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1、血流动力学监测ICU 陈小燕学习目标掌握NBP、ABP、CVP的护理掌握血流动力学各项指标的正常值熟悉血流动力学监测的方法及基本装置了解肺动脉漂浮导管及PICCO技术什么是血流动力学监测由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态 主要反应心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗分类无创血流动力学监测：对机体没有损害而获得心血管参数有创血流动力学监测：经体表插入各种探头或导管到血管或心腔来获得参数注意单一指标不能反应血流动力学状态重视血流动力学综合评估分析数值的连续性变化结合症状、体征综合判断护士的职责提供准确的数据能分
2、析获得的数据能安全使用监测仪器无创血流动力学监测心率与心律的监测无创袖带血压监测症状：胸痛，气急，乏力体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊next 听诊血压血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠自动无创血压测定（NBP）应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素： * 病人移动，寒战，烦躁 * 心律失常，极快或极慢的心率 * 使用心-肺机 * 动脉压力短时间内迅速变化 * 严重休
3、克或体温极低时 NBP并发症尺神经损伤肱二头肌间隙综合症输液受阻、SPO2监测中断注意事项袖带：宽度为上臂周径的1/2松紧度：两横指位置：平腋中线更换部位：6-8小时消毒：出院、转科、死亡有创血流动力学监测有创血压中心静脉压肺动脉漂浮导管PICCO有创血压（ABP）适应症1.各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；2.严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；3.严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；5.需要反复抽血动
4、脉血气分析时；6.选择性造影，动脉插管化疗时禁忌症1.穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；2.凝血功能障碍：对已用使抗凝剂凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；远端血管；3.患有血管疾病的病人，如脉管炎患有血管疾病的病人，如脉管炎等；等；4.手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。穿刺测压。动脉的选择1.桡动脉桡动脉-首选首选2.肱动脉肱动脉3.足背动脉足背动脉4.股动脉股动脉5.腋动脉腋动脉用物准备1.穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿22G
5、；3M透明敷贴2.消毒用物、治疗巾、无菌手套3.冲洗装置：肝素冲洗盐水、5-10单位/毫升;加压袋、压力传感器4.压力模块、数据线、监护仪5.固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子测压装置穿刺前准备（一）ALLEN试验（清醒病人）1、抬高前臂，术者用双手分别摸到桡动脉、尺动脉。2、嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡动脉、尺动脉血流，直至手部便苍白。3、放平前臂，解除尺动脉压迫，观察手部转红时间。Allens试验正常：正常：5-7S0-7 S 表示侧枝循环良好8-15 S 提示可疑15 S 提示侧枝循环不良 禁选用桡动脉穿刺（二）改良ALLEN试验（昏迷病人） 利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波
6、和数字来判断。 方法：方法：举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常，如不显示即为异常 体位准备体位准备n n通常选用左手。将病人通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直患者手臂伸直, ,抬高抬高, ,略向略向外展外展; ;手指掌面向下压手指掌面向下压, ,手手掌背曲呈反弓状掌背曲呈反弓状, ,手腕背手腕背屈屈6060使穿刺部位皮肤自使穿刺部位皮肤自然绷紧然绷紧, ,桡动脉血管亦相桡动脉血管亦相应拉直固定应拉直固定,
7、,行穿刺时不行穿刺时不易滚动易滚动, ,此时桡动脉也更此时桡动脉也更接近体表接近体表, ,易把握进针深易把握进针深度度 穿刺点定位穿刺点定位n n常规法：常规法：手掌横纹上手掌横纹上1 12cm2cm的动脉搏动处。的动脉搏动处。n n十字定位法十字定位法：从桡骨茎突向前臂内侧中线作从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线一水平线, ,再以此水平线的中点作一垂直平分线再以此水平线的中点作一垂直平分线; ;垂直线与第垂直线与第2 2或第或第2 2腕横交点处为穿刺点。腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法动位置时可采用此法.
8、.消毒麻醉 建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；围侵润；围侵润；围侵润；定位，确定穿刺点n n左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端穿刺点在波动最清楚远端穿刺点
9、在波动最清楚远端穿刺点在波动最清楚远端处；处；处；处；穿刺：穿透法 n n见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管低角度置入针芯，置入套管低角度置入针芯，置入套管低角度置入针芯，置入套管穿刺:浅入法n n见血后压低角度，再进见血后压低角度，再进见血后压低角度，再进见血后压低角度，再进1 12mm2mm。置管n n抽出针芯，捻转同时推进外套管。抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。有阻力
10、，必须套管尾端有血畅流出。连接 拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。连接。连接。连接。固定n n局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态 有创动脉正常值年龄（岁）年龄（岁）SBP(mmHg)DBP(mmHg)新生儿新生
11、儿7080708040504050小于小于101011011060806080小于小于404014014070807080小于小于505015015070807080小于小于606016016080908090小于小于7070170170100100注：小儿小儿SBP=80+年龄年龄*2，DBP=SBP*1/21/3; 小于小于1岁的小儿岁的小儿SBP=68+月龄月龄*2（单位（单位mmHg） 动脉血压的意义SBP：代表心肌收缩力和心排血量DBP：反映外周血管阻力MBP：反映器官灌注MBP70mmHg to brainMBP60mmHg to heartMBP50mmHg to kidney影
12、响动脉血压的因素每搏输出量心率外周血管阻力大动脉弹性循环血量和血管容量比例无创血压与有创血压无创与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg），上肢和下肢可有20-40mmHg差异。发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动） * 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通） * 检查波形传输 * 检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）动脉内压力图形的识别与分析u 正常动脉压力波形：正常动脉正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为压力波分为升支升支、降支降支和和重搏波重搏波. .u升支升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为
13、收表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为缩压，正常值为100-140mmHg100-140mmHg；u降支降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成时形成重搏波重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这点，为舒张压，正常这60-90mmHg.60-90mmHg.u从从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐降低，动脉压力波
14、形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。波型分析 正常正常动脉脉压波形波形1.收缩相超射支收缩相超射支 2.收缩相峰值收缩相峰值 3.收缩相下降支收缩相下降支 4.重搏切迹重搏切迹 5.舒张相下降支舒张相下降支 6.舒张压舒张压123456循环中心外周主动脉根部锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉不同部位动脉波形变化异常动脉压波形分析高尖波：高
15、血压，主动脉瓣关闭不全圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足低平波： 低血压休克和低排综合症心律失常（房颤，早搏）不规则波如何保证监测的准确？换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管的护理测量时的体位正确的分析并发症血栓形成动脉栓塞、空气栓塞出血、渗血、血肿全身或局部感染肢端坏死防治1、Allens试验阳性禁穿桡动脉2、严格无菌操作3、减少动脉损伤4、排尽空气5、有血块及时抽出6、及时更换测压部位7、妥善固定，避免移动8、定时肝素盐水冲洗动脉测压管护理加压、密闭：无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开固定：薄膜湿、松动、渗血时及时更换无菌操作：尽早拔除导管，留置一般3-5天，不超过7天
16、观察：灌注不良（温度改变，有色斑）立即拔除测压管 更换测压系统：压力传感器BIW，冲管液QD中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）血液从全身静脉回流至右心房,右房压就是CVP正常值 5-12cm H2O 3-8mmHg中心静脉压右心室的前负荷反映循环容量反映心脏泵血功能反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压 反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸间接反映左室功能：左心衰的晚期表现用物准备1.深静脉穿刺针：BD、ARROW单、双腔2.消毒用物、一次性穿刺包、手术衣3.冲洗装置：肝素冲洗盐水、5-10单位/毫升、一次性压力传感器（BD、益心达）4.压力模块、数据线、监护仪测量部位颈内静脉锁骨下静
17、脉股静脉影响因素（1）.病理因素病理因素：CVP升高鉴于心力衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输血输液多，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心包压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的各种疾病及先天和后天心脏病。CVP降低见于失血和脱水及周围血管扩张如过敏性休克。（2）.神经体液因素神经体液因素：交感神经兴奋时CVP增高。（3）.药物因素药物因素：用血管活性药都影响CVP。（4）.其他其他：缺氧、肺血管收缩、气管插管、气管切开。病人挣扎、控制呼吸时胸内压增加、腹内压增高的手术等均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉是血管扩张，CVP降低。中心静脉压（CVP）CVP ：右心功能不全，容量过多，心包填
18、塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力，导管位置不当，零点位置错误,缩血管药物应用CVP ：心脏充盈不佳，血容量不足CVP波形CVP各波形意义A波：由右心房收缩产生，EKG P波之后C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血X波：右心房舒张时容量减少V波：心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力Y波：三尖瓣开放，右心房排空A与V应几乎相同中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心静脉压中心静脉压 动脉压动脉压 原因原因 处理原则处理原则 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 快速补液快速补液 低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适当补液适当补液 高 低低 心功能
19、不全心功能不全 强心输氧利尿强心输氧利尿 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 肺循环阻力升高肺循环阻力升高 扩张血管扩张血管 正常正常 低低 血容量轻度不足或血容量轻度不足或 心功能不全心功能不全 快速补液实验快速补液实验 区别原因后处理区别原因后处理 高高影响波形传输的因素管道堵塞管道太长太多连接处连接不紧密管道中有血或气泡换能器损坏并发症感染心律失常出血和血肿气胸和血胸气栓血栓神经和淋巴损伤血管及心脏穿孔护理严格无菌操作，预防CRBSI确保深静脉通畅，回血好保持深静脉和测压管的密闭深静脉敷料及时更换，CVP压力传感器BIW更换，输液器及稀肝素盐水QD更换妥善固定，防止脱开肺动
20、脉漂浮导管漂浮导管肺动脉导管监测Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途（1）结构漂浮导管管腔分四个部分： 导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口（距离顶端30），用于测量RAP或CVP，及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通，可充，充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2，内有一热敏电阻，能灵敏反映血温变化图图55Swan-Ganz漂浮导管的结构Swan-Ganz导管监测的目的早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察心输出量测定为温度稀释法连续温度稀释法（1992）漂浮导管原理漂浮导管适应
21、证1、左心功能不全(EF40或CI2)2、低心排综合征3、心源性、低血容量、感染性、严重创伤性休克4、右心衰、肺动脉高压5、血流动力学不稳定禁忌症急性感染性疾病细菌性心内膜炎CLBBB频发室性心律失常严重肺动脉高压活动性风湿病严重出血倾向严重缺氧用物准备一次性穿刺包、消毒物品2%利多卡因、冰生理盐水无菌手术衣、敷贴漂浮导管及穿刺鞘1套压力传感器2套肝素盐水2、压力包2漂浮导管及穿刺鞘用物准备具有有创压力和心排量监测指标的监护仪：压力模块及导线2套、CCO模块及导线1套插管途径颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉贵要静脉股静脉漂浮导管穿刺漂浮导管固定漂浮导管应用漂浮导管应用漂浮导管监测内容中心静脉压右房压
22、肺动脉收缩压、肺动脉舒张压肺动脉嵌压心排血量、心脏指数外周血管阻力等中心静脉压（CVP/RAP）上下腔静脉与右房交界处的压力影响因素： * 血液容量与流速 * 血管弹性 * 右心各腔的充盈与收缩力 * 胸腔内压力正常值：3-8mmHg肺动脉收缩压（PASP）右室收缩射血时肺动脉内的压力正常值：20-30mmHg（=右室收缩压）意义：*反映右心室的收缩功能*反映肺循环变化*间接反映左室功能 PAP：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉瓣关闭时肺循环的压力正常值：7-12mmHG意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒
23、张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放） PADP=LVEDP=PAWP肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力正常值：6-12mmHg 意义：反映左室充盈最准确的指标PAWP=PADP=LVEDPPAWP20 mmhg 时可见肺淤血PAWP30 mmhg 时出现肺水肿。心排血量（CO）每分钟心脏（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分 CO= HR SV 意义：判断心脏泵功能心脏指数（CI）每平方米体表面积每分钟心脏泵 出的血量正常值： CI = CO / BSA意义：比 CO 更准确反映心输出外周血管阻力（SVR，PVR）外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克服的阻力正常值SVR=900-1200dyn
24、es/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5 意义：后负荷的测量指标并发症1、静脉穿刺并发症：空气栓塞、动脉损伤、局部血肿、神经损伤、膈神经麻痹、血胸、气胸2、送入导管时的并发症：心律失常、导管打结、导管与心内结构打结、肺动脉痉挛3、保留导管时的并发症：气囊破裂、导管折断、肺动脉穿孔、肺栓塞、全身感染等护理无菌操作严密观察心律、血压变化严密观察各波形的变化保持管路通畅，持续2-4ml/分肝素盐水冲管妥善固定PICCO什么是PiCCO技术？pulse indicator continous cardiac output1. 1.什么是什么是什么是什么是PiCC
25、OPiCCO技术技术技术技术? ? PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管原理:肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合应用:测量血液动力监测和容量管理优点:使大多数病人不再需要放置肺动脉导管中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCHR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传
26、感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109PiCCO监测方法测量开始，从中心静脉注入盐水（8）。经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端计算机画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。为了校正脉波轮廓心排血量，需要完成三次测定。 PICCO法可测的临床参数1）心排血量/心排血指数不需要注射冰水就可以连续显示，（CO/CI）：变异度只有
27、3.58%。2）心脏舒张末总容积量（GEDV）真正反映心脏的前负荷数值。3）胸腔内总血容量（ITBV）：可以精确反映病人的血容量情况，指导临床输液治疗。4）血管外肺水（EVLW）：是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标。5）其它指标：血压（Bp）、心率（HR）、每搏输出量（SV）、体循环阻力（SVR）、心功能指数（CFI）、心肌收缩指数（dmax/dt）PiCCOPiCCO监测监测PiCCO PICCO监护了解仪器结构性能掌握连接方法做好穿刺配合正确连接管路，确保参数的准确性严格无菌操作，严防CRBSI熟练读取各类参数，并做好记录根据监测参数，分析评估病情，掌握血液动力学变化，做好病人容量管理做好心理护理及解释工作严防各类并发症的发生（管路脱开、感染。）谢谢谢谢
