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1、肺肺 脓脓 肿肿 Lung Abscess1.n n 目的要求n n掌握肺脓肿的诊断、治疗原则和方法。n n熟悉肺脓肿的病因，发病机制和鉴别诊断。n n了解肺脓肿外科治疗的适应症。2.一、概一、概 念念 n n肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染n n肺组织的感染性炎症中心坏死、液化，排空形成肺脓肿。n n临床特点为高热、咳嗽，脓肿破溃入支气管，咳大量脓臭痰。n nX线显示有气液平面的空腔3.二、病因及发病机制二、病因及发病机制n n肺脓肿感染的病源学n n常为上呼吸道、口腔的定植菌：需氧、厌氧、兼性厌氧菌n n常见菌：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌4.n n按
2、感染途径，分为三型：吸入性肺脓肿继发性肺脓肿 血源性肺脓肿5.n n吸入性肺脓肿：多见于有意识障碍，发生误吸的患者上呼吸道炎性分泌物增多病灶常为单发好发于右肺，上叶后段和下叶背段病原菌80%是厌氧菌，其中一半是兼性感染6.n n继发性肺脓肿：继发性肺脓肿：继发于某些肺内疾病支气管堵塞肺部邻近器官的化脓性炎症迁徙病原菌多为混合病原菌7.n n血源性肺脓肿：血源性肺脓肿：多为皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎所致败血症，脓多为皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎所致败血症，脓毒菌栓血行播散至肺，小血管阻塞、炎症和坏死形成肺脓毒菌栓血行播散至肺，小血管阻塞、炎症和坏死形成肺脓疡疡n n病灶多发，见于两肺外
3、周部病灶多发，见于两肺外周部n n病原菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌病原菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌8.肺脓疡感染的病源学发病途径发病途径病源病源吸入性吸入性多为厌氧菌、放线菌属多为厌氧菌、放线菌属菌血症菌血症/ /败血症（血源性）败血症（血源性）混合病原菌混合病原菌膈下或肝脓疡转移膈下或肝脓疡转移大肠杆菌、粪链球菌、溶组织大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫阿米巴原虫原发肺感染并脓腔形成原发肺感染并脓腔形成结核分枝村菌、克雷伯村菌、结核分枝村菌、克雷伯村菌、星形诺卡菌星形诺卡菌免疫低下者（免疫低下者（AIDSAIDS、慢性肉芽、慢性肉芽肿疾病）肿疾病）为少见病菌，如
4、红球菌属、干为少见病菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌酪乳酸杆菌9.三、病三、病 理理n n带化脓菌的污染物堵塞细支气管10.肺脓疡好发部位 上叶后段下叶背段下叶后基底段11. 肺脓疡好发部位12.带化脓菌的污染物堵塞细支气管肺部化脓性炎症小血管细菌栓塞炎性区坏死、液化经支气管排出形成空腔（肺脓疡）脓腔消失，痊愈或留少许纤维疤痕慢性肺脓疡治疗不当有效治疗后13.四、临床表现四、临床表现 n n吸入性肺脓疡多有口咽部的感染灶，或手术、受凉等诱因先有寒战、高热等感染中毒症状后有咳嗽、10-14天以后咳大量脓臭痰随着脓痰的排出，中毒症状减轻部分患者有不同程度的咯血体征：患侧可有湿罗音或实变体征，可闻及支气
5、管呼吸音14.n n慢性肺脓肿：病程大于3-6月咳嗽、中到大量脓痰反复发热、咯血可见贫血、消瘦等慢性消耗表现可见杵状指15.n n血源性肺脓肿多有原发的化脓性病灶原发病灶所致畏寒、发热等症状数日或数周后出现咳嗽、咳痰痰量不多，咯血少见肺部体征常常阴性16.五、实验室检查五、实验室检查 n n血常规 白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高n n痰液检查 外观：脓性、臭、可夹血，静置后分层 痰培养：注意同时做需氧和厌氧培养，标本迅速送检n n血培养 主用于血源性肺脓肿17.六、六、X X线检查线检查n n早期：渗出性病灶早期：渗出性病灶n n典型胸片表现：典型胸片表现：肺部出现圆形透光区并存有液平，肺
6、部出现圆形透光区并存有液平，四周被浓密炎症浸润所环绕四周被浓密炎症浸润所环绕18.19.4040岁男性，发烧岁男性，发烧岁男性，发烧岁男性，发烧38-3938-39度，持续咳嗽咳痰度，持续咳嗽咳痰度，持续咳嗽咳痰度，持续咳嗽咳痰抗菌素治疗前抗菌素治疗前抗菌素治疗前抗菌素治疗前 治疗治疗治疗治疗2 2周后周后周后周后20.X X线检查线检查n n并发脓胸时：患侧胸部呈大片浓密阴影，伴发气胸可见液平面。n n血源性肺脓肿：病灶颁布在一侧或两侧，散在、多发，为局限炎症块或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。21.22.23.七、纤维支气管镜七、纤维支气管镜n n明确有无支气管管腔的堵塞及其病因病
7、源学诊断：取分泌物培养n n治疗：冲洗，局部注入抗生素 取异物24.八、诊断八、诊断典型症状畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰，伴或不伴有咯血体征患侧湿罗音或肺实变体征胸片或胸部CT+25.九、鉴别诊断九、鉴别诊断n n细菌性肺炎 空洞型肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染26.n n细菌性肺炎口唇疱疹、鉄锈色痰 没有空腔形成没有大量脓臭痰27.n n空洞型肺结核继发感染慢性起病、病程长、长期咳嗽、低热、盗汗，一般没有大量脓臭痰，当合并细菌感染时，可出现胸片示空洞壁较厚，一般无液平，周围炎性病变少，常伴有条索、斑点及结节灶或其他结核灶痰结核菌往往阳性28.n n支气管肺癌毒性症状常不明显脓痰量不多
8、抗生素效果欠佳胸片示空洞为壁厚的偏心空洞，内壁凹凸不平，肺门淋巴结可肿大纤支镜检查及胸部CT有助于鉴别诊断29.n n肺囊肿继发感染无明显中毒症状、脓痰胸片示囊肿内见液平、空洞壁薄、周围炎症轻，感染控制后，呈现出光洁整齐的囊肿壁，和以往胸片比较易做出判断30.十、治疗十、治疗抗生素抗菌充分引流痰液手术治疗31.n n抗生素首选青霉素：轻者首选青霉素：轻者120120万万240240万万U/U/日，日， 重者重者10001000万万U/U/日日, ,分次使用分次使用青霉素过敏者可用林可霉素、克林霉素、甲硝唑等青霉素过敏者可用林可霉素、克林霉素、甲硝唑等效果不佳者应根据痰培养药敏选用有效抗生素效果
9、不佳者应根据痰培养药敏选用有效抗生素抗生素使用强调早期、足量和足疗程抗生素使用强调早期、足量和足疗程抗炎疗程宜持续抗炎疗程宜持续8-128-12周，直到胸片上空洞和炎症消失，周，直到胸片上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。或仅有少量稳定的残留纤维化。32.抗菌素抗菌素n n血源性肺脓肿：耐B内酰胺酶的青霉素、 头孢菌素 耐甲氧西林的葡萄球菌：万古霉素、替考 拉宁 革兰阴性杆菌：第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮 33.n n痰液引流n n体位引流n n化痰药物n n雾化排痰n n支纤镜冲洗34.n n手术切除指征 1. 肺脓疡病程超过3月，积极內科治疗不能减小脓腔， 2.反复感染或大咯血经内科治疗无效 3.伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗疗效不佳者。35.预预 防防n n重视口腔、上呼吸道感染的治疗n n术前注意保持口腔清洁n n及时取出异物，鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅n n合并肺炎及时治疗36.谢 谢！37.
