆综合征无明显情感障碍脑积水脑积水痴呆无脑 慢性意识积水 错乱状态代谢性痴呆、中毒性痴呆、外伤、新生物、脱髓鞘疾病、其他4 老年性痴呆(AD)概述Alzheimers Disease(AD)亦称老年性痴呆（Senile Dementia），是一种进行性退行性神经疾病，以大脑皮层颞叶和额页萎缩为著的神经系统退行性病变，临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有精神异常和人格障碍，病程可长达数年至数十年。5 世界范围内有二千万阿尔兹海默症患者，绝大多数发生在65岁 90岁以上的老人。 统计显示目前中国约有该病患者500万人之多。统计显示，在杭州共有3万多老年痴呆症
3、患者。6 美国前总统里根，1994年确诊为 阿尔兹海默症。7 DM的流行病学调查在年龄65岁的人群中痴呆的检出率平均为，超出岁者有严重痴呆者高达 其中：老年性痴呆占， 血管性痴呆占 在亚洲，的发生率较高，主要与中风高发率有关 国际研究表明，随着年龄的增长，的年龄呈指数增长 8 我国不是痴呆的低危地区 发病率和国外接近总体： 北方南方 农村城市 受教育程度低的地区相对高的地区流行病学特征流行病学特征9 无论是北方还是南方，无论是城市还是农村 : ADVaD 因此, 我国痴呆的主要亚型是AD，而非VaD流行病学特征流行病学特征10 老年性痴呆的患病率随年龄而增高11 老年性痴呆的易患因素遗传因素环
4、境因素营养不均衡头外伤Down综合征家族史吸烟、过量饮酒低教育程度？12 Anatomical findings Alzheimers1. plaques: clusters of abnormal cells 2. tangles of neurofilaments inside neurons3. deterioration of dendrites 4. loss of neurons 5. hippocampus is 47% reduced in size (in normals it shrinks 27%).13 Anatomical findings(continued)6.
5、Amydgala 26% decrease in volume 7.cell density reduced by 75% (increase in ventricular size)8.Those who died show marked loss of cells in the nucleus basilis (releases ACh and projects to hippocampus and cortex.9. cortex has plaques and tangles.14 老年性痴呆的病理和生化改变大体解剖：脑回变薄脑沟变宽脑室扩大大脑特定区域萎缩（皮层、海马）15 Plaq
6、ues and Tangles: The Hallmarks of ADThe brains of people with AD have an abundance of two abnormal structures:An actual AD plaqueAn actual AD tanglebeta-amyloid plaques, which are dense deposits of protein and cellular material that accumulate outside and around nerve cellsneurofibrillary tangles, w
7、hich are twisted fibers that build up inside the nerve cellAD and the BrainSlide 1616 病理变化：病理变化：病理变化：病理变化： 老年斑（老年斑（老年斑（老年斑（SPSP） 神经元纤维缠结神经元纤维缠结神经元纤维缠结神经元纤维缠结（NFTNFT）17 Alzheimers versus normal brain18 The Changing Brain in Alzheimers DiseaseNo one knows what causes AD to begin, but we do know a lot
8、about what happens in the brain once AD takes hold.Pet Scan of Normal BrainPet Scan of Alzheimers Disease BrainAD and the BrainSlide 1919 Normal versus degenerating neuron20 21 阿尔兹海默医生发现的大脑沉积物实际上是一种叫做 BETA -淀粉酶的粘蛋白物质。此种物质一但沉积于脑组织，就会无修止地破坏脑神经细胞元，导致脑组织的萎缩 。22 二、二、A与与AD神经细胞退化神经细胞退化（一）APP基因及其表达产物A由APP裂解
9、产生。APP基因位于21号染色体长臂，至少由18个外显子和190Kbp组成。由于APP基因转录后的不同剪接，可产生至少10种不同的mRNA和含365770个氨基酸残基的蛋白质异构体。 23 人脑主要表达APP695和APP770。其中，APP770含一段由57个氨基酸残基组成的插入区kunitz型蛋白酶抑制剂（KPI）的同源域，大量研究结果显示：这一区域的存在与A的过量产生和沉积有关。24 APP为一跨膜蛋白质，其细胞定位和结构特性具细胞表面受体结构特征，即包括较长的膜外N末端，跨膜区及较短的胞内C末端。APP的正常生理功能可能与调节细胞生长、粘附，建立和保持神经元之间的连接，维持神经元的可塑
10、性等有关。25 （二）A生成途径及其过量表达APP的降解主要通过分泌酶降解途径。-分泌酶降解途径由分泌酶水解A Lys-16-Leu-17间的肽键，产生一个较大的N-末端可溶性片段，分泌到细胞介质，而C端小片段仍留在膜上。由于-分泌酶的切割位点在A分子中间，不产生完整的A分子，故又称为非A源性途径或构成型分泌 .26 、分泌酶降解途径由-分泌酶水解PP695中的Met-596和Asp-597间的肽键，而-分泌酶水解A3943位的任一肽键而产生分子长短不等的完整A分子。由于A的C-末端最后几个氨基酸残基具有很强的疏水性，所以，C-端越长越易沉积。因此，-分泌酶是决定A产生及其毒性作用的关键。膜上
11、的APP也可被溶酶体内吞，再由蛋白酶作用于A两侧的肽键，导致完整A的生成，此即所谓APP的溶酶体降解途径。27 A是各种细胞APP加工的正常产物，神经系统所有细胞均表达APP和产生A，但在正常时A的产生和降解保持平衡，且体内有一些因素保持A的可溶性。家族性AD患者APP和PS基因多个位点的突变均可导致A的过量产生与沉积，从而显示APP的神经毒性作用。28 用APP Val642 Phe突变基因转染神经瘤细胞可使该细胞A142产量增高，更易形成不溶性A纤丝。APP Val642 Phe转基因小鼠可逐渐产生SP等病理变化。在两个早发瑞典型AD家族中发现APP770的Lys670Asn和Met671
12、Leu基因双突变，此串联双突变正好位于A的N末端。29 将人工构建的670671串联双突变的APP770基因转染人肾293细胞或M17神经瘤细胞，发现A的生成比用野生型APP770基因转染的细胞增加58倍，释放到介质中的A增加6倍。说明该突变为分泌酶提供了更合适的底物，因而产生更多的A沉积 30 Beta-amyloid PlaquesAmyloid precursor protein (APP) is the precursor to amyloid plaque. 1. APP sticks through the neuron membrane.2. Enzymes cut the AP
13、P into fragments of protein, including beta-amyloid.3. Beta-amyloid fragments come together in clumps to form plaques.1.2.3.AD and the BrainIn AD, many of these clumps form, disrupting the work of neurons. This affects the hippocampus and other areas of the cerebral cortex.Slide 1731 TAU为脑神经细胞内微传导系统
14、，在结构正常时，使脑神经冲动得以正常地传导，但是这种结构一但遭到各种原因的破坏，它就发生形态上的扭曲 。结果脑神经冲动得不到传播。 32 Tau蛋白是神经细胞主要的微管相关蛋白（MAP）。从正常成人脑中分离的tau有56种异构体，表观分子量约在4860kDa之间。这些异构体是位于17号染色体的单一基因转录物mRNA的不同剪接产物，其差异是C-末端含3个或4个由3132个氨基酸残基组成的微管结合区，N-末端有0个、1 个或2个由29个氨基酸残基构成的插入序列。 33 正常tau的生物学活性主要体现在与管蛋白结合形成微管， 与已经形成的微管结合以维持其稳定性。 34 Neurofibrillary
15、 TanglesNeurons have an internal support structure partly made up of microtubules. A protein called tau helps stabilize microtubules. In AD, tau changes, causing microtubules to collapse, and tau proteins clump together to form neurofibrillary tangles.AD and the BrainSlide 1835 tautau蛋白与微蛋白与微蛋白与微蛋白与
16、微管结合管结合管结合管结合磷酸化磷酸化磷酸化磷酸化去去去去磷酸化磷酸化磷酸化磷酸化tautau蛋白与微管蛋白与微管蛋白与微管蛋白与微管解离解离解离解离过度磷酸化过度磷酸化过度磷酸化过度磷酸化PHFPHF形成形成形成形成tautau蛋白过度磷酸化形成蛋白过度磷酸化形成蛋白过度磷酸化形成蛋白过度磷酸化形成成对螺旋纤丝（成对螺旋纤丝（成对螺旋纤丝（成对螺旋纤丝（PHFPHF）36 淀粉样多肽（淀粉样多肽（淀粉样多肽（淀粉样多肽（AA）形成）形成）形成）形成 淀粉样多肽细胞外蓄积淀粉样多肽细胞外蓄积淀粉样多肽细胞外蓄积淀粉样多肽细胞外蓄积tautau蛋白细胞内蓄积蛋白细胞内蓄积蛋白细胞内蓄积蛋白细胞内
17、蓄积神经元功能损伤，神经变性神经元功能损伤，神经变性神经元功能损伤，神经变性神经元功能损伤，神经变性痴呆发生痴呆发生痴呆发生痴呆发生炎症反应，氧自由基产生炎症反应，氧自由基产生炎症反应，氧自由基产生炎症反应，氧自由基产生钙平衡失调，细胞功能紊乱钙平衡失调，细胞功能紊乱钙平衡失调，细胞功能紊乱钙平衡失调，细胞功能紊乱遗传异常，环境影响遗传异常，环境影响遗传异常，环境影响遗传异常，环境影响37 小胶质细胞中介假说 小胶质细胞中介假说的主要依据是海马纯神经元培养液中含100M A（约为正常生理量的1000倍）不引起神经元的损伤，即使从老年斑提取的A也不对神经元起杀伤作用。而加入100 nM A至含小
18、胶质细胞的神经元培养体系时，则对海马神经元起明显杀伤作用。外周血单核细胞与A保温3天后洗除A，再与大鼠脑组织共培养可引起神经元死亡，而未受A激活的单核细胞则无此作用。38 A脑室或脑实质直接灌流，不对神经元起杀伤作用。有些正常老人的A沉积斑块数目可与AD患者相似，但无神经元损害的表现。这些事实说明A对神经元的神经毒作用与炎症或小胶质细胞激活密切有关。39 三、三、ApoE与与AD神经细胞退化神经细胞退化APOE4 基因 在人类细胞第19 对染色体上的 APOE4 基因是造成奥滋海默症的病因之一，它占据了65%发病者的基因，携带此基因的人发生奥滋海默症的可能性比非携带者高三倍。 40 （二）Ap
19、oE基因多态性与ADApoE大量存在于AD患者的老年斑和神经原纤维缠结两种病理结构中，AD患者星形细胞ApoE表达量明显高于对照组.41 家族性AD与ApoE定位的第19号染色体连锁。从30个迟发AD家族任选的83名AD病人中，ApoE4等位基因频率明显高于91名年龄匹配对照者。ApoE4在迟发家族性AD和散发性AD患者频率偏高。42 下述几点进一步支持ApoE4为AD的易患因子：ApoE4与AD之间存在剂量依赖效应：无4等位基因个体发生AD的风险为20，有一个或两个4拷贝个体患病风险分别上升至40和95，同时发病年龄则由84岁提前至75岁和65岁。ApoE基因多态性分布的种族差异与其相应的A
20、D发病率高低相吻合：43 （三）ApoE在AD神经病变形成过程中的作用 ApoE与老年斑 老年斑的核心成分是A,尽管ApoE在老年斑形成过程中的具体作用尚不清楚，但ApoE在病灶区大量存在，携带4等位基因的AD患者脑中有较高的A负荷等现象均表明ApoE与老年斑之间关系密切。44 ApoE4可与A结合形成一种新的抗水解、抗变性的稳定复合物。对ApoE与A结合并沉积的潜在病理作用有不同解释：一是认为A有神经元毒性，ApoE对神经元起保护作用，但大量ApoE4与A结合则使该部位ApoE的总储备大大降低，造成上述保护作用的相对不足；45 虽然现有的研究结果从不同侧面提示ApoE在AD发病中的重要作用，
21、但是，ApoE4本身并不是AD发病的必要因素，不是所有具有4等位基因的人都发病，同时AD病人并非均是4携带者，故其它尚未明确的遗传和或环境因素对ApoE与AD之间的关系起修饰作用，这些未知因素的逐一发现，将有助于完整地揭示ApoE对中枢神经系统的正常作用及其在AD病理过程中的参与机制。46 胆碱能缺陷与痴呆临床症状胆碱能缺陷 胆碱神经元进行性丧失脑中Ach的活性降低症状出现：日常生活能力下降、行为症状、认知功能损害。47 神经递质与老年性痴呆胆碱能神经元的缺失AChE Ach的减少 BuChE日常生活下降（A）行为症状 （B）认知能力损害（C）48 AD的临床特点 缓慢进展，逐渐加重三个症状群
22、：日常生活能力丧失(ADL)，行为症状(Behavior)和认知能力损害(Cognition)生活能力下降导致病人需要专人护理，确诊后一般还能生存5-10年对病人、家属和护理人员的精神、情绪产生巨大压力49 老年性痴呆的主要症状群日常生活（ADL）行为（Behaviour）认知（Cognition）50 日常生活能力下降（A）基本生活能力 穿衣 吃饭，吃药 大小便，个人卫生，洗澡应用工具能力 打电话，购物，管理钱财，烹调，整理家务，洗衣，吃药，坐车51 精神及行为异常（B）幻觉妄想 多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、如责备自己配偶是骗子，与想象中的人物对话，可与镜子中的自我谈话激越/攻击 拒绝帮助
23、，甚至出现以往从未有过的暴力行为失抑制52 精神及行为异常（B）情感/心境恶劣 抑郁，焦虑，欣快，易激惹/情感易变淡漠/退缩，被动 兴趣减少主动性差，因长久保持一种想法以决定其行为，致使意志能力丧失言语增多，反复提问，重复收敛游荡/尾随日夜倒错53 认知障碍（C）记忆障碍 近记忆力，个人经历记忆，生活中重大事件定向障碍时间、地点、人物语言障碍视空间能力受损计算能力下降判断和解决问题能力下降54 临床分期临床分期临床分期痴呆的临床分期方法很多，归纳起来，大概分为早、中、晚三期 55 早期痴呆主要表现早期痴呆主要表现症状很轻微，进展很缓慢，常被忽略和认为是老年人的自然过程。近期记忆障碍，个人经历的
24、记忆缺陷注意力不集中兴趣及积极性减退 学习知识、掌握新技能的能力下降 可有多疑、固执与斤斤计较 不能完成复杂工作56 中期痴呆主要表现中期痴呆主要表现本阶段患者生活自理能力降低需要别人的帮助 智能减退与人格变化已相当显著，有明显的认知功能障碍 近事遗忘严重，远事遗忘也常受影响，可出现定向力、计算力、理解判断力的障碍 情绪不稳定、注意力涣散、行为异常，有的可有幻觉、妄想等 57 晚期痴呆的主要表现晚期痴呆的主要表现记忆障碍：忘记配偶的名字，最近的经历和事件大部分忘记，保留一些过去经历的知识，但为数甚少，不能识别周围环境，不知道年份，季节计算力障碍：做10以内的加减法有困难日常生活需要照顾，外出需
25、要帮助日夜节律紊乱等等58 极严重者的主要表现极严重者的主要表现丧失语言能力，不能说话丧失基本的精神性运动技能常出现广泛的皮层性神经系统的症状和体征由于引起痴呆的原因不同，其临床病程也不尽相同。老年期痴呆患者常常死于并发症，如感染、内脏疾病或衰竭 59 痴呆的诊断过程病史回顾体格检查实验室检查脑部扫描（CT、MRI）各种评定量表诊断分析:分两步l明确痴呆的诊断l区别AD、VD及其他DM60 DM的诊断标准NINCDS/ADRDA标准l美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病会标准精神障碍诊断和统计工作手册（DSM-IV）标准Blessed行为量表l正常=4分，痴呆4分MMSE简易智能
26、量表 l文盲17分，小学20分，中学以上24分ADAS-Cog认知分量表HacR61 美国马萨诸塞州总医院和匹兹堡大学发明的四维空间大脑影像检测系统，首次使老年痴呆症的诊断获得突破性进展。其具体做法是将荧光标记的物质通过血管打入试验动物体内，发现正常动物在短短的20分钟内可将荧光物质排出体外。而具有老年痴呆症的动物因为荧光物质可以与脑中的淀粉样蛋白结合而无法及时排除荧光物质。 62 胆碱脂酶抑制剂（ChE-I）的类型 类别 抑制双重ChE抑制剂艾斯能（脑选择性） AChE他克林（非脑选择性） 和BuChE单一ChE抑制剂多奈哌齐 AChE加兰他敏63 脑保护剂脑保护剂 脑代谢赋活剂亦即脑功能代
27、谢药。主要作用为脑代谢赋活剂亦即脑功能代谢药。主要作用为促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强病人反应性和兴奋性，增强用，从而起到增强病人反应性和兴奋性，增强记忆力的作用记忆力的作用 临床应用较广泛的为吡咯烷酮类药物。代表性临床应用较广泛的为吡咯烷酮类药物。代表性药物为吡拉西坦药物为吡拉西坦(脑复康，脑康素脑复康，脑康素)，吡咯酸吡咯酸衍生物衍生物(茴拉西坦茴拉西坦)都可喜都可喜(Duxil)为阿米三嗪和萝巴辛的复方制剂为阿米三嗪和萝巴辛的复方制剂双氢麦角碱，除前面已提到可改善脑循环外，双氢麦角碱，除前面已提到可改善脑循环外，还可促进脑
28、代谢还可促进脑代谢 甲氯芬酯甲氯芬酯(氯酯醒氯酯醒)、胞二磷胆碱属中枢神经系、胞二磷胆碱属中枢神经系统兴奋剂统兴奋剂 64 脑保护剂拮抗兴奋性氨基酸提高GABA含量抑制核酸内切酶抑制CASPASE蛋白酶调节雌激素稳定细胞膜TIMP增效剂保护内源性腺苷受体作用于NO系统促进神经生长因子及营养因子抑制炎症粘附抗氧化反应、清除自由基调节离子通道，K+、Mg2+65 AD的预防措施（一）保护好大脑： 防止脑外伤、感染或中毒， 忌烟酒 情绪平稳、心理健康 改善环境66 AD的预防措施（二）养育好大脑： 营养均衡；糖和蛋白质多种维生素和 微量元素等，多吃鱼、蛋和豆制品； 适量运动（有氧运动）供氧 睡眠充足
29、 抗氧化剂-维生素C、E、B胡萝卜素 等67 AD的预防措施（三）利用好大脑（勤用脑） 沟通、交流 脑力活动-阅读、写作、练字、下棋 增强记忆思维能力：多看轻松愉快的喜剧；经常放松自己、劳逸结合；注意词汇的积累 训练大脑的创造力：想象诗词的意境；让音乐图象化；虚构一段故事；观察生活中的人。68 康复治疗康复治疗 康复是指综合、协调地应用各种非药物治疗、护理、心理支持、训练等措施和手段，以减少伤残者身心和社会功能障碍，提高生活质量，回归社会对于痴呆病人，目的是使他们能够自理生活，进行一些简单的工作或家务，防止疾病进展，延缓痴呆恶化对于血管性痴呆，由于其智力损害常为非全面性、斑片状，且常合并局灶性神经体征，其康复治疗较AD有一定侧重性 69 的预防 是目前唯一的可预防的痴呆类型。 其预防的关键是控制引起发生的危险因素 对亚临床脑卒中病人实施一级预防性治疗、可减少血管进一步受损，避免痴呆发生。 70 血管性痴呆的预后血管性痴呆的自然病程是波动的。 间隙期病情平稳，甚至有所好转，但总的趋势是进行性的。 平均存活率比老年性痴呆差。 最近的研究存活期延长，认为可能与医疗护理条件提高有关。71
