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1、食道异物的诊断与治疗食道异物的诊断与治疗赵龙现赵龙现三门峡市中心医院 范洪庚： 患者男，62岁，以“误吞鱼骨后咽喉部疼痛15 d，呕血5 h”就诊。患者15 d前误吞鱼骨后一直未至医院治疗，5 h前呕出100 ml鲜血后始至当地医院就诊，外院CT提示食管内异物穿破食管壁且与主动脉弓关系密切，主动脉破裂出血可能性大。转院来我科后，立即给予补液、输血、抗感染等治疗。入院后1 h患者再次出现大呕血，一次性呕出鲜红色及暗红色血凝块约800 ml，经积极扩容、输血等抢救治疗后无效死亡。 病例思考 食管异物是临床较常见的急症。涉及的科室众多，有急诊科、消化内镜中心、ENT、消化内科、胸外科等。若能尽早取出
2、异物，多数预后良好。但是，食管异物引起的致死性并发症仍是医生面临的最大挑战，因其危急凶险，若不及时、积极诊治将严会重威胁患者生命，需要引起上述相关科室医师的高度重视。 概论 食管异物严重并发症主要是指可直接导致生命危险的并发症，或者若不及时处理可很快发展为危及生命的并发症，包括食管穿孔、颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围或颈部脓肿、纵隔脓肿、气管食管瘘、假性动脉瘤或大动脉破裂出血等。 有关食管异物严重并发症的发病率目前国内报道不多，一组10年间收治的486例食管异物患者中合并严重并发症的比例为9.059.05。 食管异物严重并发症 食道解剖学食道解剖学 (1) (1)食管的分段食管的分段 颈段颈
3、段 支气管上部支气管上部 胸段胸段 支气管下部支气管下部 横隔段横隔段 腹段腹段（2 2）三个弯曲（矢状位）三个弯曲（矢状位） S S形弯曲（冠状位）形弯曲（冠状位）（3 3）四个狭窄）四个狭窄n异物在食管内的部位：异物位于食管三个狭窄处，第一狭窄处最多，第二狭窄处次之。 不不同同年年龄龄段段食食管管长长度度主动脉弓压迹主动脉弓压迹左主支气管压迹左主支气管压迹左心房压迹左心房压迹病因病因n进食仓促或疏忽。n儿童咽反射差，磨牙发育不全。n老年人牙齿脱落，咀嚼功能较差;n假牙托过松;口内感觉欠灵敏。异物种类 异物种类：动物类异物共包括鱼刺、鱼骨、鸡骨、鸭骨、猪骨、青蛙骨；植物类异物均为枣核，其他异
4、物包括假牙，发卡、筷子、刀片等。 图图 钉钉硬硬 币币 非金属类异物非金属类异物 鸡腿鸡腿猪骨猪骨 n与异物性质、大小、形状、停留的部位和时间以及有无继发感染有关。n1、困难疼痛：尖锐异物致痛较甚，吞咽时加剧。n2、吞咽困难：多由异物嵌顿所致。 n3、唾液增多：咽下困难及迷走神经刺激n4、呼吸道症状：巨大异物压迫气管后壁或喉部。 临床表现临床表现临床表现 最常见的异物为鱼刺、鱼骨，患者误吞后常强行吞咽饭团、反呕、呃逆及咳嗽等，致异物尖端刺破食管壁引起食管周围炎，进一步导致颈部和纵隔脓肿。致死性并发症的发生与就诊时间也有着紧密关系，假性动脉瘤形成或纵隔气肿、食管周围或颈部脓肿、纵隔脓肿、气管食管
5、瘘、假性动脉瘤或大动脉破裂出血。 食管异物严重并发症：食管穿孔、颈部脓肿、食管周围脓肿、纵隔脓、颈部皮下气肿、气管食管瘘等。 据报道约1一4的食管异物会引起食管穿孔。食管上段穿孔易合并颈部脓肿气肿、纵隔脓肿、气管食管瘘等，中段穿孔则可引起纵隔脓肿、脓气胸、假性动脉瘤或大动脉破裂出血等并发症。 绝大部分并发症的形成需一定的时间，因此，误吞异物后就诊时问越长，出现致死性并发症的概率就越高。 误吞异物后413d出现少量呕血者应高度警惕假性动脉瘤形成或大动脉破裂出血。若不及时诊治，患者在13d后可能再次出现大出血，这是主动脉损伤的信号。此类患者多表现Chiair三联征，即胸骨后疼痛、信号性动脉出血和无
6、症状间歇期后致命性大出血。一旦出现致命性大出血，抢救成功希望渺茫，因此是所有食管异物并发症中死亡率最高的并发症。诊诊 断断n异物史：多数人有误吞异物史n典型临床表现n间接喉镜检查：梨状窝有积液n影像学检查：n X线片-金属异物n 钡餐透视-不显影异物n CT检查n胃镜或食管镜检查：治疗n1、及时取出异物：n经硬质食管镜取异物n经纤维食管镜或电子食管镜取异物nFoley管法n颈侧切开或开胸术取异物n2、一般治疗n3、并发症的处理 绝大多数异物可在胃镜下取出。单纯食管穿孔或合并食管局部炎症或脓肿者行硬质食管镜检查及异物取出术，术中吸净穿孔处脓液，术后采用胃管鼻饲或禁食7一10 d，联合静脉营养支持
7、及抗感染等治疗。治疗 治疗n大型复杂异物如假牙、刀片等需要胸外科取颈部切口或开胸食管切开异物取出。n食管穿孔伴颈部或纵隔脓肿形成者加行颈侧切开颈部或纵隔脓肿切开排脓术，患者异物穿破食管进入纵隔，则行开胸纵隔异物取出术。n若异物位于胸段食管且较大难以经食管镜取出，异物与大血管关系密切有潜在大出血风险或已经有信号性出血者应尽早行开胸手术，取出异物并修补破损的血管壁。治疗 有学者报道，因食管异物引起的大动脉出血者行保守治疗后在院期间死亡率为60，最终全部死亡，而积极手术治疗者在院死亡率为40。因此，对于出现假性动脉瘤或致死性大出血的患者，积极手术治疗显得尤为重要。 一一. .麻醉麻醉表面麻醉：表面麻
8、醉：丁卡因、利多卡因丁卡因、利多卡因 气管插管气管插管全麻：全麻： 无气管插管无气管插管食管镜下异物取出术食管镜下异物取出术 （二人操作模式）（二人操作模式）（一人操作模式）（一人操作模式）二、体位二、体位 三、食管镜、钳分类及选择三、食管镜、钳分类及选择 正中径路正中径路 四、操作要点四、操作要点 黎状窝径路黎状窝径路 二种手术径路的选择？二种手术径路的选择？ 通过咽环口通过咽环口 患者体位的变化患者体位的变化 异物的钳取异物的钳取 术前了解异物形状术前了解异物形状术中看清异物术中看清异物调整食管镜距离调整食管镜距离直视下操作直视下操作动作轻柔动作轻柔 箭头所指为鱼刺箭头所指为鱼刺 食道内假
9、牙食道内假牙 食道内刀片食道内刀片钳住刀锋钳住刀锋 食道内硬币食道内硬币 （一）（一） 食管黏膜擦伤食管黏膜擦伤胸骨后痛、食管内烧灼样痛抗生素+黏膜保护剂（铋剂）食道异物并发症及处理食道异物并发症及处理 治疗措施治疗措施1 1营养支持（胃管）营养支持（胃管）2 2抗炎抗炎3 3钛网等支架钛网等支架4 4手术修补手术修补 （四）气管食管瘘：（四）气管食管瘘： 可引起肺部感染可引起肺部感染 （皮下、纵隔气肿）（皮下、纵隔气肿）（二）食道穿孔： 可致皮下气肿、纵膈气肿、气胸、食道周围炎、食道周围脓肿、纵膈脓肿等1 营养支持（胃管）2 抗 炎3 胸腔闭式引流4 上纵隔引流5 手术修补食道 预防为主预防为主 （三）大出血： 主动脉弓破裂可致致死性大出血 结语结语n虽然食管异物严重并发症发生率不高，但其一旦发生，治疗难度大，死亡率高，临床遇到食管异物患者必须尽快明确异物诊断，尽早手术取出异物，但须注意正确的手术操作方法，避免盲目夹取，以预防并发症的出现。若已合并致死性并发症，应积极采取综合治疗措施，特别是发生于胸段的食管异物并发症需多科协作治疗，积极挽救患者生命。谢谢聆听！谢谢聆听！专注是生活中所有成功的关键！专注是生活中所有成功的关键！
