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1、赣南医学院第一附属医院妇产科赣南医学院第一附属医院妇产科 邓辉邓辉产后出血的手术产后出血的手术产后出血定义产后出血定义l 产后的后的24小小时内内l 出血出血500mll强调“后：胎儿娩出后后：胎儿娩出后缘由缘由-4Tl宫缩乏力宫缩乏力(Tone)l创伤创伤(Trauma)l胎盘要素胎盘要素(Tissue)l凝血功能异常凝血功能异常(Thrombin)产后出血来源产后出血来源l1 1、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。l2 2、产道破损处开放的血管。、产道破损处开放的血管。产后止血的机制产后止血的机制l1 1、子、子宫收收缩子子宫肌从妊期肌从妊期0.50.51cm1
2、cm，厚到，厚到4 45cm5cm，子，子宫肌肌层不同不同陈列方向列方向纵、横、横、环，使，使宫缩时肌肌纤维相互交叉，每一肌相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲胞有两个弯曲度，使相度，使相应一一对肌肌细胞收胞收缩时呈呈“8“8字形，字形，压迫肌迫肌纤维之之间的子的子宫血管，使其迅速血管，使其迅速闭合，合，到达止血目的生物学到达止血目的生物学结扎。扎。输尿管尿管卵巢卵巢动静脉静脉子子宫动静脉静脉产后止血的机制产后止血的机制l2 2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面时创
3、面同胎盘大小，子宫收缩后使创面减少到减少到7 78cm8cm直径，创面的血管、静脉直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。窦因肌纤维收缩压迫止血。产后止血的机制产后止血的机制l3 3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质添加，使创面很快构成许多凝血块覆质添加，使创面很快构成许多凝血块覆盖。盖。l4 4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达可达1000ml1000ml，胎盘排出，胎盘排出 子宫胎盘循环停子宫胎盘循环停顿，血流量大大减少，原来的大血管闭顿，血流量大大减少，原来的大血管闭合。合。按摩子宫按摩子宫宫缩剂处置处置宫缩
4、乏力：宫缩乏力：填塞填塞(特制纱条或水囊压迫特制纱条或水囊压迫)三腔二囊管森三腔二囊管森-布管、二腔的布管、二腔的Foley管、避管、避孕套导管注入孕套导管注入NS250500ml髂内髂内A 结扎结扎血管造影栓塞血管造影栓塞必要时子宫切除必要时子宫切除正面观反面观正面观(二二)、胎盘要素、胎盘要素处置处置胎盘异常；在配血、输液情况下胎盘异常；在配血、输液情况下胎盘粘连：注入胎盘粘连：注入NS+缩宫素，手取缩宫素，手取胎盘演示手法胎盘演示手法嵌顿：宫颈松弛取出嵌顿：宫颈松弛取出滞留：导尿后取出滞留：导尿后取出植入必要时切子宫植入必要时切子宫检查胎盘的完好性，产后刮宫检查胎盘的完好性，产后刮宫处置
5、处置创伤创伤仔细检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿仔细检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿的识别及处置的识别及处置腹腔内出血腹腔内出血-子宫破裂，无感染缝合子宫破裂，无感染缝合阴道裂伤缝合的留意点阴道裂伤缝合的留意点:良好照明、有效的良好照明、有效的暴露、娴熟的缝合技巧暴露、娴熟的缝合技巧急症子宫切除术急症子宫切除术l手手术时机机选择：l未抓住最正确子未抓住最正确子宫切除手切除手术时机未能挽机未能挽救救产妇生命，屡有生命，屡有报道。道。l错过手手术最正确最正确时机再去机再去进展子展子宫切除，切除，很能很能够遇到遇到诸如切面渗血、如切面渗血、组织水水肿、解剖不清，加重解剖不清，加重DIC。l时机不成熟
6、，施行防御性医机不成熟，施行防御性医疗，导致患致患者者损伤。l时机机选择：在：在预见性判性判别出出“难以控制并以控制并危及危及产妇生命的生命的产后出血后出血发生前生前进展。展。l麻醉：麻醉：l麻醉人员亲密坚持与术者配合，很好管理生麻醉人员亲密坚持与术者配合，很好管理生命体征。命体征。l充分估计术中能够出现的风险。充分估计术中能够出现的风险。l手术人员安排：表达大围产协作的优势。包手术人员安排：表达大围产协作的优势。包括危重患者抢救的各个科室：妇产、麻醉、括危重患者抢救的各个科室：妇产、麻醉、手术护士、手术护士、ICU、内科、超声、检验、血库、内科、超声、检验、血库、药房等。药房等。l手术要点难
7、点：高难度子宫切除手术要点难点：高难度子宫切除l子宫远大于普通肌瘤子宫，需求把子宫提子宫远大于普通肌瘤子宫，需求把子宫提出腹腔进展。出腹腔进展。l宏大的子宫伴右旋，子宫韧带牵拉过度且宏大的子宫伴右旋，子宫韧带牵拉过度且能够不对称。能够不对称。l子宫下段构成，使子宫长度明显添加。子宫下段构成，使子宫长度明显添加。l子宫下段很宽，子宫血管紧贴其周边。子宫下段很宽，子宫血管紧贴其周边。l盆腔充血，子宫组织水肿，宫旁静脉丛怒盆腔充血，子宫组织水肿，宫旁静脉丛怒张，最粗的直径可达张，最粗的直径可达23cm，容易损伤血，容易损伤血管。管。l患者普通情况较差，能够合并患者普通情况较差，能够合并DIC，创面，
8、创面渗血等等。渗血等等。l手术中留意手术中留意5点：点：l目的：切除子宫止血。因此操作中可目的：切除子宫止血。因此操作中可以不像常规手术那样逐渐操作。要尽以不像常规手术那样逐渐操作。要尽能够快，尽快止血。能够快，尽快止血。l要果断，胆大心细，熟习产后子宫的要果断，胆大心细，熟习产后子宫的解剖。解剖。l留意输尿管。留意输尿管。l留意生命体症变化，补足血容量。留意生命体症变化，补足血容量。l建议常规放引流。建议常规放引流。l产后出血子宫切除术的评价：产后出血子宫切除术的评价：l可以快速有效终止产后出血。可以快速有效终止产后出血。l基层单位掌握度较好。基层单位掌握度较好。l切除子宫对产妇本身带来损伤。生理切除子宫对产妇本身带来损伤。生理性、心思性性、心思性l能够引发医疗纠纷。能够引发医疗纠纷。血管栓塞术血管栓塞术l顺应证：顺应证：l麻醉：局麻麻醉：局麻l设备：设备：DSA机、特质导管机、特质导管l手术原理：栓塞动脉，减少子宫血供、手术原理：栓塞动脉，减少子宫血供、促使子宫收缩促使子宫收缩l方式：选择性子宫动脉栓塞、髂内动脉方式：选择性子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞术栓塞术谢谢！
