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1、持续护理质量持续护理质量改进的方法及工具改进的方法及工具 引引 言言质量改进概述质量改进概述护理质量监测指标护理质量监测指标质量改进的方法及工具质量改进的方法及工具.案例分析案例分析,全市护理质量全市护理质量2014分析分析降落伞的故事第二次世界大战中期，美国生产的降落伞的安全性能第二次世界大战中期，美国生产的降落伞的安全性能不够，虽然在厂商的努力下，合格率已经提升到，但还不够，虽然在厂商的努力下，合格率已经提升到，但还差一点点。军方要求产品的合格率必须达到差一点点。军方要求产品的合格率必须达到100100。可是。可是厂商不以为然，他们强调，任何产品都不可能达到绝对厂商不以为然，他们强调，任何
2、产品都不可能达到绝对100100的合格，除非出现奇迹。的合格，除非出现奇迹。 但是，降落伞的合格率，就意味着每一千个跳伞的但是，降落伞的合格率，就意味着每一千个跳伞的人中有一个人会送命。后来，军方改变了检查质量的方法，人中有一个人会送命。后来，军方改变了检查质量的方法，决定从厂商前一周交货的降落伞中随机挑出一个，让厂商决定从厂商前一周交货的降落伞中随机挑出一个，让厂商负责人背着这个伞，亲自从飞机上跳下。负责人背着这个伞，亲自从飞机上跳下。 这个方法实施后，奇迹出现了，不合格率立刻变成了这个方法实施后，奇迹出现了，不合格率立刻变成了0 0！ 故事体会：1.1.提高质量，总是有方法！提高质量，总是
3、有方法！2.2.许多人做事时常有许多人做事时常有“ “差不多差不多” ”的心态，对于领导或是客户所提出的要求，的心态，对于领导或是客户所提出的要求，即使是合理的，也会觉得对方吹毛求疵而心生不满！认为差不多就行即使是合理的，也会觉得对方吹毛求疵而心生不满！认为差不多就行, ,但但就是很多的差不多，产生质量问题。就是很多的差不多，产生质量问题。3.3.或许我们应该站在消费者的角度想一想：买回的酵母做的馒头里吃出一或许我们应该站在消费者的角度想一想：买回的酵母做的馒头里吃出一根头发，什么滋味！？我们也许会说：根头发，什么滋味！？我们也许会说：1010万（或万（或1010亿）袋酵母里才有一亿）袋酵母里
4、才有一袋里有一根头发，有什么大惊小怪的。但是对我们来说是十万分之一，对袋里有一根头发，有什么大惊小怪的。但是对我们来说是十万分之一，对于吃到头发的消费者来说，是于吃到头发的消费者来说，是100%100%。试想，如果什么事情只有。试想，如果什么事情只有99.9%99.9%的的成功率，那么每年有成功率，那么每年有2020，000000次配错药事件；每年次配错药事件；每年1515，000000婴儿出生时会婴儿出生时会被抱错；每星期有被抱错；每星期有500500宗做错手术事件；每小时有宗做错手术事件；每小时有20002000封信邮寄错误。看封信邮寄错误。看了这些数据，我们肯定都希望全世界所有的人都能在
5、工作中作到了这些数据，我们肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%100%。因为我们是生产者，同时我们也是消费者。更重要的是，我们因此而感到因为我们是生产者，同时我们也是消费者。更重要的是，我们因此而感到每天的忙碌工作有所意义，而不是庸庸碌碌的只想换一口饭吃。每天的忙碌工作有所意义，而不是庸庸碌碌的只想换一口饭吃。4.4.品质没有折扣。品质没有折扣。什么是质量改进质量改进是通过采取各种有效措施，提高产品、过程或体系满足质量要求的能力，使质量达到一个新的水平、新的高度持续质量改进（CQI，ContinuousQualityImprovement）是质量管理的重要原则之一三级综合医院评审标
6、准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）425医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）4 42 25 511医院与职能部门领导接受全面质量管理培训医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握与教育，至少掌握 1 122项质量管理改进方法及质量管理常项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作用技术工具，改进质量管理工作。【】1 1医院领导与职能部门管理人
7、员接受全面质量管理医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培培 训与教育。训与教育。22医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。常用技术工具。【】 符合符合“ “” ”，并医院领导与职能部门能将，并医院领导与职能部门能将管理工具管理工具运用于日常质量管理活动，运用于日常质量管理活动，有案例说明有案例说明。【】符合符合“ “” ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。理工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）4 42 25 52
8、2科室科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量与安全管理小组成员，具有相关质量质量管理技能管理技能，开展质量管理工作。，开展质量管理工作。【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。关质量管理技能。【】符合符合“ “” ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，进活动，有案例说明有案例说明。【】符合符合“ “” ”，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。 质量改进的质量改进的质量改进的质量改进的常用方常用方法法追踪方法学追踪方法学追踪方法学追踪方法学根本原因分析法根本原因
9、分析法根本原因分析法根本原因分析法失效模式失效模式失效模式失效模式品管圈品管圈品管圈品管圈六西格六西格六西格六西格玛玛管理管理管理管理五常法五常法五常法五常法PDCAPDCAPDCAPDCA循环循环循环循环效应分析效应分析效应分析效应分析三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）4 42 26 611有全员质量与安全教育和培训。有全员质量与安全教育和培训。【】11根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划划2 2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。录。【】符合符合
10、“ “” ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训育和培训【】符合符合“ “” ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用质量和安全意识，管理人员能运用PDCAPDCA方法方法持持 续改进质量管理续改进质量管理工作，员工能够主动参与。工作，员工能够主动参与。新一轮等级医院评审工作要求运用新一轮等级医院评审工作要求运用PDCAPDCA管理方法管理方法医院等级评审标准与医院等级评审标准与PDCAPDCAABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格安全达标安全达标一般水平以上一般水平以
11、上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有改进有改进有成效有成效有监管有监管有结果有结果有制度有制度有执行有执行有制度有制度未执行未执行PDCAPDCPD仅P或全无PLANPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题确认问题1.2收集和组织数据收集和组织数据1.3设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素
12、4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2测试并选择测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源8个步骤个步骤DODO5.实施行动计划实施行动计划CHECKCHECK6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）ACTIONACTION7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环医疗质量管理方法：医疗质量管理方法：PDCA哪些问题：哪些问题：1、高风险、高频率、高风险、高频率、易出问题易出问题2、领导层指定的重要领域、领导层指定
13、的重要领域3、不良事件、不良事件4、监控指标的不良趋势、监控指标的不良趋势PDCA案例概念概念“ “品管圈品管圈品管圈品管圈” ”活动（活动（活动（活动（qualitycontrolcirclequalitycontrolcircle）是指同）是指同）是指同）是指同一工作现场内、工作性质相类似的一工作现场内、工作性质相类似的一工作现场内、工作性质相类似的一工作现场内、工作性质相类似的基层人员基层人员基层人员基层人员所组成工所组成工所组成工所组成工作小组，在自我和相互启发下，运用各种质量控制手作小组，在自我和相互启发下，运用各种质量控制手作小组，在自我和相互启发下，运用各种质量控制手作小组，在自
14、我和相互启发下，运用各种质量控制手法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动。改善的活动。改善的活动。改善的活动。 品管圈活动品管圈活动工作性质相近或相关的人组圈工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内问题针对所选定之部门内问题使成员感受到参与感、满足感、使成员感受到参与感、满足感、成就感成就感6因解决问题而展现工作的意义和目的因解决问题而展现工作的意义和目的以自动自发的精神，结合群体智以自动自发的精神，结合群体智慧慧通过团队力量，运用各种
15、改善手通过团队力量，运用各种改善手法法QCC-Quality Control Circle品管圈活动自我启发，自我启发，自我启发，自我启发，相互启发相互启发相互启发相互启发自我检讨、自我检讨、自我检讨、自我检讨、自主管理自主管理自主管理自主管理全员参与全员参与全员参与全员参与集思广益集思广益集思广益集思广益强强调调特特点点质量改进的工具与技术质量改进的工具与技术质量管理七工具是用于系是用于系是用于系是用于系统统地收集、整理分析数据的地收集、整理分析数据的地收集、整理分析数据的地收集、整理分析数据的统计统计表。表。表。表。制作制作制作制作“ “非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管”
16、”查检表查检表查检表查检表 回顾性分析医院回顾性分析医院回顾性分析医院回顾性分析医院20112011年年年年1 1月至月至月至月至20112011年年年年7 7月月月月17891789例插管病人中例插管病人中例插管病人中例插管病人中共共共共7575例例例例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。计频次，计算所占比例及累计百分比。计频次，计算所占比例及累计百分比。计频次，计
17、算所占比例及累计百分比。 工具一工具一 检查表法检查表法引起引起引起引起UEXUEX的原因的原因的原因的原因发发发发生次数生次数生次数生次数所占比例（所占比例（所占比例（所占比例（%）患者用手自拔患者用手自拔患者用手自拔患者用手自拔404053.353.3患者活患者活患者活患者活动动动动、翻身、翻身、翻身、翻身时时时时脱出脱出脱出脱出131317.417.4护护护护士搬运士搬运士搬运士搬运时牵时牵时牵时牵拉脱出拉脱出拉脱出拉脱出8 810.710.7护护护护士士士士协协协协助翻身助翻身助翻身助翻身时牵时牵时牵时牵拉脱出拉脱出拉脱出拉脱出6 68.08.0家属家属家属家属协协协协助翻身助翻身助翻
18、身助翻身时牵时牵时牵时牵拉脱出拉脱出拉脱出拉脱出4 45.35.3患者脱衣患者脱衣患者脱衣患者脱衣时牵时牵时牵时牵拉脱出拉脱出拉脱出拉脱出4 45.35.3合合合合计计计计7575100100工具二甘特图是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间 。工具三排列图法 由意大利统计学家帕累托首先采用，也由意大利统计学家帕累托首先采用，也称帕累托图。它反映的是一个称帕累托图。它反映的是一个“关键少数关键少数和次要多数和次要多数”的思想。在影响质量的因素的思想。在影响质量的因素中，尽管
19、数量少，但是关键，虽属多数确中，尽管数量少，但是关键，虽属多数确是次要。排列图就是寻找少数关键因素的是次要。排列图就是寻找少数关键因素的方法。方法。排列图法步骤1.1.1.1.针对某一问题收集一定时期的质量数据。针对某一问题收集一定时期的质量数据。2.2.2.2.把收集的数据按原因分层，并计算各种原因把收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频数。作整理表，计算重复发生的次数，即频数。作整理表，计算出不同原因发生的频率及累计频率，计入整出不同原因发生的频率及累计频率，计入整理表；理表；排列图法步骤3.3.3.3.绘制排列图；在两个纵坐标（一个表示发生次数、绘制排列图；在两个纵坐标
20、（一个表示发生次数、一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示原一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示原因分类），根据原因次数绘出直方图；在各直方因分类），根据原因次数绘出直方图；在各直方的上方中央标出累计百分比的点，连接各点形成的上方中央标出累计百分比的点，连接各点形成paretopareto曲线。曲线。4.4.4.4.通常在累计百分比为通常在累计百分比为80%80%和和90%90%处划两条横线，累处划两条横线，累计百分在计百分在80%80%以内的是主要因素，以内的是主要因素，80-90%80-90%为次要因为次要因素，素，90%90%以上是一般因素。一般情况下，主要因素以上是一般因素。一般
21、情况下，主要因素最多不超过最多不超过3 3个。个。5.5.5.5.确定少数关键因素，采取措施。确定少数关键因素，采取措施。左坐标：表示问题发生的数量左坐标：表示问题发生的数量左坐标：表示问题发生的数量左坐标：表示问题发生的数量( (频次、金额等频次、金额等频次、金额等频次、金额等) )。右坐标：表示问题的累积频率右坐标：表示问题的累积频率右坐标：表示问题的累积频率右坐标：表示问题的累积频率( (百分率百分率百分率百分率) )。横坐标：表示影响质量的各项因素，按影响程度横坐标：表示影响质量的各项因素，按影响程度横坐标：表示影响质量的各项因素，按影响程度横坐标：表示影响质量的各项因素，按影响程度的
22、大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因素素素素. .是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之是分析和表示某一结果（或现象）与其原因之间关系的一种工具。间关系的一种工具。间关系的一种工具。间关系的一种工具。又称又称又称又称鱼骨
23、图鱼骨图鱼骨图鱼骨图，包括，包括，包括，包括“ “原因原因原因原因” ”和和和和“ “结果结果结果结果” ”两个部两个部两个部两个部分，原因部分又根据对质量问题造成影响的大分，原因部分又根据对质量问题造成影响的大分，原因部分又根据对质量问题造成影响的大分，原因部分又根据对质量问题造成影响的大小分大原因、中原因、小原因。小分大原因、中原因、小原因。小分大原因、中原因、小原因。小分大原因、中原因、小原因。 工具四工具四 因果图法（因果图法（特性要因图）特性要因图） 因果图制作步骤因果图制作步骤第26页明确要解决明确要解决的质量问题的质量问题1234判断真正影判断真正影响质量的主响质量的主要原因要原
24、因召开专家及有关人召开专家及有关人员的质量分析会，针员的质量分析会，针对要解决的问题找出对要解决的问题找出各种影响因素各种影响因素将影响质量的因素将影响质量的因素按大、中、小分类，按大、中、小分类，依次用大小箭头标依次用大小箭头标出出 因果图因果图分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因5M1E分分类类 5M1E分类分类环境环境照明照明地面地面无床无床栏栏设施设施床高床高床头床头设施设施人员人员医务人员医务人员病员病员材料材料病员素质病员素质标识不到标识不到位位方法方法制度流程欠佳制度流程欠佳对不配合病员未采对不配合病员未采取取未巡视病房未巡视病房培训不到位培训不到位坠床坠床跌倒跌倒原
25、因原因工具五趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。工具六柱形图表显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。 工具七散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。的相互关系。工具九流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程过程判断判断流向流向开始开始/结束结束文件文件联系联系离页连离页连接符接符PDCA案例分析案例分析护理质量指标护理质量指标概念：JCAHO认为：临床护理质量指标是用来评价和支持护理活动的数量化测定工具;是用于监测某一重要护理项目的陈述或问题;质量指标必须与护理措施
26、相匹配;同时也是患者生理状况的指示，具有易观察、易获得、可靠性强的特征。设计护理质量评价指标体系的基本原则必然是以病人为中心并注重护理服务结果。关键指标（敏感性指标）公认的重要具有代表性、可信度强而敏感的指标。护理质量评价指标种类和数量太多，使评价方法和程序较复杂，影响评价的普及性和可操作性，所以应当选择最能反映护理工作和评价目标的指标，以减少评价中不必要的工作量。提高评价效率和可操作性，即为关键指标某些指标凭借主观判断护理质量指标是否客观，是准确评价护理质量的重要因素之一。如果一项指标在使用时需要人为主观判断，那么，由于对指标的理解、动机等方面的原因，就会左右该指标真实反映客观的结果。现行护
27、理质量指标中如：基础护理合格率、病区管理合格率、危重病人抢救成功率等，怎样才算合格?什么叫抢救成功?这些都需要检查者主观判断。使用这些需要主观判断的指标，很难准确反映被评价医院的护理服务质量情况。现行国内使用的护理质量评价指标并没有充分体现护理质量指标概念，与设计护理质量评价指标应遵循的基本原则之间还存在差距。主要表现在一些反映护理服务结果和患者利益的重要指标至今还没有得到足够的重视和使用。如：非计划重复静脉穿刺率、PICC重复置管率、患者压疮干预率、相反，一些已被研究证实与护理服务结果和患者利益不存在相关性的指标却仍在使用，如护理文书合格率。在实际工作中，护理文书合格率高并不意味着护理服务结
28、果一定会好，护理文书只是关于护理观察、处理、效果、症状的临床活动记录，仅仅是对临床护理活动的文字表达，与护理结果并非呈相关性。护理服务质量是做出来的，不是写出来的。另外，现行的质量标准一旦制订后，几乎多年不做修改，导致质量指标对临床护理管理的针对性不强传统和现代护理质量评价指标二、传统医院二、传统医院二、传统医院二、传统医院护理护理护理护理质量评价指标：质量评价指标：质量评价指标：质量评价指标： 达标分达标分达标分达标分数数数数以下评价指标是否还保留，根据医院的需以下评价指标是否还保留，根据医院的需以下评价指标是否还保留，根据医院的需以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真
29、实性。要及数据统计的科学性、真实性。要及数据统计的科学性、真实性。要及数据统计的科学性、真实性。1 1、护理技术操作合格率、护理技术操作合格率 95%.9595%.95分分2 2、基础护理合格率、基础护理合格率 90%.9090%.90分分3 3、特、一级护理合理率、特、一级护理合理率 90%.9090%.90分分4 4、五种护理表格书写合格率、五种护理表格书写合格率 95%.9595%.95分分5 5、急救物品完好率、急救物品完好率100%.100100%.100分分6 6、常规器械消毒灭菌合格率、常规器械消毒灭菌合格率100%.100100%.100分分7 7、护理在职教育理论平均、护理在
30、职教育理论平均8080分分 8080分分8 8、院内年褥疮发生次数、院内年褥疮发生次数 1%1%9 9、年严重护理差错事故发生数、年严重护理差错事故发生数 1.1.1010、年护理事故发生次数、年护理事故发生次数0.0.1111、一人一针一管执行率、一人一针一管执行率100%.100%.合格率的计算：合格率的计算：急救管理质量急救管理质量( (标准分标准分100100分，合格分分，合格分 9595分，分，其中急救物品完好率其中急救物品完好率100%100%）急救物品完好率急救物品完好率= =急救物品合格件数急救物品合格件数/ /急救物急救物品抽查总件数品抽查总件数100100新等级医院评审标准
31、中涉及的标准：新等级医院评审标准中涉及的标准：新等级医院评审标准中涉及的标准：新等级医院评审标准中涉及的标准： 现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标量指标以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非绝段发生率降低的百分比为质量指标，而非绝对的发生率。对的发生率。 护理质量监测指标：护理质量监测指标：手术病人：手术病人：手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、手术过程异物遗留发生率、手术过程异物遗留
32、发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率手术室物品标识错误、手卫生合格率重症病人：重症病人：呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎发生率- -是否根据病情抬高床是否根据病情抬高床头等措施。头等措施。中心静脉置管相关感染发生率中心静脉置管相关感染发生率-无菌操作无菌操作及管理及管理留置导尿管相关泌尿系感染发生率留置导尿管相关泌尿系感染发生率- -无菌操无菌操作与尽早拔管作与尽早拔管重症患者压疮发生率重症患者压疮发生率-合理的医疗和护理措合理的医疗和护理措施施 人工气道脱出例数人工气道脱出例数-直接影响生命，要高度直接影响生命，要高度重视重视一般病人管理：一般病人管理：跌倒跌倒/ /坠床发生率及严重程
33、度、压疮发生率及坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、压疮评估干预率、身份识别与给严重程度、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、疼痛评估干预合格率、危急值报告执行率、疼痛评估干预率、率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、出率、管理敏感指标：管理敏感指标：护理人员结构、管理流程及效果、各科室护护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、士每日工作时数、直接护理病人时数直接护理病
34、人时数 、护士离职率、护士能力、护士离职率、护士能力分层管理指标分层管理指标基基 本本 要要 求求评评 价价 方方 法法C CB BA A2014 版优质护理评价细则版优质护理评价细则 4-2-1有危重患者护理常规及有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者应急预案，对危重患者有有风险评估和安全防范风险评估和安全防范措施措施v实地查看危重患者护理常实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；措施的落实情况；v访谈护士对危重访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案患者护理常规、流程、预案的知晓；的知晓；v查阅危重患
35、者常规，具有查阅危重患者常规，具有可操作性，危重可操作性，危重护理质量监护理质量监测指标测指标1.有有危重患者护理常规及技术规范，危重患者护理常规及技术规范，工作流程及工作流程及应急预案应急预案2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容符合符合“C”，并：，并： 1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范施并有效实施，记录规范2.根据根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测实
36、施监测3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议符合符合“B”，并：，并：1.质量监测指标有监测、评价，并持质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量续改进危重患者护理质量2014版优质护理评价细则版优质护理评价细则 4-1-3基基本本要要求求评评价价方方法法CBA定期监测护理质量定期监测护理质量相关指标，对数据相关指标，对数据有分析并整改有分析并整改v实地查看护理质量实地查看护理质量相关监控指标的整改相关监控指标的整改措施落实情况；措施落实情况；v访谈护士对护理质访谈护
37、士对护理质量相关监控指标的了量相关监控指标的了解情况；解情况；v查阅监测质量监控查阅监测质量监控指标的资料指标的资料1.定期监测医院内跌倒、坠床、定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出人工气道意外拔出)的质量监控的质量监控指标指标符合符合“C”，并：，并： 1.对监控指标数据有分析对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实制订改进措施并落实符合符合“B”，并：，并：1.对改进后的监控指标数据有对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效评价，改进有成效安徽省护理质量敏感性指标广东省医院临床护理
38、质量管理与控制指标（2014年版）山东省临床护理质量与安全监测指标（试行）山东省临床护理质量与安全监测指标（试行）湖南省护理质量监测敏感指标（试行）普通科室月护理工作质量指标月护理工作质量指标20142014版版1 1护理技术操作合格率护理技术操作合格率2 2责任制整体护理合格率责任制整体护理合格率3 3基础护理合格率基础护理合格率4 4分级护理合格率分级护理合格率5 5专科护理常规掌握率专科护理常规掌握率6 6健康教育知晓率健康教育知晓率7 7压疮高危患者风险评估率压疮高危患者风险评估率8 8跌倒、坠床高危患者风险评估率跌倒、坠床高危患者风险评估率9 9管道滑脱风险评估率管道滑脱风险评估率1
39、010危重病人护理合格率危重病人护理合格率1111护理文书书写合格率护理文书书写合格率1212急救药品、物品完好率急救药品、物品完好率1313常规器械消毒灭菌合格率常规器械消毒灭菌合格率1414一人一针一管一用一灭菌执行率一人一针一管一用一灭菌执行率1515手卫生执行率手卫生执行率1616护理工作满意度护理工作满意度1717应急预案护士知晓率应急预案护士知晓率1818安全输血合格率安全输血合格率1919护理交接班制度执行合格率护理交接班制度执行合格率2020护理查对制度执行合格率护理查对制度执行合格率20152015版版1 1护理技术操作合格率护理技术操作合格率2 2分级护理合格率（按责任制整
40、体护理查）分级护理合格率（按责任制整体护理查）3 3危重病人护理合格率危重病人护理合格率4 4专科护理常规掌握率专科护理常规掌握率5 5基础护理合格率基础护理合格率6 6压疮高危患者风险评估率压疮高危患者风险评估率7 7跌倒、坠床高危患者风险评估率跌倒、坠床高危患者风险评估率8 8管道滑脱风险评估率管道滑脱风险评估率9 9护理文书书写合格率护理文书书写合格率1010急救药品、物品完好率急救药品、物品完好率1111护理交接班流程执行合格率护理交接班流程执行合格率1212健康教育知晓率健康教育知晓率1313查对制度落实合格率给药技术正确率身份识别查对制度落实合格率给药技术正确率身份识别执行率执行率
41、1414安全输血流程执行正确率安全输血流程执行正确率1515疼痛评估符合率疼痛评估符合率1616洗手正确率洗手正确率1717护理工作满意度护理工作满意度1818排便失禁患者失禁性皮炎发生率排便失禁患者失禁性皮炎发生率1919高危患者深静脉血栓发生率高危患者深静脉血栓发生率2020高危药物外渗的发生率高危药物外渗的发生率2121手卫生执行率手卫生执行率 （季度）（季度）2222应急预案护士知晓率（季度）应急预案护士知晓率（季度）新生儿科月护理工作质量指标新生儿科月护理工作质量指标20142014版版1 1护理技术操作合格率护理技术操作合格率2 2责任制整体护理合格率责任制整体护理合格率3 3基础
42、护理合格率基础护理合格率4 4危重病人护理合格率危重病人护理合格率5 5护理文书书写合格率护理文书书写合格率6 6急救药品、物品完好率急救药品、物品完好率7 7常规器械消毒灭菌合格率常规器械消毒灭菌合格率8 8一人一针一管一用一灭菌执行率一人一针一管一用一灭菌执行率9 9新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒执行率新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒执行率1010手卫生执行率手卫生执行率1111使用腕带识别身份执行率使用腕带识别身份执行率1212护理核心制度、应急预案护士知晓率护理核心制度、应急预案护士知晓率1313安全输血合格率安全输血合格率20152015版版1 1护理技术操作合格率护理技术操作合格率2
43、 2分级护理合格率（按责任制整体护理查）分级护理合格率（按责任制整体护理查）3 3基础护理合格率基础护理合格率4 4危重病人护理合格率危重病人护理合格率5 5护理文书书写合格率护理文书书写合格率6 6急救药品、物品完好率急救药品、物品完好率7 7压疮高危患者风险评估率压疮高危患者风险评估率8 8查对制度落实合格率给药技术正确率身份识别执查对制度落实合格率给药技术正确率身份识别执行正确率行正确率9 9新生儿呛奶、误吸发生率新生儿呛奶、误吸发生率1010新生儿烧伤、烫伤发生例数新生儿烧伤、烫伤发生例数1111护理交接班流程执行正确率护理交接班流程执行正确率1212手卫生执行率手卫生执行率1313洗
44、手正确率洗手正确率1414新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒执行率新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒执行率1515安全输血合格率安全输血合格率1616鼻中隔压伤发生率鼻中隔压伤发生率1717护理核心制度、应急预案护士知晓率（季度）护理核心制度、应急预案护士知晓率（季度）ICU月护理工作质量指标月护理工作质量指标20142014版版1 1基础护理合格率基础护理合格率2 2危重病人护理合格率危重病人护理合格率3 3急救药品、物品完好率急救药品、物品完好率4 4护理文书书写合格率护理文书书写合格率5 5常规器械消毒灭菌合格率常规器械消毒灭菌合格率6 6一人一针一管一用一灭菌执行率一人一针一管一用一灭菌执行率
45、7 7压疮高危患者风险评估率压疮高危患者风险评估率8 8管道滑脱高危患者风险评估率管道滑脱高危患者风险评估率9 9安全输血合格率安全输血合格率1010仪器管理合格率仪器管理合格率1111手卫生执行率手卫生执行率1212手卫生考核合格手卫生考核合格率率1313耐药菌消毒隔离合格率耐药菌消毒隔离合格率1414护理核心制度、应急护理核心制度、应急预案护士知晓率预案护士知晓率20152015版版1 1危重病人护理合格率（）危重病人护理合格率（）2 2基础护理合格率（）基础护理合格率（）3 3护理文书书写合格率（）护理文书书写合格率（）4 4急救药品、物品完好率（）急救药品、物品完好率（）5 5高风险患
46、者压疮发生率（）高风险患者压疮发生率（）6 6排便失禁患者失禁性皮炎发生率（）排便失禁患者失禁性皮炎发生率（）7 7呼吸机相关肺炎的预防率（抬高床头。）（呼吸机相关肺炎的预防率（抬高床头。）（）8 8高危药高危药物外渗的发生率（）物外渗的发生率（）9 9非计划拔管发生率（非计划拔管发生率（）1010安全输血合格率（）安全输血合格率（）1111仪器管理合格率（）仪器管理合格率（）1212手卫生执行率（）手卫生执行率（）1313手卫生正确率（季度）（）手卫生正确率（季度）（）1414耐药菌消毒隔离合格率（）耐药菌消毒隔离合格率（）1515中心静脉置管相关血流感染预防措施合格率（）中心静脉置管相关血
47、流感染预防措施合格率（）1616疼痛评估符合率（）疼痛评估符合率（）1717查对制度落实合格率给药技术正确率（）身份识别执查对制度落实合格率给药技术正确率（）身份识别执行正确率（）行正确率（）1818高危患者深静脉血栓发生率（）高危患者深静脉血栓发生率（）1919护理交接班流程执行正确率（）护理交接班流程执行正确率（）2020护理核心制度、应急预案护士知晓率（季度）（）护理核心制度、应急预案护士知晓率（季度）（）急诊科月护理工作质量指标月护理工作质量指标20142014版版1 1护理技术操作合格率护理技术操作合格率2 2急救药品、急救药品、物品完好率物品完好率3 3常规器械消毒灭菌常规器械消毒
48、灭菌合格率合格率4 4一人一针一管一用一灭一人一针一管一用一灭菌执行率菌执行率5 5抢救成功率抢救成功率6 6护理文护理文书书写合格率书书写合格率7 7手卫生执行率手卫生执行率8 8应急预案护士知晓率应急预案护士知晓率9 9分诊准确分诊准确率率1010护理查对制度执行合格率护理查对制度执行合格率20152015版版1 1护理技术操作合格率护理技术操作合格率2 2急救药品、急救药品、物品完好率物品完好率3 3护理文书书写合格护理文书书写合格率率4 4查对制度落实合格率给药技查对制度落实合格率给药技术正确率身份识别执行正确率术正确率身份识别执行正确率5 5护理交接班流程执行合格率护理交接班流程执行
49、合格率6 6洗洗手正确率手正确率7 7抢救成功率抢救成功率8 8分诊准分诊准确率确率9 9急性心肌梗死绿色通道平急性心肌梗死绿色通道平均停留时间合格率（均停留时间合格率（%）1010院院前急救前急救/ /急诊院内急诊院内/ /外运送患者意外运送患者意外发生率（外发生率（%）1111常见病种抢常见病种抢救工作流程知晓率救工作流程知晓率1212手卫生执手卫生执行率（季度）行率（季度）血透室月护理工作质量指标月护理工作质量指标20142014版版1 1护理技术操作合格率护理技术操作合格率2 2急救药品、急救药品、物品完好率物品完好率3 3常规器械消毒灭菌常规器械消毒灭菌合格率合格率4 4一人一针一管
50、一用一灭一人一针一管一用一灭菌执行率菌执行率5 5透析机管理合格率透析机管理合格率6 6护理文书书写合格率护理文书书写合格率7 7手卫生执手卫生执行率行率8 8健康教育知晓率健康教育知晓率9 9应急预应急预案护士知晓率案护士知晓率1010护理交接班制护理交接班制度执行合格率度执行合格率1111护理查对制度护理查对制度执行合格率执行合格率20152015版版1 1护理技术操作合格率护理技术操作合格率2 2急救药品、急救药品、物品完好率物品完好率3 3患者血压控制合格患者血压控制合格率（率（%）4 4内瘘、人造血管堵塞内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率（栓塞）发生率5 5透析机管理合透析机管理合格率
51、格率6 6护理文书书写合格率护理文书书写合格率7 7查查对制度落实合格率给药技术正对制度落实合格率给药技术正确率身份识别执行正确率确率身份识别执行正确率8 8健康健康教育知晓率教育知晓率9 9手卫生执行率手卫生执行率1010洗洗手正确率手正确率1111患者血管通路（包患者血管通路（包括自体内瘘括自体内瘘/ /人工血管人工血管/ /深静脉置深静脉置管）感染发生率管）感染发生率1212患者营养状患者营养状况合格率况合格率1313应急预案护士知晓应急预案护士知晓率率 （季度）（季度）护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的护理质量是护士做出来的进一步推论：进一步推论：没有没有“有质量的护士有质量的护士”就没有就没有“护理工作的护理工作的质量质量” ” 护士要对质量负责对护理行为负责护士要对质量负责对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护士是质量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点要从质控护士到持续教护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士育护士/ /帮助护士帮助护士/ /指导护士指导护士 谢谢谢谢! !
