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1、风险管理在医院感染防控中的应用风险管理在医院感染防控中的应用四川大学华西医院四川大学华西医院 乔甫乔甫风险？投资有风险，入市需谨慎买股票大涨？大跌？投资楼市开发商携款出逃？走路有风险被撞？被人砍？被楼上的花瓶砸伤？开车有风险被撞？撞别人？撞到树？旅游有风险被宰？被强制购物？遇到地震？住院有风险开刀切错位置？跌倒？感染？感染暴发的威胁不断感染暴发的威胁不断宿宿州眼球事件州眼球事件20052005年年12月月11日，宿州市立医院眼科日，宿州市立医院眼科为为10名患者做白内障手术。名患者做白内障手术。 结果结果1010名患者均名患者均出现感染，出现感染，其中其中9 9人的单眼人的单眼眼球被摘除。眼球
2、被摘除。 处置：免职，吊销执照处置：免职，吊销执照反思：究竟感染源是什么？传播途径反思：究竟感染源是什么？传播途径？薄弱环节？经验教训？薄弱环节？经验教训？2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨华侨医院医院18名名孕妇剖腹产遭孕妇剖腹产遭感染感染2009年年12月广东汕头市潮阳月广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现区谷饶镇华侨医院发现18名名产妇剖腹产手术后产妇剖腹产手术后伤口感染非结核性分枝杆菌伤口感染非结核性分枝杆菌久治不愈久治不愈广东省广东省卫生厅医政处透露，卫生厅医政处透露，事发后当地卫生部门只上报事发后当地卫生部门只上报11例，有例，有7例被瞒报。感染原例被瞒报。
3、感染原因正在调查当中，该医院剖因正在调查当中，该医院剖腹产手术已被叫腹产手术已被叫停停2010年年贵州德江县人民医院贵州德江县人民医院14名名孕妇剖腹产后伤孕妇剖腹产后伤口久治不愈口久治不愈2010年年9月中下旬以来月中下旬以来，陆续，陆续出现孕妇剖腹产后伤出现孕妇剖腹产后伤口久治不口久治不愈现象愈现象。一个共同症状折磨这。一个共同症状折磨这些产妇些产妇：看看上去快要愈合的伤上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的脓，不断渗出浅黄色的液体液体根据贵州根据贵州都市报记者统计，这都市报记者统计，这期间至少有期间至少有14名剖腹产产妇出名剖腹产产妇出现
4、类似现类似症状症状血透染丙血透染丙肝事件肝事件卫生部通报卫生部通报20名太原血透染丙肝事件名太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人复检安徽霍山血透病人复检 28人确认感染丙肝病毒人确认感染丙肝病毒 安徽安庆安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒余名血透病人感染丙肝病毒安徽再现安徽再现“丙肝事件丙肝事件” 寿县寿县16人感染人感染透析期间透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告名病人患上丙肝，白银市医院成被告无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染尿毒症病人血透治疗后染丙肝尿毒症病人血透治疗后染丙肝 告医院索赔告医院索赔140万万大理州人民医院血液透析患者感染丙肝大
5、理州人民医院血液透析患者感染丙肝57例例 医务人员面临的职业风险医务人员面临的职业风险威胁：威胁：20112011年年我国新发法定我国新发法定传染病传染病63200996320099例例20112011年底年底我国有艾滋病病毒感染者和我国有艾滋病病毒感染者和病人病人780000780000结核病患者约结核病患者约500500万万人（世界第二位）人（世界第二位）乙型肝炎病毒感染率达我国人口的乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15%15%，携带者占世界，携带者占世界总数的总数的1/31/3危害：危害：2008年某科有年某科有7名护士感染水痘名护士感染水痘台中荣总医院急诊室台中荣总医院急诊室6人感染活动
6、性肺结核病例人感染活动性肺结核病例SARS的暴发，多名医务人员感染的暴发，多名医务人员感染锐器损伤与锐器损伤与HIV感染（感染（59人，人，USA）医院感染引起的医疗纠纷等级医院评审要求42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估风险评估，并制定针对性的控制措施。什么是风险？风险：一种定义强调了风险表现为不确定性另一种定义则强调风险表现为损失的不确定性从广义上讲，只要某一事件的发生存在着两种或两种以上的可能性，那么就认为该事件存在着
7、风险风险：某一事件发生的概率和其后果的组合事件：特定情况的发生概率：某一事件发生的可能程度后果：某一事件的结果医院感染的风险发生医院感染？患者？医生？护士？家属？发生的概率是多少？后果延长住院日？增加住院费用？病死率？致残率？什么是风险管理联邦政府的风险评价管理风险管理被定义为“对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学”GB/T23696-2009风险管理是指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动风险评估，风险处理，风险承受，风险沟通医疗风险管理指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能的减少医疗风险的发生什
8、么是医疗风险？国内外没有统一界定观点一：医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情观点二：美国杜克大学定义为“遭受损失的可能性”，医院的？患者的？可理解为：存在于整个诊疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症、感染、医疗纠纷医疗风险2000年美国因医疗差错导致患者死亡占死因的第8位3%4%的病人出现过副作用（美国AHRQ）医疗设备引起的副作用报告10万起（FDA）药物副作用报告超25万起（FDA）1999年美国医学研究所犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统每年有4
9、.4万到9.8万人死于可预防的医疗差错 工伤、交通事故和艾滋病损失高达290亿美元美国医疗风险监管的历史沿革1935年，提出“社会保障”口号，随即制订了“社会保障法”60年代初，肯尼迪总统极力主张社会保障,并制订了实现国家医疗保障制度的目标70年代后期，归入市场竞争产业的范畴，受反垄断法的限制1999年10月30日，IOM发布孰能无错创建更加安全的医疗保健系统报告2003年11月，IOM发布病人安全：达到卫生保健新标准QuIC：卫生部、劳工部、商业部、防卫部、退伍军人事务局、联邦监狱措施：成立病人安全中心建立全国性的医疗差错报告系统制订评价标准和体系药物和医疗设备的安全使用在卫生保健组织中贯彻
10、执行安全系统加强病人的安全教育和提高医疗差错意识决策系统和信息技术的应用效果提高了公众意识提高了对病人安全的关注，WHO“世界病人安全联盟”药物安全初见成效危险性评价是JCI对一个院感项目的基本要求，所以每年至少做一次风险管理过程明确环境信息通过明确环境信息，组织可明确其风险管理的目标目标，确定于组织相关的内部和外部参数参数，并设定风险管理的范围范围和有关风险准则准则通过主动干预，降低医院通过主动干预，降低医院感染感染确定引起确定引起医院感染医院感染的可能危险因素的可能危险因素干预：改变流程干预：改变流程/方法、引进新技术方法、引进新技术减少或控制危险因素减少或控制危险因素预防或降低预防或降低
11、医院感染医院感染的发生的发生相关问题明确目标：预防和控制感染？降低多少的感染？零宽容？内部参数：已有的历史数据？外部参数：市级数据？省级数据？全国数据？范围：所有部位？所有科室？重点部位？风险准则：评价风险重要程度的标准确定风险评估程序风险评估风险识别发现、列举和描述风险要素的过程确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况应对风险源、风险事件及其原因和潜在后果进行识别认识到人的因素和组织因素的重要性方法：基于证据，如检查表法，对历史数据的评审系统性的团队方法归纳推理技术，如危险与可操作性分析方法基于证据日常督导检查中发现的常见问题手卫生不规范，60%医生不会多数科室存在回套针头的现象清洁依
12、从性低医院感染监测呼吸机相关肺炎，30例/千插管日中心静脉导管相关血流感染，18例/千导管日ICU的感染率明显高于其他科室，19.5% VS 4.6%脑外科的感染率明显高于其他外科性科室，11.4%头脑风暴法激励一群知识渊博的人畅所欲言，以发现潜在的失效模式及相关危害、风险、决策准则或应对办法召集一个熟悉被评估的组织、系统、过程或应用的专家团队引导，不要对任何观点加以批评优点：激发想象力，有助于发现新的风险和全新的解决方案各部门参与，全面沟通速度快缺点参与者缺乏必要的技术及知识，无法给出有效的建议较难保证过程及结果的全面性可能某些重要观点的人保持沉默风险评估风险分析增进对风险的理解，提供更详细
13、的信息支持发生锐器伤人群：手术医生？急诊护士？实习生？手术中徒手传递锐器锐器盒过低，丢弃锐器进锐器盒时看不见回套针帽没有接受过培训风险评估风险分析风险控制措施评估，现有控制措施是什么？风险后果分析，轻微？严重？严重程度如何确定？如何表述？风险的可能性分析：高概率？低概率？历史数据，故障树或事件树筛出重要的风险不确定性及敏感性手卫生依从性低原因是什么：意识差？不会做？不知道？没有用品？可能引起什么后果：暴发？MDRO传播？感染率高？如何提高？系统改变？培训教育？扣钱？呼吸机相关肺炎发病率高原因：床头不抬高？没有正确的口腔护理？发生频率：每周1例？每天1例？会引起死亡吗？已采取控制措施了吗？更换螺
14、纹管？还能采取哪些措施降低其发病率？风险评估风险评价比较风险分析结果与风险准则，确定风险等级风险应对标准风险应对等级根据风险评价积分进行评判：风险评价积分2分，风险应对等级为低，得1分；风险评价积分35分，风险应对等级为中，得2分；风险评价积分6分，风险应对等级为高，得3分；准备程度高，有计划和措施，已经实施并定期进行评估和总结，持续改进效果明显；中，有计划和措施，已经实施，尚未进行评估和总结，或者效果欠佳；低，无计划或措施，或者尚未实施任何措施。风险评估风险评价对未来行动进行决策某个风险是否需要应对，干预？应对的优先次序，VAP？SSI？是否应开展某项应对活动，培训？该采取哪种途径根据风险的
15、大小决定根据风险的大小决定发现新识别的风险，制定新的风险准则耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌出现？风险可分为：不可接受区域，中间区域，广泛可接受区域风险应对执行一种或多种改变风险的措施递进的循环过程是否需要多部门参与实施应对措施后，重新评估风险水平是否可以承受进一步采取应对措施风险管理过程督导和检查定期对风险与控制进行督导和检查有关风险的假定仍然有效风险评估所依据的假定，包括内外环境，仍然有效正在实现预期的结果风险评估的结果是否符合实际经验风险评估技术被正确使用风险应对是有效的（措施的有效性）记录失效模式和效应分析（FMEA）适用于风险识别、风险分析和风险评价是一种预应式风险管理方法是一种流程的管理方
16、法从元件的故障开始逐级分析其原因、影响及应采取的应对措施可以描述为一组系统化的活动认可并评价产品/过程中的潜在失效及其后果确定减少或消除潜在失效发生机会的措施将全部过程形成文件FMEA的发展1950年，由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念用于飞机操控的失效分析1963年美国NASA成功将FMEA用于太空研究计划70年代美国军方开始使用该技术1993年出版的“潜在失效模式与效应分析参考手册”，将FMEA推广为制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗产业，用于改善及降低医疗风险的发生失效模式分析确定和区分高危行为每年至少选出一种高
17、危行为确定潜在的“失效模式”及其影响重新设计流程已将这种模式的危险降至最低测试、实施并评价重新设计的流程FMEA的目的防患于未然设计保护屏障降低损害确定危险优先数（RPN）RPN=SODS=Severity严重度O=Likelihood of Occurrence频度（发生率）D=Likelihood of Detection可探测度RPN应依次排列进行改善改善后应重新评估优先次序RPN越高，越需要立即行动当严重度指标为9-10，不论RPN值是多少，都必须立即采取行动当改善行动实施后，须重新计算新的RPN持续改善行动直至所有失效模式的RPN都可接受为止子系统潜在失效模式潜在失效后果严重程度级别
18、潜在失效起因频度现行措施探测度RPN建议措施责任目标完成日期措施结果功能要求预防控制采取的措施SOD RPN功能要求是什么？会是什么问题？无功能？功能降级?功能间歇？非预期功能？后果是？有多糟？起因是？频率？怎样预防和控制？ 该方法在探测时有多好？能做什么？设计更改？过程控制？特殊控制？标准、程序或指南更改？FMEA过程顺序研究步骤选择主题组建团队制定流程危害分析拟定行动根本原因分析（RCA）适用于风险分析和风险评价目的是避免重大损失再次发生结构化分析5-why法，剥离原因层及次原因层故障树鱼骨图帕累托分析根原因图人人机机料料法法环RCA和FMEA比较RCAFMEA皆为非统计性方法主要目的均是
19、为了减少病人伤害均包括找出造成危害的情况事后反应型前瞻性焦点在已发生的事件焦点在整个流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒开放性问“为什么”问“若这样做，会怎样”如何开展医院感染的风险管理？明确环境信息风险评估风险识别风险分析风险评价风险应对与本院感控计划相结合美国华盛顿国家儿童医疗中心CNMC 流行病与感染控制风险评估与计划小儿小儿ICU风险事件事件风险事件事件发生的可生的可能性能性风险影响程度影响程度风险影影响的响的严重性重性本年度的本年度的应对措施或改措施或改进重点重点患者医务人员中中心心静静脉脉导管管相相关关血血流流感染感染341121.继续开展针对CRBSI的目标监测2.落实针对CRB
20、SI的一揽子干预措施导尿管相关尿路感染尿管相关尿路感染2214持续关注呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎521101.继续开展目标监测2.推行洗必泰口腔护理手手术部位感染部位感染33191.开展该科室内病人SSI的目标监测2.查找感染病例的危险因素，并逐步干预胃胃肠道感染道感染2214加强奶瓶等物品清洁、消毒的管理术后肺炎后肺炎3216持续监控，规范呼吸纤支镜的管理医院感染爆医院感染爆发14312持续监控，积极应对多重耐多重耐药菌感染菌感染42181.落实接触隔离措施2.加强对清洁、消毒工作的监管透析事件透析事件14312严密防范神经外科情况2012年现患率调查10.9%（全院为5.8%）开展目标监
21、测椎管手术，后颅凹手术2013年现患率调查11.3%（全院为4.6%）任任务目目标措施措施进一步降低器械相一步降低器械相关感染关感染CRBSI、VAP、CAUTI在原有基础上下降10%。1.继续开展综合ICU、小儿ICU和神经ICU的目标监测。2.增加SICU的目标监测。3.遵循循证医学证据，进一步推进各项干预措施，并监控干预措施的依从性。4.对每例CRBSI进行追踪分析，持续改进。5.继续开展血透事件的目标性监测，了解血透事件的真实情况。获取目取目标手手术部位部位感染的真感染的真实数据和数据和危危险因素，采取相因素，采取相应的措施降低感染的措施降低感染率率获取基础数据后制定1.继续开展结直肠切除术、椎管和后颅凹手术、肺叶切除术、瓣膜置换术和肺叶切除术的目标监测，获取基础数据。增加肝血管外科、甲状腺乳腺外科SSI的监测。2.加强对医生个人的反馈。3.加强术中保温的采用，逐步采取术前沐浴、前沐浴、改改进备皮方式皮方式等措施。降低危险性的防控措施降低危险性的防控措施措施继续开展目标监测科室脱出1名感控护士全程参与感染的监测和防控工作采取干预措施备皮方式的改变备皮地点的改变术前洗必泰洗头科室培训、沟通 和反馈推荐读物 Email:
