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1、第四章 心理社会治疗模式本章主要内容：l发展历史l理论来源l理论假设l治疗方法与技巧l治疗过程l总结PS：问题归因l道德因素：1869以前；（COS成立）l环境因素：慈善会社后期l心理因素：1920年代，精神分析影响l心理社会因素：50年代，心理社会模式影响l心理、生理、社会、道德因素：生态系统模式影响二、理论来源l精神分析理论(psychoanalytictheory)l社会学的角色理论(roletheory)l自我心理学l学习理论(learningtheory)l系统理论(systemstheory)l其它理论精神分析理论l弗洛伊德（18561939）奥地利心理学家、精神病学家，精神分析学
2、派的创始人。1873入维也纳大学学医学1881获医学博士学位1882订婚，维也纳总医院医生，1885年，开始用催眠术治疗癔症，即歇斯底里症。（电击、催眠（沙可）宣泄（布洛尔）1886年结婚，“神经症”私人诊所，1895创立精神分析（自由联想）1900梦的解析（婴儿性行为、释梦：披着羊皮的狼）1909在美国克拉克大学发表演讲轰动1930获哥德奖金1939、9、23死于口腔癌l人格结构理论人格结构理论本我(id)：人最原始、与生俱来的潜意识的结构部分。以生物本能的合流驱动力。按照“快乐原则”行事。自我(ego)：人格的意识结构部分，自己可以意识到的“我”，能知觉自身的需要，主要作用是处理个体和现实
3、的关系，使个体的欲望适应现实。按照“现实原则”行事。超我(superego)：道德化的我，是在社会化的过程中，将道德规范、社会要求内化为自身的良心、理性，对个体的动机、欲望和行为进行管制。按照“理想原则”行事。（冰山理论）l保持身体健康必须依赖人格中三种力量的平衡。从健保持身体健康必须依赖人格中三种力量的平衡。从健康的立场来讲，本我、自我和超我必须有均衡的发展。康的立场来讲，本我、自我和超我必须有均衡的发展。本我极力保存自己，超我的作用是积极配合社会规范本我极力保存自己，超我的作用是积极配合社会规范控制和监督自己。至于自我，它一方面要处理本我的控制和监督自己。至于自我，它一方面要处理本我的冲动
4、和欲望，另一方面要符合超我要求，积极调节本冲动和欲望，另一方面要符合超我要求，积极调节本我和超我之间的矛盾。如果本我和超我任何一方占优我和超我之间的矛盾。如果本我和超我任何一方占优势，很可能会产生不正常的功能，以致个体的人会出势，很可能会产生不正常的功能，以致个体的人会出现身体上的毛病和怪异的行为。（人格结构的一仆二现身体上的毛病和怪异的行为。（人格结构的一仆二主，自我就像受气包）主，自我就像受气包）PS:什么是利比多l利比多利比多(libido)：弗洛伊德弗洛伊德认为人的精神活动的能量来源于本能，本能是推动个体行为的内在动力。人类最基本的本能有两类：一类是生的本能，另一类是死亡本能或攻击本能
5、，生的本能包括性欲本能与个体生存本能，其目的是保持种族的繁衍与个体的生存。弗洛伊德弗洛伊德是泛性论者，在他的眼里，性欲有着广义的含意，是指人们一切追求快乐的欲望，性本能冲动是人一切心理活动的内在动力，当这种能量（弗洛伊德弗洛伊德称之为力必多）积聚到一定程度就会造成机体的紧张，机体就要寻求途径释放能量。l人性观1.人同时具有生与死的本能；2.人生的目标其实就是死亡；3.人的行为受潜意识支配；4.人的行为的决定因素是性的内驱力和侵略性的冲动；5.成人行为大部分受5岁前非理性动力、潜意识动机、生物性本能和性心理发展经验的影响；6.人所有的行为是寻快乐、避痛苦的；7.人是个有限的能量系统，在对本我、自
6、我和超我的分配中，当其中之一操纵控制权的时候，就会抑制了其他两个系统的运作。l性理论（个人的性发展）性理论（个人的性发展）口腔期：015岁。一切欲望的满足和人际关系重心都在口部。婴儿通过唇、口的吸吮、咬、吃等口部动作获得快感。肛门期：1.53岁。生活重心及人际关系重心转到排泄。通过延迟、延长排便的时间来获取性愉悦。性蕾期：36岁。开始把性转移到外界，注意两性的差异，产生对异性父母的爱恋具有排斥同性父母的倾向。潜伏期：612岁。儿童通过丰富多彩的活动来宣泄、升华性能量。生殖期：12岁成人。通过正常的性行为求得满足。 弗洛伊德认为人的性成长不但是身体上的，而且是心理上弗洛伊德认为人的性成长不但是身
7、体上的，而且是心理上的。他指出人的性欲从婴儿时期就出现了，一个孩子到了的。他指出人的性欲从婴儿时期就出现了，一个孩子到了5岁，岁，应该已经经历了三个性欲阶段。应该已经经历了三个性欲阶段。 口腔期：通过欲望的满足而建立对世界的安全感和对人的基本信赖。如遇挫折，就易变得不信任人、缺乏安全感。通过与他人关系而肯定自我界限，但尚未稳定。如遇挫折，便会呈现幻觉、投射、否认等心理防御机制。此阶段被假设为精神分裂症、情感精神病、妄想精神病等发源的关键期。肛门期：通过学习控制排便培养自治自律。如受困难，转移、反向行为、解脱等防御机制。此阶段为强迫症的根源。性蕾期：此阶段发生恋父（恋母）情结。如不能正常解决，对
8、将来性心理发展有极大障碍，造成各种性异常：裸露癖、恋物癖、窥阴癖、同性恋等。l在性心理发展过程中，如果某一阶段发生停滞或倒退，在性心理发展过程中，如果某一阶段发生停滞或倒退，就可能导致心理异常。就可能导致心理异常。l人格是由幼年经历所决定的。大部分创伤性、阻碍成人格是由幼年经历所决定的。大部分创伤性、阻碍成长的经历通常发生在长的经历通常发生在5 5岁之前，而且主要是性心理发展岁之前，而且主要是性心理发展中的障碍。中的障碍。l精神分析就是要试图揭示案主的性心理发展在哪一阶精神分析就是要试图揭示案主的性心理发展在哪一阶段遭到破坏，到底曾发生过什么创伤性事件。只要案段遭到破坏，到底曾发生过什么创伤性
9、事件。只要案主能有知觉地重新经历一次创伤性事件，达到领悟和主能有知觉地重新经历一次创伤性事件，达到领悟和调整，使自我对本我和超我的要求做出控制时，正常调整，使自我对本我和超我的要求做出控制时，正常的性发展就会重新开始，而神经症状就会逐渐消失。的性发展就会重新开始，而神经症状就会逐渐消失。l心理防御机制（DefenseMechanism）是自我的一种防卫功能，很多时候，超我与原我之间，原我与现实之间，经常会有矛盾和冲突，这时人就会感到痛苦和焦虑，这时自我可以在不知不觉之中，以某种方式，调整一个冲突双方的关系，使超我的监察可以接受，同时原我的欲望又可以得到某种形式的满足，从而缓和焦虑，消除痛苦，这
10、就是自我的心理防御心理防御机制机制，它包括压抑、否认、投射，退化、隔离、抵消转化、合理化、补偿、升华、幽默、反向形成等各种形式。人类在正常和病态情况下都在不自觉地运用，运用得当，可减轻痛苦，帮助度过心理难关，防止精神崩溃，运用过度就会表现出焦虑抑郁等病态心理症状。l常见的心理防御机制：1.否认(denial)：将不愉快的事件加以否定，当它根本没有发生，来获取心理上暂时的安稳。2.压抑(depression)：把一些不能够忍受或会引起个人极大冲突和矛盾的念头、感受或冲动，在还未发觉之前便作了抑制，存放到潜意识中，使自己在不知不觉间得以保持心境的安宁。3.解脱(undoing)：用象征性事情或行动
11、来尝试抵消已经发生的不愉快事件，以处理自己的情绪和补救自己心理上的不舒服。4.认同(identification)：选择性地模仿某些人或某些东西，来肯定自己。5.补偿(compensation)：设法弥补个人生理上或心理上的缺憾来减轻不适感，掩盖自己的自卑感和不安全感，所谓“失之东隅，收之桑榆”就是这种作用。6.合理化(rationalization)：尽量收集一些合乎自己内心需要的理由，当作很合理地去加以强调，使犯错的事实不再困扰自己。如狐狸吃不到葡萄就说葡萄是酸的、阿Q的精神胜利法。7.投射(projection)：把自己所不能够接受的性格、特征、意念和欲望转移到别人身上，指责别人这种性格
12、的恶劣，批评别人这种态度和意念的不当。“己所不欲，施之于人”8.转移(displacement)：我们在被人激怒和欺压时，往往想作出报复，但是有时因为地位和社会规范，我们不可能直接向当事人发泄内心的情绪，结果就会在某个时间选择一个适当的人作为自己情绪转移的对象。9.酸葡萄(sourgrapes)：将自己过去追求的东西加以贬抑和打击，消除内心的失望和沮丧。10.甜柠檬(sweetlemon)：说服自己凡是自己拥有的就是美好的，强调事情的美好一面。11、升华：指被压抑的不符合社会规范的原始冲动或欲望用符合社会要求的建设性方式表达出来的一种心理防御机制心理防御机制，如柏拉图的精神恋爱。12、幽默：是
13、指以幽默的语言或行为来应付紧张的情境或表达潜意识的欲望。通过幽默来表达攻击性或性欲望，可以不必担心自我或超我的抵制，在人类的幽默中关于性爱，死亡、淘汰，攻击等话题是最受人欢迎的，它们包含着大量的受压抑的思想。13、隔、隔 离离：将一些不快的事实或情感分隔于意识之外，以免引起精神上的不愉快，这种机制叫隔离，如人们来月经很多人都说成“来例假”人死了叫“仙逝”“归天”，这样说起来可以避免尴尬或悲哀。1PS：对弗洛伊德的评价l1、贡献：生物医学模式（躯体治疗来解救精神病患者）精神分析（精神创伤），为现代生物心理社会医学模式建立鉴定基础。l2、批评：泛性论、悲观消极的宿命论、只是对精神病人的观察、神秘主
14、义（426718）自我心理学l阿德勒：个体心理学阿德勒：个体心理学的创始人，人本主义心理学的先驱，现代自我心理学自我心理学之父；精神分析学派内部第一个反对弗洛伊德的心理学体系，由生物学定向的本我转向社会文化定向的自我心理学自我心理学，对后来西方心理学的发展具有重要意义。l人生的内驱力：寻求优越（人与生俱来的自卑感：幼儿如何生存？每个人都有身心缺陷，为此必须补偿缺陷，而补偿往往是超额的，不仅补偿了缺点，有时候还会发展为有点。）l补偿的两个途径：发展技能不足的器官：体弱者锻炼身体使得强健；发展其他器官的机能来补偿缺陷：失明的人l希特勒、罗斯福、拿破仑三、理论假设（一）对个人与环境关系的一般假设个体
15、的发展受到生理、心理和社会三个方面因素的影响，而且这三个方面的因素互相作用、彼此影响。 因此，心理社会治疗模式认为个人的生理和心理发展、人际关系、个人与环境的关系都是重要的研究范围。基于这一观点，心理社会治疗模式就有“人在情境中”(person-in-situation)这个从系统理论借用过来的独特概念。换言之，研究一个人，一定要同时了解他所处的环境，即家庭、学校、朋友、工作场所等。（二）对个人与环境关系的具体假设1、人际沟通非常重要，会影响人的家庭关系和角色扮演。2、个人的沟通能力取决于个人的自我强度(egostrength)、自我防御能力(egodefenses)、知觉(perceptio
16、n)等因素的影响。因此，工作员不但要探索问题的背景和成因，也要重视现时人格的强度。（三）对求助者问题的具体假设1、个人早年所经历的事物、所树立的观念、所学习到的技巧、知识和态度都会有意无意地影响着个人今时今日的一切。因此，了解其早年经历对了解个人的现在和将来有很大的帮助。2、当前社会环境压力强烈使得求助者的行为出现偏差。3、求助者的问题还与不良的自我功能和不良的超我功能相关。（四）对求助者价值的具体假设每个求助者都是有价值有潜能的，工作目的就是要挖掘求助者的潜能。基于这些观点，我们可以看到精神分析理论和自我心理学对心理社会治疗模式的影响。四、治疗过程：接触研究诊断治疗l（一）接触初次会谈、建立
17、关系、签订服务协议l（二）心理社会研究(psychosocialstudy)l界定：工作者观察并把观察所得的资料有系统地整合的过程。l资料：案主的问题情境案主如何看待自己的问题案主曾如何处理过这些问题案主认为是什么使他遇到这些问题案主的背景资料案主的家庭关系、社会环境资料案主生理、心理情况注意：关心的重点是案主的意识层面(consciouslevel)，不是潜意识(unconscious)的层面。l（三）诊断(diagnosis)1、界定：在整理、归纳及分析由研究中所得资料（包含社会因素、心理因素）的基础上，对问题的性质作出评估和推理的过程。2、种类：A.心理动态诊断(dynamicdiagn
18、osis)：研究形成案主人格的三大动力即超我、自我和本我之间的互动，重点是超我的强弱程度和自我的调节功能。B.根由（病原）诊断(etiologicaldiagnosis)：把案主过去经历与现今行为间的互动做垂直线的分析，现今行为主要是到过去的经历中寻找原因。C.分类诊断(classifactorydiagnosis)：把案主各方面功能就是生理健康、情绪状态和社会功能进行分门别类的临床评估。PS：自我如何调节？l自我强度包括理解力、判断力、冲动控制力、心理防卫机制、自我思想、现实侧眼里、雨别人的关系是否成熟等。这些都会影响自我的调节能力。l其中心理防卫机制大部分是无意识的，将那些在自我中和对自我
19、、本我不能接受的事物，加以软化或装扮。l（四）治疗(treatment)界定：结合案主成长过程中的生理、心理及社会因素及其相互间的互动作用，运用专业技术促进问题解决和个人成长。目标：减低案主的焦虑不安；减低“人在情境中”系统的功能失调；增强其自我适应能力和“人在情境”系统的功能；增强案主的自我实现和满足感；改善案主的环境。种类：直接治疗工作员直接与案主接触进行工作。间接治疗为案主寻找和建立支持系统。五、治疗技术（霍丽斯）l分直接治疗（工作者和案主直接进行沟通、诊断及治疗的过程）和间接治疗。(针对案主周围的环境而展开的治疗)l1、直接治疗l非反映治疗技术：支持直接影响探索描述宣泄l反映治疗技术：
20、人在情境中讨论心理模式动力反映讨论人格发展反映讨论l（1）非反映治疗技术（工作者直接提供，案主被动服从）支持(sustainment)：工作员透过表示了解、接受、信任和乐意帮助的态度去减低当事人来求助时的不安和焦虑，并与其建立信任性的关系。专注的倾听、温情的语调、不时点头、友善的脸容等都是表示支持的有效技巧。具体技巧包括接纳、保证、实物帮助（Hollis称之为爱的礼物(giftsoflove)，即是为当事人做一些实际的事情，好让他们知道工作员关怀和真正想帮助他们）。l直接影响：l界定：工作员直接或间接地表示自己的态度和立场来强化或消除案主的某些行为或情绪。l方法：不同强度的直接影响方式如下图非
21、 强 建 忠 坚 干 指 指 导 导 调 议 告 持 预 性 性 a.强调：工作员用点头同意或表示重视、赞扬的态度去鼓励当事人实践一些他本来已有的念头。 b.提议：工作员提出某些意见，由当事人自己作出取舍的决定。 c.忠告：工作员向当事人提出指导或一些他认为当事人必须采取的行动。 d.坚持：对于较严重的事态，如离家出走、伤害别人等会引致不良后果的情况，工作员在时间紧促的环境下便要当机立断地向当事人指出事情的严重性和提出他应该采取的行动。 e.干预：最具强制性的一种治疗技巧。指工作者直接介入案主的实际生活，以避免案主生活状况的恶化。如把受虐待的孩子带离家庭或把有暴力倾向的精神病患者强行带院治疗等
22、。探索描述宣泄界定：工作员通过案主的描述和解释探索案主的问题，并为案主的情感宣泄提供机会，以便疏导案主的情绪冲突，改变案主的不良行为。意义：此方法运用在整个工作过程的始终。宣泄内容：愤怒和憎恨（接纳）悲伤反应（尊重）内疚感（支持技巧、反映性治疗技术）焦虑（分辨）注意：视案主情况而定，不可过度或滥用。防止引发破坏性和满足自怜及自虐人的需要。（破坏性宣泄）l（2）反映性治疗技术（工作者通过同理、评语、提问和解释等各种技巧引导案主自己的理解和分析，有互动）l目的：发展、增进案主的洞察力l方法：人在情境中的反映讨论（协助了解其现状，了解案主队现状的反应）。外在反映、内在反映、内外在的连接心理模式动力反
23、映讨论（协助案主进一步发掘他的感受、态度与行为的内在心理根源，使案主觉察不适当的心理形态）如：你为什么经常侮辱你认为对你很好的人？人格发展反映讨论（协助案主发现他的某些性格特征或行为是受早年经验的影响，促使案主对这些影响加以适当的控制，以解决困难，提高适应能力。）如：你自己上学时候的成绩怎么样？l2、间接治疗l使用环境改善术。环境中最重要的就是跟他发生各种关系的人，称为关系人。关系人包括重要他人与并行者。重要他人指案主的家人、亲戚、朋友等与他以感情联系为主的人。并行者指同事、警察、教师等与案主以工作关系为主的人。l形式有：工作者与关系人的沟通、案主与案主、关系人和案主七、评价贡献：l主导性；l理论基础的完善与开放；l治疗方法和技术的细腻与丰富；l应用范围广泛局限：和其他模式相比，需花费较长的时间和精力；分析的基础（只划分简单的内、外部两种因素）；无法运用于特殊案主如弱智人士（对案主的要求较高，要求案主有良好的沟通能力）；分析的方法以工作者为中心，带有工作者自己的价值判断；关系理解（治疗关系）
