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1、血浆置换的护理血浆置换的护理1 血浆置换（plasma exchange），简称PEPE，是一种用来清除血液中大分子物质大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。定义定义2 放血疗法也许是最古老的血浆置换1914年，Abel等提出血浆清除法。是把患者血液收集在一个抗凝袋里，经过自然沉淀，收集血浆弃去，其余部分回输患者体内，重复几次即可有效地清除致病因子20世纪60年代末期，出现离心式血浆分离设备。是利用血液成分不同的比重将血浆分离出来197
2、8年，Millward等提出膜式血浆分离法。是利用血液各成分不同的分子量，通过不同孔径的纤维膜而分离开来历史历史3 不仅清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子致病物质。补充体内所缺乏的白蛋白、凝血因子、抗体等必需物质。意义意义4 血浆置换的主要作用在于快速去除特殊的致病物质，这些物质大致归纳如下：自身免疫性疾病中的抗体，如IgG、IgM等沉积在组织中引起组织损伤的免疫复合物过量的低密度脂蛋白各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白循环毒素，如过量的药物，毒物等原理原理去除这些致病因子，可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。5 离心式血
3、浆分离法通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离离心心力力的作用下，血液中的各种有形成分，因比重不同而沉积在不同的层面，因此而分离出血浆膜式血浆分离关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤滤过过膜膜孔径为0.2-0.6m，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万D，而免疫复合物的分子量一般为100万D左右分离方法分离方法6 方式方式优点优点缺点缺点膜式膜式无细胞丢失血流量50ml/min无需枸橼酸抗凝需更大的静脉通路(如深静脉留置导管)适合多串联膜分离技术清除效果受滤过系数影响离心离心式式清除效果彻底丢失细胞可进行细胞分离枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律
4、紊乱等并发症外周静脉可做血管通路价格昂贵7 是用于替换丢弃血浆的溶液补充置换液的原则是：a.等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同，尽量避免血容量波动b.保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常c.维持水、电解质和酸碱平衡d.适当补充凝血因子和免疫球蛋白，e.避免降至临界水平以下f.减少病毒污染机会g.无毒性，不在体内蓄积 置换液体置换液体8 新鲜冷冻血浆(FFP)白蛋白溶液晶体液或血浆代用品常用置换液体选择常用置换液体选择9 置换液置换液优点优点缺点缺点白蛋白白蛋白无肝炎传染危险价格昂贵可在室温下保存无凝血因子过敏反应少见无免疫球蛋白无需ABO血型相配新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆
5、(FFP)(FFP)含凝血因子肝炎，HIV传染危险含免疫球蛋白过敏反应含补体溶血反应含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合需要解冻白蛋白和血浆的比较白蛋白和血浆的比较10 PV=(1-Hct)(b+CW)式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。PV=(1-Hct)0.0645体重(kg) PV=3540ml/kg*体重，血细胞比容正常，PV一般以35ml/kg体重计算；而血细胞比容低于正常值时，则为40ml/kg。血浆量的计算血浆量的计算11 置换量与疗效置换量与疗效理论上，交换1倍容量的血浆可清除原血浆
6、的63.2%，交换2倍血浆容量，可清除原血浆86.5%交换1倍血浆容量清除率最高，而并发症较少12 符合下列条件的疾病可以采用血浆置换治疗：被清除物质相对分子质量巨大(15000)，一般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液透析不能清除；被清除物质半衰期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速；被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。适应症适应症13 各种原因引起的中毒肾脏疾病自身免疫性疾病血液系统疾病神经系统疾病消化系统疾病代谢性疾病适应症适应症14 中毒毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒（如砷化氢中毒）毒蛇咬伤中毒以及食
7、物中毒。不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是溶解在患者的血浆中，血浆置换都可以直接将毒素清除，尤其是与蛋白质、血脂结合的毒素，效果更佳。15 肾脏疾病 抗肾小球基底膜病急进型肾小球肾炎难治性局灶节段性肾小球硬化症系统性小血管炎重症狼疮性肾炎等16 自身免疫性疾病（风湿性疾病）红斑狼疮 结节性多动脉炎皮肌炎类风湿性关节炎等17 血液系统疾病多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、高黏滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病【血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒综合症（TTP/HUS）】、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自身免疫性血友病等。18 免疫性神经系统疾病 重症肌无力 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 慢
8、性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 多发性硬化病等。19 消化系统疾病重症肝炎 严重肝衰竭肝性脑病胆汁淤积性肝病高胆红素血症等高胆红素血症等20 代谢性疾病纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等21 单重血浆置换双重血浆置换(DFPP)(DFPP)血浆置换种类血浆置换种类22 利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。单重血浆置换单重血浆置换23 双重血浆置换（双重血浆置换（DFPPDFPP）使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，将含有大量白蛋白的血
9、浆成分回输至体内。它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围。24 DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合免疫复合物、抗体、抗原物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。双重血浆置换（双重血浆置换（DFPPDFPP）25 26 27 评估准备（物品、机器、血管通路）上机并发症处理下机操作流程操作流程28 机器管路血浆分离器血浆或白蛋白血管通路物品准备29 开机选择模式（TPE）装管自检（同CVVH）预冲自检结束设置参数（总处理血浆量total plasma、血浆置换速度plasma rate）连接病人上机上机
10、流程SCUFSCUF30 关于血浆分离器瑞典金宝公司（GAMBRO）PF2000NPF2000N有效膜面积0.35m0.35m2 2能承受最大TMP为120mmHg120mmHg总蛋白筛选系数95%95%血浆分离器容量41ml41ml31 关于预冲预冲液至少3000ml（3000+500）先稀肝素2000ml（3000），后浓肝素1000ml（500）膜内、膜外分别预冲盐水冲净肝素水盐水冲净肝素水32 消毒隔离血浆的观察严密观察病情静脉压、跨膜压的动态观察血流量的控制治疗中的护理治疗中的护理33 关于治疗过程理想血流量150200ml/min血浆分离器垂直放置，动脉端朝下血流速度与可分离的血浆
11、速度呈正相关血浆滤出速度血流速度的30%30%，以免增加分离器凝血风险34 血浆交换完毕后，暂停置换液泵接盐水，直至管道血浆完全进入血路后分离患者动脉端回血100ml/min回血结束endtreatmentyesnext-yes-next-取下静脉壶下面夹子的管道Aquarius offyes下机流程下机流程35 留取血标本送检防止双腔导管感染及堵塞 防手足抽搐 防过敏反应 饮食指导 做好交接班 治疗后的护理治疗后的护理36 并发症并发症37 出 血 倾 向白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍。这些改变通常在置换后4小时恢复正常，但是短期内多次
12、置换，往往加重凝血机制的减退。38 感 染多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高。大剂量免疫球蛋白(100400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。39 过敏和变态反应大量输入异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重者出现过敏性休克。可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防。40 低血钾白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%。41 溶 血查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；应严密监测血钾，避免发生高血钾等。42 血行传播病毒感染主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潜在危险。43 谢谢！谢谢！44
