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非ST段抬高急性冠脉综合征诊治进展

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    • 1、非非ST段抬高急性冠脉综合征诊治进展段抬高急性冠脉综合征诊治进展 2021/4/271n急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是一组以冠状动脉粥样硬化为主要病因(但非唯一病因),粥样斑块破裂、血栓形成为主要病理改变,导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括了从不稳定性心绞痛(unstable angina,UA)到非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死的一组临床病症,在诊断和病理生理上是一连续体(continm)。 2021/4/272n目前,根据患者心电图ST段是否抬高而将ACS分为ST段抬高的ACS(STE-ACS),即ST段抬高的急性心梗(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高的ACS(NSTE-ACS),后者包括不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高的急性心梗(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)。2021/4/273一一.ACS的疾病谱及诊断分型的疾病谱及诊断分型 ACSST段不抬高ST段抬高非非

      2、ST段抬高的段抬高的ACSST段抬高的段抬高的ACSCK-MB正常上限2倍或/和cTnI(T) 正常上限CK-MB 正常上限2倍或/和cTnI(T) 正常上限NSTEMI(非非ST段抬高心梗段抬高心梗)STEMI(ST段抬高心梗段抬高心梗)UAPNQMIQMI2021/4/274n缺血性胸部不适患者ECG可表现为ST段抬高,或ST段不抬高。大部分ST段抬高的患者最终发展为Q波心梗,少数发展为非Q波心梗;无ST段抬高的患者发生UA或NQMI,后两者的区别最终取决于血液中是否可以检出心梗标记物。在此图中未列出变异性心绞痛,它是UA的一种特殊类型,表现为一过性胸痛伴ST段抬高,但极少发生心梗,说明治疗预后较好,常有冠脉斑块,但病变较轻为多,也可有明显狭窄者。ACS的范畴包括UA、NQMI和QMI。2021/4/275不稳定性心绞痛的分类不稳定性心绞痛的分类 nACC/AHA、Braunward对ACS中UA分类 UA分类临床特征静息心绞痛(rest angina)休息时发生心绞痛,时间较长,常20min初发心绞痛(new-onset angina)新近发生的心绞痛,CCS分级级恶化心绞痛(i

      3、ncreasing angina)既往有心绞痛史,发作增频、时间延长或痛阈降低,即CCS分级增加1级,并达级2021/4/276加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级心绞痛分级 n级 “一般体力活动不引起心绞痛”。例如行走和上 街。费力、快速或长时间用力才引起心绞痛n级 “日常体力活动稍受限”。行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动时发作心绞痛,或仅在睡眠后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200400米(2个街区)以上,或上一层以上(1层)楼梯时心绞痛发作n级 “日常体力活动明显受限”。以一般速度在一般条件下平地步行100400米(12个街区)、或上一层楼梯时心绞痛发作n级“任何体力活动均有症状”。休息时也可出现心绞痛2021/4/277n目前,国内外多数学者认为ACS中的UA即为Braunward定义和分类的UA,即,包括了静息性心绞痛,以及CCS级的初发劳力性心绞痛和恶化劳力性心绞痛。由于存在多种UA的分类方法,因此不同分类方法中的“不稳定性心绞痛”不一定均属于ACS范畴。如WHO/ISFC(1979年)分类的“初发劳力心绞痛”和“

      4、恶化劳力心绞痛”,如CCS90% 造影见急性冠脉闭塞 0-1% 10-25% 90% 造影见冠脉形态 光滑 溃疡 闭塞 冠脉血管镜所见 无血栓 白色血栓 红色血栓 死亡率 1-2% 3-8% 6-15% 不同类型不同类型ACS者的病理生理比较者的病理生理比较 2021/4/2713五、非五、非ST段抬高的段抬高的ACS的危险分层的危险分层 急性危险性急性危险性 远期危险性远期危险性 UA的Braunward分级 高龄(60岁) ECG的ST段压低 既往高危史(心梗、严重心绞痛、PCI/CABG、DM) 血清肌钙蛋白水平升高 左室功能降低(EF40%) CAG冠脉内血栓影 CRP增高 UA/NSTEMI危险性预测因素危险性预测因素 2021/4/2714非非ST段抬高的段抬高的ACS的危险分层的危险分层 不良事件预测的变量不良事件预测的变量 危险计分危险计分 年龄65岁 1冠心病危险因素3个(家族史、糖尿病、高血压、吸烟、高胆固醇) 1先前冠脉造影有冠脉狭窄50% 1ST段偏移 124小时内心绞痛发作2次 1近一周应用阿斯匹林 1心肌损伤标志物升高 1NSTE-ACS急性期的危险性分层(

      5、急性期的危险性分层(TIMI危险评分法)危险评分法) 2021/4/2715NSTE-ACS急性期的危险性分层(急性期的危险性分层(TIMI危险评分法)危险评分法)TIMI危危险评分险评分 14天的三重终点不良后果可能性天的三重终点不良后果可能性 0-1分 4.7% 2分 8.3% 3分 13.2% 4分 19.9% 5分26.2% 6-7分40.9% 14天的三重终点不良后果:死亡、非致命性再梗塞、或严重缺血须血运重建 2021/4/2716六、六、UA/NSTEMI的治疗的治疗 (一)抗缺血治疗n1.硝酸酯类药物;一般在心绞痛发作或反复发作期应用,可口服或静脉用,以缓解症状。在控制心绞痛发作方面,中短效制剂(如硝酸甘油、消心痛)较长效制剂(如5-单硝酸异山梨酯)更有效,且因作用时间短而对血流动力学的影响更易调节。在24小时内使用过西地那非(viagra)者禁用。n2.受体阻滞剂:ACS者应用受体阻滞剂可明显获益,对UA/NSTEMI者可减少心律时失常及心梗事件发生,目标静息心率50-60次/分。高危者可先静脉应用,继而口服。n3.钙拮抗剂:若在强化受体阻滞剂及硝酸酯类治疗后仍有反复

      6、胸痛发生,或不能耐受受体阻滞剂者,可用硫氮卓酮或异博定(心衰时不用)。在没有联合使用受体阻滞剂时,避免使用快速释放的短效二氢吡啶(如硝苯地平)。n4ACEI/ARB类药物:ACEI可显著降低冠心病者总死亡率、心梗及再心梗率、以及心衰和脑折卒中发生率,适用于各种类型冠心病,尤其适用于伴高血压、糖尿病、心衰、心肌肥厚等患者。对于UA/NSTEMI者建议在急性发作稳定后开始使用,并长期使用。因ACEI副作用不能难受者可用ARB类药物。 2021/4/2717(二)抗栓治疗(即抗血栓形成治疗,antithrombotic therapy) n对于UA/NSTEMI的治疗原则是“抗栓不溶栓”、纤溶药物对富含血小板的“白血栓”治疗反应差,不但不能溶栓,反而通过激活血小板与凝血酶,使原来尚未完全闭塞的血栓进一步发展、形成闭塞性血栓,导致病情恶化、心梗和死亡率增高(TIMI IIIB)。n抗栓治疗主要是抗血小板(阿司匹林、氯比格雷、GPIIb/IIIa拮抗剂)治疗及抗凝血酶治疗(肝素、低分子肝素、戊糖、水蛭素)。 2021/4/2718(二)抗栓治疗n1. 阿司匹林(ASA):是ACS的基础抗栓治疗药

      7、物、疑诊ACS后只要没有禁忌症即开始使用。首剂嚼服160-325mg,然后75-160mg/日,(ISIS-2试验证明,160mg/日的ASA对ACS患者肯定有效)。FISC试验证明,ASA使UA患者心梗或死亡下降57%,随访一年,ASA较安慰剂心梗或死亡减少50%。对于行经皮冠脉介入治疗(PCI)者ASA用300mg/日,一个月后再减至100mg/日维持治疗。2021/4/2719(二)抗栓治疗n2. 氯比格雷(clopidogrel):为血小板ADP受体拮抗剂,阻断ADP途径所致的血小板聚集。首剂负荷量300 mg可快速起效,维持量75mg/日,与ASA合用具有协同抑制血小板作用。75mg/日的氯比格雷其疗效等于或大于阿司匹林。nCURE试验(“氯比格雷预防不稳定性心绞痛复发缺血事件”)显示,3-12个月共12562例UA/NSTEMI的患者在使用阿司匹林(75-325mg/日)基础上加用氯比格雷(首剂负荷量300 mg,维持量75mg/日)能进一步降低患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、心梗或卒中。11.5%vs9.39%,RR0.8,P0.001)。nPCI-CURE试验还表

      8、明,在进行PCI的UA/NSTEMI患者中,以术前10天至术后9个月,联合使用氯比格雷和阿司匹林(剂量与CURE试验相同)较单独使用阿司匹林着心血管死亡、心梗事件发生率进一步降低31%。n根据CURE和CREDO试验结果,目前认为对NSTEMI-ACS者和植入药物洗脱支架的ACS者主张阿司匹林和氯比格雷联合使用9-12个月。2021/4/2720(二)抗栓治疗n3. GPIIb/IIIa受体拮抗剂:口服GPIIb/IIIa受体拮抗剂已证明 无效,甚至有害。n(1)静脉用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,如阿昔单抗(reopro, abciximab)、整合素(埃替非巴肽、Eptifibatide、integrilin)、替罗非班(Tirofiban、aggrastat)在阿司匹林和/或氯比格雷、肝素的基础上用于拟行PCI的NSTEMI-ACS者,可进一步减少心血管事件发生。n(2)阿昔单抗与替罗非班对行PCI者的作用相似(TARGET研究);n(3)阿昔单抗对不拟行的患者无益,不能减少心血管事件发生,故不宜使用(GUSTO IV-ACS研究);n(4)在高危UAP/NSTEMI的患者(T

      9、IMI危险评分4分),无论是否行PCI,替罗非班均显示出益处,但在低危、不准备行PCI的患者并无益处(PRISM-PLUS试验);n(5)通常需在肝素基础上合用,单独使用可能有害。n(6)替罗非班在起始30min的滴注速度为0.4微克/Kg/min,其后0.1微克/Kg/min维持滴注,与肝素合用一般至少持续48h,可达108h。严重肾功能不全(Ccr30ml/min) 的患者减量50%。埃替非巴肽负荷量180微克/Kg,继以1-2微克/Kg/min维持滴注。 2021/4/2721(二)抗栓治疗n4. 肝素类药物:n(1)普通肝素(普通肝素(UHF)作为ACS的抗凝治疗已应用多年,在阿司匹林应用的基础上使用静脉普通肝素可使UA/NSTEMI者死亡或心梗的危险性明显降低达56%。60-70IU/Kg(最大剂量5000IU)一次静脉注射,继以12-15U/ Kg/h(最大量1000U/h)静脉滴注,将APTT对照组的1.5-2.5倍。n在使用普通肝素期间,建议每天检查血常规。大多数在UA/NSTEMI中使用普通肝素的研究是连续用药2-5天,但最佳疗程尚未确定,一般为7天左右。在停用肝素之

      10、前,从静脉过度到皮下注射,可以减少“肝素反跳”(凝血酶活性增高),常用1-2天。 2021/4/2722(二)抗栓治疗n4. 肝素类药物: n(2)低分子肝素(低分子肝素(LMWH)在ACS的治疗上至少与普通肝素疗程相当,或更优于普通肝素,其治疗期间不须进行APTT监测。已有一些临床试验(ASSENT-2、3)显示这种低分子肝素替代普通肝素也适用于ST段抬高心梗。UA/NSTEMI者使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时,低分子肝素优于普通肝素。n常用的LMWH有:依诺肝素(克塞,enoxaprin)、达肝素(法安明,dalteprin)、那屈肝素(速避凝、nadroparin、fraxiprin)。2021/4/2723(二)抗栓治疗nLMWH与普通肝素对比研究的四个大型临床试验表明,使用克塞的2个试验显示较普通肝素中度受益,使用时间为2-8天(ESSENCE、TIMI IIB),而使用法安明的试验(FRIC)及使用速避凝的试验(FRAXIS)则表明,法安明、速避凝在死亡、MI或复发心绞痛联合终点上与普通肝素相似,但法安明组的死亡及速避凝组的死亡或死亡/MI有增加倾向(两种LMWH疗程

      11、均为6天)。克塞轻度出血发生率高于普通肝素(11.9% vs 7.2%),重度出血两者相当(6.5% vs 7.0%)。nLMWH的疗程也尚未统一,常用2-8天。英国心脏协会指南认为,所有NSTEMI-ACS者均须应用LMWH至少2天,而对于心肌缺血再发、以及暂不做血运重建者则须应用至少8天以上。nLMWH的常用剂量为:达肝素皮下注射120U/kg/12h,最大剂量为10000 U /12h;那屈肝素须根据体重调整剂量,体重70岁;既往MI史、或曾行血运重建术;新发生的或推测为新发生的ST段压低;经强化治疗仍有静息时或低水平活动时心绞痛或心肌缺血发作;心功能不全;无创检查EF0.40;cTnI(T)增高者。n对于低危的UAP患者,早期有创策略不一定获益,尚可能存在增加与操作技术有关的并发症的风险,目前建议药物保守治疗或择期PCI。 2021/4/2728n99年发表的FRISC-II试验首次证明了早期有创治疗的有益性,较早期保守治疗明显降低心血管不良事件发生率。在平均接受了6天的低分子肝素、阿司匹林、硝酸甘油和受体阻滞剂(4-9天后)进行冠脉造影和血运重建(PCI、CABG),与保守治

      12、疗相比,其死亡率或心梗发生率明显降低,在半年时为9.4% vs 12.1%,一年时为10.4% vs 14.1%,其中,一年时PCI组死亡率2.29%,保守组死亡率为3.9%。n2001年发表的TACTICS(TIMI 18)试验结果更加支持早期有创治疗策略。2220名患者随机分入两组,所有两组患者均接受阿司匹林、肝素、受体阻滞剂、Tirofiban和降脂治疗。早期有创组在48小时内行冠脉造影,根据结果进行PCI或CABG。6个月后早期有创组死亡、MI、心绞痛恶化再住院的发生率明显较保守组降低(19.4% vs 15.9%),死亡及MI发生率也明显降低(7.3% vs 9.5%),亚组分析发现,早期PCI治疗在高危患者中尤为有益,但低危组患者早期PCI治疗较保守治疗组疗效无明显差异。 2021/4/2729(四)早期血脂干预nMIRACL试验显示了他汀类药物在UA/NSTEMI患者早期应用的价值。3086例患者随机分成他汀组和安慰剂组,入院后24-96小时内开始用阿托伐他汀。16周后阿托伐他汀组的复合终点事件(死亡、心梗、心脏骤停伴复苏、再次心肌缺血入院)低于对照组(14.0% vs

      13、17.4%),其主要差异表现在心肌缺血再次入院的减少,其它三项终点无显著差异,可能与例数不够多有关。但同时发现阿托伐他汀组脑血管意外的发生率明显减少。n目前倾向于早期使用他汀类药物治疗。2021/4/27302021/4/2731n9、 人的价值,在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/24 2024/9/24 Tuesday, September 24, 2024n10、低头要有勇气,抬头要有低气。2024/9/24 2024/9/24 2024/9/24 9/24/2024 9:43:26 PMn11、人总是珍惜为得到。2024/9/24 2024/9/24 2024/9/24 Sep-24 24-Sep-24n12、人乱于心,不宽余请。2024/9/24 2024/9/24 2024/9/24 Tuesday, September 24, 2024n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/24 2024/9/24 2024/9/24 2024/9/24 9/24/2024n14、抱最大的希望,作最大的努力。24 九月 20242024/9/24 2024/9/24 2024/9/24n15、一个人炫耀什么,说明他内心缺少什么。九月 242024/9/24 2024/9/24 2024/9/24 9/24/2024n16、业余生活要有意义,不要越轨。2024/9/24 2024/9/24 24 September 2024n17、一个人即使已登上顶峰,也仍要自强不息。2024/9/24 2024/9/24 2024/9/24 2024/9/24谢谢大家谢谢大家2021/4/2732

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