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1、Company LOGO造影剂肾病造影剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy CIN）Company Logo概念概念1发病机理发病机理2预防与治疗预防与治疗3小结小结4Company Logo病病 例例 病病 例例v女性，75岁v2-DM，CHF，高血压，CKD（eGFR 40ml/min)v因急性心梗接受急诊PCIv术后两天，尿量1000ml/day；术后3天v处理：肾内科会诊，诊断：CIN 建议行血透治疗v血透数天直至SCr恢复至基线水平v住院时间延长约8天，花费较其他患者增加近4倍Company Logo造影剂肾病造影剂肾病（contrast-induced
2、nephropathy,CIN）v定义：排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血管内给药后3天内出现的肾功能损害vSCr相对升高25%或绝对升高（）Scr升高程度：升高程度：25% （）CIN的流行病学的流行病学v几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损v大人群研究发现：使用对比剂后，发生肾功能衰竭的危险性平均为3。vMccullough研究发现：1，826例心血管造影的患者中CIN发生率为14.5%。v有研究显示在药物所致的急性肾功能衰竭中，对比剂位居第二位。vKatholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al RadiologyvRudnick MR,Bems
3、 JS,Cohen RM et al.Semin NephrolvMccoullough PA,Wolyn R,Rooher LL et al Am J MedvRudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney IntvAm J Cardiol. 2002,90:1068-1071Company LogoCIN的危害的危害vMACEv增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死亡率：31% vs 6% ）v增加致残率v加速发生ESRD（终末期肾病）风险v延长住院时间和增加住院频率Company LogoMarenzietal.JACC200
4、4;44:780-5Company Logo发病机理发病机理1、肾脏血流动力学改变2、肾小管的毒性损伤3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤 Company Logo发病机理发病机理肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导致GFR的下降。肾小管的毒性损伤肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损伤。Company Logo发病机理发病机理肾小管阻塞肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水分99%被重吸收, 而造影剂
5、变得特别黏稠, 最后形成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。氧自由基损伤氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏。对比剂进入肾脏对比剂进入肾脏肾小球滤过肾小球滤过对比剂分子在尿中浓缩，对比剂分子在尿中浓缩，用药后用药后4小时达到小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的尿的高渗状态高渗状态增加肾小管内的静水压增加肾小管内的静水压肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低刺激肾小球刺激肾小球/ /肾小管肾小管反馈机制反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少肾脏总血流量减少渗
6、透压效应渗透压效应血流动力学效应血流动力学效应残留的血流从髓质部残留的血流从髓质部分流到皮质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的肾小管的缺血损伤缺血损伤直接毒性作用直接毒性作用肾脏工作效率降低肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低血清肌酐清除率降低化学毒性化学毒性对比剂肾病的发生机制Company Logo因此，老年患者由于受到肾小球硬化、肾血流量减少等因素的影响，基于一些其他的基础疾病，会使造影剂肾病的发病几率明显提升。CINCompany Logo预预 防防重在预防重在预防迄今为止，对造影剂引起的急性
7、肾损害尚无特效治疗方法。危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行危险分层高危患者高危患者v慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）患者）患者AmericanJournalofKidneyDiseases2002;39(2)Suppl1:S46CIN高危患者高危患者v的慢性肾脏病患者v急性肾病患者（即使者）高危患者高危患者v较严重的肾功能损害（ GFR140mlv，接受PCIsv合并心衰（NYHA 或），或肺水肿病史，或二者兼有其他危险因素其他危险因素v年龄75岁v应用肾毒性药物v7天内重复接受对比剂v充血性心力衰竭（LVEF40%)v低蛋白血症（35g/L)v贫血v对比剂用量90%危险因素C
8、IN:170%CIN危险评分危险评分Company Logo危险因素危险因素Mehran Risk ScoreMehran Risk Score（MRSMRS）v女性，v75岁 （4）v2-DM，（3）vCHF，（5）v高血压，（5）vCKD（eGFR 40ml/min)（4）Company Logo造影造影剂肾剂肾病的病的预预防防v造影造影剂的的选择v避免使用避免使用肾毒性毒性药物物v水化治水化治疗v其他其他Company LogoCompany Logo造影剂的选择造影剂的选择Company Logo预预 防防避免肾毒性药物避免肾毒性药物氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B免疫抑制剂免疫
9、抑制剂双胍类降糖药双胍类降糖药ACEI/ARBCompany Logo二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环致死率极高 为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。发生率低，往往被忽视Company LogoACEI-血管紧张素转换酶抑制药高血压（冠心病高血压（冠心病 心衰）心衰） 首选首选ACEI 药理作用：药理作用：1 1、降压作用强且迅速、降压作用强且迅速2 2、延缓心室重构、延缓心室重构3 3、降低尿蛋白，改善肾功能、降低尿蛋白
10、，改善肾功能 不良反应：咳嗽（不耐受）不良反应：咳嗽（不耐受） 造影时造影时 药物排泄减慢药物排泄减慢 药物蓄积药物蓄积 血压过度下降及急性肾衰血压过度下降及急性肾衰Company Logo治治 疗疗水化治疗水化治疗水化水化是目前被广泛应用的预防是目前被广泛应用的预防CINCIN的有效方法。的有效方法。对对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CINCIN的发的发生风险。生风险。大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。Company Logo水化治疗水化治疗造影前水化可造影前水化可纠正亚临床脱水，纠正亚临床脱水，造影
11、后补液可减造影后补液可减轻造影剂引起的轻造影剂引起的渗透性利尿。渗透性利尿。可可以增加肾血流量，以增加肾血流量，改善肾血管收缩改善肾血管收缩所致的肾脏缺血所致的肾脏缺血状况。状况。同时能够加快同时能够加快造影剂的排泄速造影剂的排泄速度，减少造影剂度，减少造影剂在肾脏停留时间，在肾脏停留时间，通过降低肾小管通过降低肾小管造影剂的浓度、造影剂的浓度、减少其对肾小管减少其对肾小管上皮细胞的毒性上皮细胞的毒性作用。作用。同时水化治疗同时水化治疗有利于降低肾小有利于降低肾小管中尿液的粘滞管中尿液的粘滞性，性，减少肾小管减少肾小管管型血栓的形成。管型血栓的形成。Company Logo水化治疗水化治疗方法
12、方法目目前前多多数数采采用用造造影影前前后后以以滴滴速速持持续续静静滴滴1212小小时时生生理盐水，保持尿量理盐水，保持尿量7575-125ml-125ml。应应个个体体化化调调整整，尤尤其其对对于于心心肾肾功功能能不不全全的的患患者者更更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。Company Logo治治 疗疗N- -乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸抗氧化剂抗氧化剂作用：NAC的直接抗氧化作用. NAC可促进谷胱甘肽合成. NAC可引起血管舒张作用.减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢钠能够有效减少CIN
13、的发生。Company Logo血液净化血液净化预防性透析：预防性透析： 透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。Company Logo小结小结预防造影剂肾病的预防造影剂肾病的 “八字方针八字方针” 1.分层分层: :发现高危患者并采取积极预防措施的前提。2.水化水化: :最有效的措施，也是唯一被证实有效的药物。3.限选限选: :限制造影剂用量以及造影剂的选择。 4.避免避免: :术前避免使用肾毒性药物，特别注意二甲双 胍，ACEI/ARBCompany Logo使用使用造影剂限量公式造影剂限量公式： 5mlkg/血清肌酐（血清肌酐（mg/dl） （不超过（不超过300ml） 高危患者造影，造影剂剂量小于高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全。比较安全。 Company LOGO
