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1、内分泌内分泌专业考核案例考核案例6 62021年春季考核患者根本信息患者根本信息p性性别别：女：女p年年龄龄：47岁岁p入院日期：入院日期：2021-11-20p出院日期：出院日期：2021-12-04p主主诉诉：发现发现血糖升高血糖升高10年，双下肢水年，双下肢水肿肿1周。周。现病史现病史10年前年前 检查检查FPG12.6mmol/L，伴口干、多饮、多尿症，伴口干、多饮、多尿症状，夜尿次数增多，约状，夜尿次数增多，约2-3次次/夜，伴消瘦，体重夜，伴消瘦，体重半年来下降约半年来下降约10斤，诊为斤，诊为“糖尿病糖尿病”，患者未予，患者未予重视，间断应用降糖药物治疗，具体不详。重视，间断应用
2、降糖药物治疗，具体不详。1年前年前出现视物模糊，伴眼前黑影，查眼底示出现视物模糊，伴眼前黑影，查眼底示“双眼玻双眼玻璃体浑浊声像，右眼底模糊不清、左眼底散在片璃体浑浊声像，右眼底模糊不清、左眼底散在片状出血、渗出状出血、渗出”，遂行手术治疗，术后皮下注射，遂行手术治疗，术后皮下注射门冬胰岛素门冬胰岛素30治疗，住院期间查肌电图提示有周治疗，住院期间查肌电图提示有周围神经病变。围神经病变。1周前周前出现双下肢水肿，伴有胸闷不适，感乏力，现为出现双下肢水肿，伴有胸闷不适，感乏力，现为进一步诊疗住院。进一步诊疗住院。既往史、个人史等既往史、个人史等既往史：有糖尿病双眼视网膜病变手术、阑既往史：有糖尿
3、病双眼视网膜病变手术、阑尾切除、剖腹产手术史。尾切除、剖腹产手术史。个人史：无特殊。个人史：无特殊。家族史：无糖尿病高血压家族病史。家族史：无糖尿病高血压家族病史。过敏史：否认药物过敏史。过敏史：否认药物过敏史。体格检查体格检查P：88次次/分分BP：150/90mmHgH：1.60mW：70.0KgBMI：27.34kg/m2WC：92.0cm实验室检查实验室检查尿常规尿常规2021-11-16 外院：尿蛋白外院：尿蛋白3+，尿，尿糖糖1+。 入院诊断入院诊断2型糖尿病型糖尿病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变血糖监测值血糖监测值mm
4、ol/Ll l日期日期空腹空腹早餐后早餐后 午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前11-2213.89.6-11-2312.08.9-11.95.811-274.77.35.413.07.34.99.712-0111.9-11.416.48.4-15.412-035.87.76.511.410.58.39.1初始治疗方案初始治疗方案降糖治降糖治疗：门冬胰冬胰岛素素30注射液注射液早早10u晚晚6uih；利尿：利尿：呋塞米塞米40mgqd；改善微循改善微循环：前列地：前列地尔10gqd、羟苯磺酸苯磺酸钙0.5tid；维护肾功能：功能：肾康注射液康注射液80mgqd；营养神养神经
5、：甲：甲钴胺胺1000gqd、依帕司他片、依帕司他片50mgtid、木丹木丹颗粒粒1袋袋tid。D2病程及用病程及用药药方案方案调调整整主主诉：偶有乏力不适，有：偶有乏力不适，有视物模糊，胸物模糊，胸闷不适不适较前稍有改善。前稍有改善。查体：体：BP160/90mmHg，双下肢中度水，双下肢中度水肿，双足背，双足背动脉搏脉搏动稍弱，稍弱，皮温稍低。皮温稍低。辅助助检查：空腹胰：空腹胰岛素素128.10pmol/L，空腹，空腹C肽1.85nmol/L；血常；血常规：红细胞胞计数数2.441012/L，血，血红蛋白蛋白77g/L；生化；生化检查示：尿素示：尿素氮氮22.46mmol/L，肌，肌酐4
6、92mol/L，总蛋白蛋白54.4g/L，白蛋白，白蛋白27.7g/L，葡萄糖，葡萄糖8.74mmol/L，低密脂蛋白，低密脂蛋白3.91mmol/L，钙1.75mmol/L，钾4.85mmol/L；HbA1c9.50%。用用药方案：治方案：治疗方案不方案不变。主主诉：乏力不适、胸：乏力不适、胸闷不适好不适好转。查体：体：BP180/100mmHg，双下肢中度水，双下肢中度水肿，双足背，双足背动脉搏脉搏动稍弱，皮温稍低。稍弱，皮温稍低。辅助助检查：24h出量出量1000ml;24h尿蛋白定量尿蛋白定量2.80g/天。天。用用药方案：血糖方案：血糖较高，将高，将门冬胰冬胰岛素素30注射液注射液剂
7、量由早量由早10u晚晚6u调整整为早早12u晚晚8u，予硝苯地平，予硝苯地平缓释片片20mgbid降血降血压。D3病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：乏力不适、胸闷不适稍好转，主诉：乏力不适、胸闷不适稍好转，查体：查体：BP175/100mmHg，双下肢中度水肿，双足背动，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。脉搏动稍弱，皮温稍低。辅助检查：辅助检查：D4天监测血糖天监测血糖12.0-8.9-/-/-/-11.9-5.8。用药方案：将门冬胰岛素用药方案：将门冬胰岛素30注射液剂量由早注射液剂量由早12u晚晚8u调整为早调整为早14u晚晚10u。D5病程及用药方案调整病程及用药方案
8、调整主主诉：无乏力、胸：无乏力、胸闷不适不适 。查体：体： BP 170/100mmHg，双下肢，双下肢轻中度水中度水肿，双足背，双足背动脉搏脉搏动稍弱，皮温稍低。稍弱，皮温稍低。辅助助检查：生化：尿素氮：生化：尿素氮24.10mmol/L，肌，肌酐446mol/L，总蛋蛋白白55.9g/L，白蛋白，白蛋白25.9g/L，钙1.80mmol/L，钾4.61mmol/L，血常血常规：红细胞胞计数数2.881012/L，血，血红蛋白蛋白91g/L。用用药方案：方案：给予促予促红细胞生成素胞生成素4000IU，每周，每周3次治次治疗贫血，将血，将呋塞米由塞米由40mg qd调整整为60mg qd利尿
9、，患者肌利尿，患者肌酐升高明升高明显，予以血液予以血液净化治化治疗。D6病程及用药方案调整病程及用药方案调整主主诉：未：未诉特殊不适。特殊不适。查体：体：BP170/100mmHg，双下肢可及可凹性水，双下肢可及可凹性水肿。辅助助检查：D8天天监测血糖血糖4.7-7.3-5.4-13.0-7.3-4.9-9.7用用药方案：方案：D6、7、8共共进展了展了3次血液次血液净化治化治疗。将。将门冬胰冬胰岛素素30注射液注射液剂量由早量由早14u晚晚10u调整整为早早10u晚晚8u，予以碳酸，予以碳酸钙D3600mgqd及骨化三醇及骨化三醇0.25gqod补钙治治疗。D9病程及用药方案调整病程及用药方
10、案调整主主诉：患者双下肢水：患者双下肢水肿较前有所衰退。前有所衰退。查体：体：BP140/100mHg辅助助检查：复：复查肾功功电解解质：尿素氮：尿素氮9.00mmol/L，肌，肌酐223mol/L，钙1.80mmol/L，钾3.98mmol/L。用用药方案：方案：继续行第四次血液行第四次血液净化治化治疗。D12主主诉：患者双下肢：患者双下肢轻度水度水肿。查体：体：BP140/100mHg。辅助助检查：生化：尿素：生化：尿素17.40mmol/L，肌，肌酐265mol/L，总蛋白蛋白51.1g/L，白蛋白，白蛋白24.4g/L，钙1.84mmol/L。用用药方案：方案：继续行第五次血液行第五次
11、血液净化治化治疗，停用硝苯，停用硝苯地平地平缓释片，片，调整整为硝苯地平控硝苯地平控释片片30mgbid，并，并予以予以暂时补充白蛋白充白蛋白10g。目前患者情况稍好。目前患者情况稍好转，予，予以以带药出院。出院。D15今日出院今日出院出院出院诊诊断断慢性肾衰竭尿毒症期慢性肾衰竭尿毒症期2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病肾病型糖尿病肾病2型糖尿病视网膜病变型糖尿病视网膜病变2型糖尿病周围神经病变型糖尿病周围神经病变出院出院带药带药药品名称药品名称剂量剂量频次频次途径途径门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液注射液早早10u晚晚8uih硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mgbidpo依帕司他片依帕司他片50mgtidpo呋塞米片呋塞米片20mgbidpo碳酸钙碳酸钙D3片片600mgqdpo骨化三醇胶丸骨化三醇胶丸0.25gqodpo
