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1、 第六章第六章 发发 热热 Fever 历史最久远的医学问题之一历史最久远的医学问题之一许多问题悬而未决许多问题悬而未决生理性体温升高生理性体温升高病理性体温升高病理性体温升高发热发热过热过热体温升高体温升高-调节性体温升高调节性体温升高调定点上移调定点上移-被动性体温升高被动性体温升高 调定点未变调定点未变过热过热(hyperthermia) 见于见于n过度产热：癫痫抽搐，甲亢。过度产热：癫痫抽搐，甲亢。n散热障碍：如先天性汗腺缺散热障碍：如先天性汗腺缺陷症，中暑。陷症，中暑。n调节中枢障碍：如下丘脑的调节中枢障碍：如下丘脑的损伤、出血、炎症等。损伤、出血、炎症等。剧烈运动：剧烈运动：体温可
2、升至体温可升至38甚至甚至更高。更高。月经前期、妊娠期的体月经前期、妊娠期的体温轻度上升：温轻度上升：自动恢复，无需治疗。自动恢复，无需治疗。体温升高(elevations of body temperature)【案例案例6-1】患者，男，患者，男，17 岁，学生。近两天发热，岁，学生。近两天发热，头痛，全身肌肉酸痛，头痛，全身肌肉酸痛，食欲减退食欲减退来院就诊。门诊以来院就诊。门诊以“发热待查发热待查”收入院。体检：收入院。体检：体体温温 39.4，脉搏，脉搏 100 次次/min ，呼吸呼吸 20次次/min，血压血压100/70mmHg，咽部充血咽部充血，两肺呼吸音稍粗糙，但未闻罗音，
3、两肺呼吸音稍粗糙，但未闻罗音，心律齐，腹软，肝脾未触及。心律齐，腹软，肝脾未触及。 实验室检查：实验室检查： WBC 19.310 9 / L ，中性粒细胞中性粒细胞 83 %。大便黄色糊状，未发现蛔虫卵。尿。大便黄色糊状，未发现蛔虫卵。尿量减少，其他正常。胸透无异常发现。量减少，其他正常。胸透无异常发现。 入院后给予抗生素治疗。入院后给予抗生素治疗。在输液过程中出现畏寒、发抖、烦在输液过程中出现畏寒、发抖、烦躁不安，测体温躁不安，测体温 41.9，心率，心率120次次/min ，呼吸呼吸 20次次/min，浅快。浅快。立即停止输液，肌注异丙嗪立即停止输液，肌注异丙嗪 1 支，并用乙醇擦浴，头
4、支，并用乙醇擦浴，头部置冰袋。次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继部置冰袋。次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗感染治疗。续输液及抗感染治疗。 3 天后体温降至天后体温降至 37，除感乏力外，除感乏力外，无自觉不适。住院无自觉不适。住院 6 天后痊愈出院。天后痊愈出院。 思考题思考题1.入院时的发热是怎样引起的？入院时的发热是怎样引起的？2.输液过程中出现畏寒、发抖、体温升高输液过程中出现畏寒、发抖、体温升高等属于何种反应？为什么？等属于何种反应？为什么？ 3.该患者的一系列临床表现，如头疼，烦该患者的一系列临床表现，如头疼，烦躁不安，食欲减退，出汗较多，脉搏、躁不安，食
5、欲减退，出汗较多，脉搏、呼吸、心率等改变是否与发热有关？呼吸、心率等改变是否与发热有关？4.为什么对患者采用乙醇擦浴，头部置冰为什么对患者采用乙醇擦浴，头部置冰袋袋？发热发热的概念及特点的概念及特点(concept and characteristics)发热发热（fever）:是指在是指在致热源致热源的作用下，体温调节的作用下，体温调节中枢的中枢的温度调定点上移温度调定点上移，通过，通过产热大于散热产热大于散热，将体，将体温调节到调定点温度的一种病理过程。温调节到调定点温度的一种病理过程。三个基本特点：致热源作用致热源作用 体温调节无障碍体温调节无障碍 调节性产热过多，而散热减少调节性产热过
6、多，而散热减少 调定点上移调定点正常体温曲线生理性体温升高过热发热第二节 发热的原因和机制(causes and mechanism)发热激活物发热激活物细胞EP体温中枢体温中枢调定点调定点皮肤血管收缩骨骼肌紧张散热散热产热产热体温体温其它细胞内分泌免疫等一、发热激活物(pyrogenic activator)凡能刺激机体产生致热性细胞因子的物质都称为发热激凡能刺激机体产生致热性细胞因子的物质都称为发热激活物。活物。1.微生物及其产物微生物及其产物 人类面临的主要发热激活物，包括：人类面临的主要发热激活物，包括：1)革兰氏阴性菌：革兰氏阴性菌：2)革兰氏阳性菌：革兰氏阳性菌：3)病毒：病毒：4
7、)其它：其它：2.非微生物发热激活物非微生物发热激活物：1)抗原抗原抗体复合物：抗体复合物：2)非传染性致炎刺激物：非传染性致炎刺激物：3)致热性类固醇：致热性类固醇：许多自身免疫性疾病都有顽固的发热，如系统许多自身免疫性疾病都有顽固的发热，如系统性红斑狼疮、类风湿、皮肌炎等，循环中持续性红斑狼疮、类风湿、皮肌炎等，循环中持续存在的抗原存在的抗原抗体复合物可能是其主要的发热抗体复合物可能是其主要的发热激活物。激活物。敏感家兔正常家兔BSA不发热发热BSA血清心肌梗死、脾梗死、肺梗死：发热激活物的性质尚不清。心肌梗死、脾梗死、肺梗死：发热激活物的性质尚不清。尿酸盐结晶尿酸盐结晶硅酸盐结晶硅酸盐结
8、晶直接刺激直接刺激被吞噬时激活被吞噬时激活二氧化钍胶二氧化钍胶体体致热细致热细胞因子胞因子单核吞单核吞噬细胞噬细胞致病病毒多数为包膜病毒致病病毒多数为包膜病毒包膜中的脂蛋白包膜中的脂蛋白。血凝素血凝素：流感病毒、麻疹：流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、流行性乙型脑炎病病毒、流行性乙型脑炎病毒、出血热病毒等。毒、出血热病毒等。本胆烷醇酮：本胆烷醇酮：可能与某些不明原可能与某些不明原因的周期性发热有因的周期性发热有关，但其与人类发关，但其与人类发热性疾病的确切关热性疾病的确切关系尚未最终确立。系尚未最终确立。革兰阴性菌革兰阴性菌致热主成分致热主成分：LPS，亦称内毒亦
9、称内毒素素由由O抗原多糖侧链抗原多糖侧链核心多糖核心多糖脂质脂质A：致热、毒性。致热、毒性。种属差异。种属差异。耐热性强耐热性强：160干热干热2h存在极广存在极广外毒素：外毒素：TSST-1：葡萄球菌肠毒素：葡萄球菌肠毒素：猩红热毒素：猩红热毒素：SPEA、B、C肽聚糖：肽聚糖：胞壁骨架胞壁骨架在激活炎症反应上有在激活炎症反应上有LPS相似相似的性质，亦具致热性。的性质，亦具致热性。LPS：立克次体、衣原体、立克次体、衣原体、钩端螺旋体等致病微生物钩端螺旋体等致病微生物的胞壁中亦含有的胞壁中亦含有LPS不明者不明者：体内繁殖，相应：体内繁殖，相应抗原表达或细胞自身抗原抗原表达或细胞自身抗原的
10、变异，启动免疫反应。的变异，启动免疫反应。发热激活物发热激活物细胞EP体温中枢体温中枢调定点调定点皮肤血管收缩骨骼肌紧张散热散热产热产热体温体温其它细胞内分泌免疫等二、内生性致热原(Endogenous Pyrogen ,EP)二、内生性致热原(endogenouspyrogen,EP)是指在发热激活物作用下，免疫细胞合成分泌的作用于体温中枢引起发热的细胞因子。四种细胞因子被基本确认为内生性致热原，与人类的发热性疾病相关。TNF-、 IL-1 IL-6干扰素（IFN)单核巨噬细胞内皮细胞成纤维细胞淋巴细胞星形胶质细胞某些肿瘤细胞角质形成细胞嗜中性核细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞树突胶质细胞NK细胞白
11、细胞上移体温调定点上移体温调定点n内毒素致热和肿瘤发热主要内毒素致热和肿瘤发热主要EP。nTNF称为恶液质素：增强分解代称为恶液质素：增强分解代谢、引起负氮平衡；谢、引起负氮平衡；n急性期反应物的诱导急性期反应物的诱导n刺激淋巴细胞的活化，增殖刺激淋巴细胞的活化，增殖n增强吞噬细胞杀菌功能增强吞噬细胞杀菌功能病毒发热的重要病毒发热的重要EP抗病毒抗病毒增强增强TNF的作用的作用增强增强NK细胞活性细胞活性n急性期反应物的诱导急性期反应物的诱导nB淋巴细胞的增殖和分化、淋巴细胞的增殖和分化、IgG的的合成，合成，n细胞毒细胞毒T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)的诱导的诱导三、EP升高体温中枢“调定点”
12、的机制发热激活物发热激活物细胞EP体温中枢体温中枢调定点调定点皮肤血管收缩骨骼肌紧张散热散热产热产热体温体温其它细胞内分泌免疫等2 、发热的发生机制及基本环节、发热的发生机制及基本环节发热激活物或发热激活物或外致热原外致热原产产EP细胞细胞EPS体体温温调调节节中中枢枢PGEcAMP，Na+/Ca2+AVP, a-MSHLipocortin-1调定点上移调定点上移骨骼肌紧张皮肤血管收缩产热增加产热增加散热减少散热减少体温升高（发热）体温升高（发热）1.EP信号进入体温中枢的途径 血循环中的EPs都是一些大分子蛋白 不易透过血脑屏。(1)通过下丘脑终板血管器(OVLT)：(2)通过迷走神经：(3
13、)经血脑屏障直接进入CNS：2.EP升高“调定点”的机制POAH基本中枢基本中枢脊髓脊髓脑干脑干下丘脑下丘脑大脑边缘皮层大脑边缘皮层POAH温度敏感神经元温度敏感神经元CRHcAMPPVN小细胞神经元PGE2小胶质细胞巨噬细胞COX炎细胞IL-1 TNFIL-1 IL-6OVLTNa+/Ca2+NOPVN和腹正中视前核是下丘脑和腹正中视前核是下丘脑参与体温调节和发热的最基本参与体温调节和发热的最基本神经结构神经结构POAH温度敏感神经元温度敏感神经元CRHPVN小细胞神经元PGE2小胶质细胞巨噬细胞COXPVN大细胞神经元AVPMSHGC炎细胞ACTHIL-1 TNFIL-1 IL-6肾上腺O
14、VLT3.体温的负反馈调节具极强的解热作用，其具极强的解热作用，其解热作用比醋氨酚解热作用比醋氨酚(扑热扑热息痛息痛)大大 25000倍。倍。热限(febrile ceiling) ： 发热(非过热)时的体温很少超过41，这种发热时体温上升的高度被限制在一特定范围以下的现象称为热限。体温的负反馈调节可能是其基本机制。精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP)：由视上核、室旁核的大由视上核、室旁核的大细胞神经元合成。在下细胞神经元合成。在下丘脑腹隔区的神经纤维丘脑腹隔区的神经纤维和神经终端中都证实有和神经终端中都证实有AVP的存在，参与抗发的存在，参与抗发热。热。脂皮质蛋白-1第三节第三节 发热发热
15、时相、热型及其热代谢特点时相、热型及其热代谢特点(Characteristics of Types and Metabolism of Fever)I、体温上升期体温上升期II、高峰期高峰期III、退热期退热期37度IIIIII产热大于散热产热-散热平衡散热大于产热一、体温上升期(The fervescence period)下丘脑的冲动交感神经竖毛肌收缩皮肤血流减少皮肤苍白冷感受器冷感反射网状脊髓束红核脊髓束运动神经骨骼肌寒战鸡皮棕色脂肪组织产热代谢率增高EPS散热减少体温升高产热增加棕色脂肪组织棕色脂肪组织 ：富含解偶联蛋白：富含解偶联蛋白1。新生。新生儿和冬眠动物有较多的棕色脂肪组织，而
16、成儿和冬眠动物有较多的棕色脂肪组织，而成年人很少。新生儿发热时没有明显的寒战反年人很少。新生儿发热时没有明显的寒战反应，产热增加主要来源于棕色脂肪组织的氧应，产热增加主要来源于棕色脂肪组织的氧化。化。代谢率升高：大约为体温上升代谢率升高：大约为体温上升lC，代谢率代谢率升高升高13。此外，内生性致热原如。此外，内生性致热原如TNFa、IL-1等直接作用于外周组织，可使代谢率等直接作用于外周组织，可使代谢率升高升高寒战：使产热量迅速寒战：使产热量迅速增加增加45倍，此期主倍，此期主要来源。要来源。二、高温持续期(The persistent febrile period)当体温上升到与新的调定点
17、水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，是为高温持续期。产热=散热此期产热的增加主要来源于升高的代谢率；发热感：血温升高使皮肤温度升高刺激温觉感受器。三、体温下降期(The defervescence period)“调定点”恢复到正常散热产热血温仍偏高出汗第四节 发热时功能和代谢变化(Changes of Function and Metabolism in Fever) 一、对中枢神经系统的影响致热性细胞因子对马CNS影响示意图小儿热惊厥 好发于6月6岁 主要与中枢神经系统发育不健全有关二、免疫系统(Immune system)内生性致热原本身即是一些免疫调控因子IL-1IL-6IFNTN
18、F发热时免疫系统的功能增强。持续高热，免疫网络平衡关系紊乱。“淋巴细胞活化因子淋巴细胞活化因子”，可刺激，可刺激T、B淋巴细胞的增殖和分化，增强吞噬细淋巴细胞的增殖和分化，增强吞噬细胞的杀菌活性。胞的杀菌活性。“B细胞分化因子细胞分化因子”促进促进B细胞的分化细胞的分化促进肝细胞产生急性期蛋白促进肝细胞产生急性期蛋白诱导细胞毒淋巴细胞诱导细胞毒淋巴细胞(CTL)的生的生成成抗病毒体液因子抗病毒体液因子，除抗病毒外，除抗病毒外，还增强天然杀伤细胞还增强天然杀伤细胞(NK)与吞与吞噬细胞的活性；噬细胞的活性；具抗肿瘤活性，增强吞噬细胞的杀具抗肿瘤活性，增强吞噬细胞的杀菌活性，促进菌活性，促进B淋巴
19、细胞的分化，淋巴细胞的分化，并诱导其它细胞因子的生成。并诱导其它细胞因子的生成。三、消化系统三、消化系统(Gastrointestinal system)交感神经兴奋：交感神经兴奋：消化液分泌减少、胃消化液分泌减少、胃肠蠕动减慢，导致食物在胃肠道停滞、肠蠕动减慢，导致食物在胃肠道停滞、消化不良，腹胀、便秘，食欲不振、厌消化不良，腹胀、便秘，食欲不振、厌食、恶心；唾液分泌减少，口干、口腔食、恶心；唾液分泌减少，口干、口腔异味异味EPs下丘脑下丘脑PGs 中枢直接引起中枢直接引起厌厌食、恶心的感受食、恶心的感受5羟色胺羟色胺(5-HT) 恶心恶心四、循环系统四、循环系统(Circulatory s
20、ystem)1. 心率增加心率增加：体温升高：体温升高1，心率平均增加，心率平均增加18次分。伤寒例外。次分。伤寒例外。致热性细胞因子致交感一肾上腺髓质系统兴致热性细胞因子致交感一肾上腺髓质系统兴奋所致；奋所致；体温升高本身也可使窦房结的兴奋性升高，体温升高本身也可使窦房结的兴奋性升高，促进心率加快，促进心率加快，2. 心输出量增加：心输出量增加：利于供氧利于供氧 和代谢底物。和代谢底物。但负荷加重，成为心力衰竭的诱因，特别是但负荷加重，成为心力衰竭的诱因，特别是有些发热激活物有些发热激活物(如内毒素如内毒素)、EPs(如如TNF) 损害心肌血管。损害心肌血管。五、代谢变化五、代谢变化(Met
21、abolic changes)体温升高体温升高1，基础代谢率约升高，基础代谢率约升高13致热性细胞因子的直接作用致热性细胞因子的直接作用：特别是特别是TNFa和和IL-1，它们可直接刺激外周组织引起明显它们可直接刺激外周组织引起明显的分解代谢过旺。的分解代谢过旺。体温升高本身也使代谢率升高体温升高本身也使代谢率升高。组织的明显消耗，肌肉消瘦与负氮平衡。组织的明显消耗，肌肉消瘦与负氮平衡。相对缺氧，血乳酸升高。相对缺氧，血乳酸升高。发热时水的蒸发量明显加大，注意补充，发热时水的蒸发量明显加大，注意补充，以免引起脱水。以免引起脱水。第五节 发热的利弊及治疗原则(Role and Principle
22、s of Therapy for Fever)一、发热的利弊观发热有利有弊。发热有利有弊。1.有利方面有利方面 ：一定程度的发热有利于机：一定程度的发热有利于机体抵抗感染、清除对机体有害的致病体抵抗感染、清除对机体有害的致病因素。因素。2.有害方面：包括体温升高本身的危害，有害方面：包括体温升高本身的危害，以及发热激活物、内生性致热原和发以及发热激活物、内生性致热原和发热性中枢介质的不利作用，两者之间热性中枢介质的不利作用，两者之间很难截然分开。很难截然分开。二、发热治疗的病理生理学基础1.病因学治疗病因学治疗2.一般发热不必急于用退热疗法一般发热不必急于用退热疗法3.不利影响占主导地位时应及时退热不利影响占主导地位时应及时退热4.慎用物理降温慎用物理降温5.合理选用退热药：合理选用退热药： 退热药机制退热药机制抑制致热性细胞因子生成：如糖皮质激素可抑制TNFa、IL-6等的合成。抑制PGs合成：如环氧合酶抑制剂消炎痛，乙酰水杨酸类解热镇痛药。促进致冷原的生成：非甾体抗炎药如乙酰水杨酸，水杨酸钠等，它们也可能通过增强精氨酸加压素的释放发挥解热作用。
