医疗器械不良事件监测根底知识及相关技术要求江苏省药品不良反响监测中心蒋舒寒1 根本概念与定义国内外监测工作开展、现状我国相关法规我国监测报告管理体系医疗器械不良事件监测系统及报告表填写要求典型案例2 一、根本概念医疗器械医疗器械不良事件医疗器械不良事件监测医疗器械再评价3 医疗器械 单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件；其用于人体体表及体内的作用不是他物品，包括所需要的软件；其用于人体体表及体内的作用不是用药理、免疫学或者代谢的手段获得，但是可能有这些手段参与用药理、免疫学或者代谢的手段获得，但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用；其使用旨在到达以下预期目的：并起一定的辅助作用；其使用旨在到达以下预期目的： ① ① 对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解；对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解； ② ② 对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿；对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿； ③ ③ 对解剖或者生理过程的研究、替代、调节；对解剖或者生理过程的研究、替代、调节； ④ ④ 妊娠控制。
妊娠控制 ----? ----?医疗器械监督管理条例医疗器械监督管理条例? ?，国务院，国务院276276号令，号令，20002000年公布实施年公布实施4 医疗器械被批准上市，只能说明根医疗器械被批准上市，只能说明根据上市前评价研究结果，其风险和效益据上市前评价研究结果，其风险和效益相比是一个风险可接受的产品，但相对相比是一个风险可接受的产品，但相对于整个产品的生命周期和使用范围来说，于整个产品的生命周期和使用范围来说，这仅仅是产品风险评价的阶段性结论这仅仅是产品风险评价的阶段性结论5 医疗器械不良事件 是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件6 医疗器械不良事件发生的主要原因1.医疗器械上市前研究的局限性 医疗器械在上市前都必须做一系列的平安性评价 ，包括物理评价、化学评价、生物学评价和临床评价 临床评价存在时间短、例数少、对象窄、针对性强、设计与应用容易脱节、应用定位不准确、长期效应不可知、适用人群选择偏倚等问题 许多不良事件在试验阶段无法全部发现。
7 2.产品的固有风险设计因素：目的单纯、考虑单一、与临床不匹配、应用定位模糊… 材料因素：生物相容性、放射性、微生物污染、化学物质残留、降解临床应用因素：与其它医疗器械协同、应用人群特性、使用人员的熟练程度8 3.医疗器械安装或投入临床后性能退化、发生故障或损坏〔如心脏瓣膜置换手术后碟片脱落〕4.标签、使用说明书中存在错误或缺陷5.偶然因素〔雷击、停电〕9 医疗器械不良事件监测工作 指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程 10 医疗器械不良事件监测的意义可以为医疗器械监督管理部门提供监管依据；可以减少或者防止同类医疗器械不良事件的重复发生，降低患者、医务人员和其他人员使用医疗器械的风险，保障广阔人民群众用械平安；进一步提高对医疗器械性能和功能的要求，推进企业对新产品的研制，有利于促进我国医疗器械行业的健康开展11 医疗器械再评价 是指对获准上市的医疗器械的平安性、有效性进行重新评价，并实施相应措施的过程12 二、国内外监测工作开展、现状13 国外 上世纪80年代，美、欧、日、加、澳等国家和地区陆续开始建立实施医疗器械不良事件报告制度，加强产品上市后的平安有效性监测管理。
1992年，上述国家和地区〔澳大利亚1993年参加〕发起医疗器械全球协调行动组〔GHTF〕，目标在于协调各国医疗器械管理法规的相容性，致力于减少或消除在管理法规和管理时间方面存在的技术差异其第二工作组负责警戒报告和上市后监测 GHTF制定指导性法规，不强求其他国家采纳，而是作为参考性指南，并最终通过当地管理程序实施14 我国2000年公布实施的?医疗器械监督管理条例?第十八条规定“国家对医疗器械实施再评价和淘汰制度具体方法由国务院药品监督管理部门商国务院有关部门制定〞2002年底，国家局开始部署医疗器械不良事件监测试点工作2004年开始，监测工作全面展开目前全国已有34个省级监测技术机构，全国医疗器械不良事件监测和再评价的管理体系和技术支撑体系初步形成 2021年12月29日?医疗器械不良事件监测和再评价管理方法〔试行〕?15 国家中心数据库医疗器械不良事件报告数据年份年份报告数量报告数量20032004200520062007200820092010 366 451 1887 6101 12374 40940 60305 68191我国是医疗器械生产和使用的大国，据估计，每年发生不良事件至少在几十万件我国是医疗器械生产和使用的大国，据估计，每年发生不良事件至少在几十万件16 ?医疗器械不良事件监测信息通报?◇ 2006.1.至今，共14期◇ 监测国内情况?医疗器械警戒快讯?◇ 2021.7.15至今，每月2期，共70期◇ 监测美国、加拿大、英国等政府网站发布的医疗器械平安性信息。
17 三、我国相关法规国务院令 ?医疗器械监督管理条例?〔国务院令第276号〕 ?国务院关于加强食品等产品平安监督管理的特别规定?(国务院503号令)部门规章 ?医疗器械注册管理方法?〔局令第16号〕 ?医疗器械生产监督管理方法? 〔局令第12号〕 ?医疗器械经营企业许可证管理方法?〔局令第15号〕 ?医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定?〔局令第10号〕 ?医疗器械不良事件监测和再评价管理方法〔试行〕?18 医疗器械不良事件监测医疗器械不良事件监测 注射用聚丙烯酰胺水凝胶系软组织填充剂，主要用于体表各种软组织凹陷性缺损的填充，增大组织容量，注射用聚丙烯酰胺水凝胶系软组织填充剂，主要用于体表各种软组织凹陷性缺损的填充，增大组织容量，如小乳房的乳房增大〔隆乳〕、隆颞、隆颧、隆颊、隆臀以及体内软组织的填充和阻塞等如小乳房的乳房增大〔隆乳〕、隆颞、隆颧、隆颊、隆臀以及体内软组织的填充和阻塞等 自自20022002年到年到20052005年年1111月，国家药品不良反响监测中心共收集到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件月，国家药品不良反响监测中心共收集到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件监测报告监测报告183183份。
份 报告中女性报告中女性182182例、男性例、男性1 1例，主要用于隆乳〔例，主要用于隆乳〔161161例〕不良事件的表现包括：炎症、感染、硬结、团块、例〕不良事件的表现包括：炎症、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留等其中变形质硬、变形、移位、残留等其中变形1717例，移位例，移位1616例，植入物残留例，植入物残留1010例典型病例如下：例典型病例如下： 患者，女性，患者，女性，4747岁，因小乳症而注射聚丙烯酰胺水凝胶，两个月后，左侧乳房出现肿胀、疼痛，岁，因小乳症而注射聚丙烯酰胺水凝胶，两个月后，左侧乳房出现肿胀、疼痛，B B超显示超显示左侧乳房间隙完整液性暗区，手术抽出带有血性液体的胶冻状物体左侧乳房间隙完整液性暗区，手术抽出带有血性液体的胶冻状物体150ml150ml，隆乳失败隆乳失败 鉴于该产品属长期植入人体的材料，在使用过程中可引起严重的不良事件，尤其是移位、植入物残留等对鉴于该产品属长期植入人体的材料，在使用过程中可引起严重的不良事件，尤其是移位、植入物残留等对患者危害较大，提醒临床医生应严格掌握适应症，按照产品说明书标准操作，并加强术后护理；使用者应到患者危害较大，提醒临床医生应严格掌握适应症，按照产品说明书标准操作，并加强术后护理；使用者应到具备整形条件的三级甲等医院进行整形手术，术前仔细阅读医院手术知情同意书，填写并保存企业提供的产具备整形条件的三级甲等医院进行整形手术，术前仔细阅读医院手术知情同意书，填写并保存企业提供的产品临床应用协议书〔品临床应用协议书〔““三联单三联单〞〞〕。
另外由于哺乳期妇女易发生急性乳腺炎，提示妇女在月经期、妊娠期、〕另外由于哺乳期妇女易发生急性乳腺炎，提示妇女在月经期、妊娠期、哺乳期防止使用此产品哺乳期防止使用此产品19 处理结果：停止生产销售和使用处理结果：停止生产销售和使用国家食品药品监督管理局关于停止生产销售和使用聚丙烯酰胺国家食品药品监督管理局关于停止生产销售和使用聚丙烯酰胺水凝胶〔注射用〕有关问题的通知水凝胶〔注射用〕有关问题的通知〔国食药监市〔国食药监市[2006]184[2006]184号〕号〕 各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局〔药品监督管理局〕：各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局〔药品监督管理局〕： 聚丙烯酰胺水凝胶〔注射用〕在使用过程中陆续出现可疑不良事件和患者投诉，国家食品聚丙烯酰胺水凝胶〔注射用〕在使用过程中陆续出现可疑不良事件和患者投诉，国家食品药品监督管理局药品评价中心经过对该产品上市使用后进行的再评价，认为聚丙烯酰胺水凝药品监督管理局药品评价中心经过对该产品上市使用后进行的再评价，认为聚丙烯酰胺水凝胶〔注射用〕不能保证使用中的平安性根据胶〔注射用〕不能保证使用中的平安性。
根据? ?医疗器械监督管理条例医疗器械监督管理条例? ?第第3232条和条和? ?医疗器械注医疗器械注册管理方法册管理方法? ?第第4444条的规定，国家局决定从条的规定，国家局决定从20062006年年4 4月月3030日起，全面停止生产、销售和使用聚日起，全面停止生产、销售和使用聚丙烯酰胺水凝胶〔注射用〕丙烯酰胺水凝胶〔注射用〕 国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局 二二○○○○六年四月三十日六年四月三十日20 四、我国的监测报告管理体系21 法规依据：?医疗器械不良事件监测和再评价管理方法〔试行〕?实施时间：2021年12月29日主要内容 共分6章43条 第一章 总那么 第二章 管理职责 第三章 不良事件报告 第四章 再评价 第五章 控制 第六章 附那么22 〔一〕我国的监测报告管理体系及各方职责〔一〕我国的监测报告管理体系及各方职责国家食品药品监督管理局制定管理规定并监督实施；组织工作检查；突发性群体不良事件调查、处理的组织协调；确定并发布重点监测品种；通报监测和再评价结果；采取管理措施。
23 省、自治区、直辖市食品药品监督管理局组织工作检查；突发性群体不良事件调查、处理的组织协调；通报监测和再评价结果；采取管理措施24 卫生部和地方各级卫生主管部门卫生部和地方各级卫生主管部门组织工作检查；监督检查与医疗器械相关的医疗技术和行为；协助不良事件调查；采取管理措施25 国家药品不良反响监测中心国家药品不良反响监测中心全国监测信息的收集、评价和反响；再评价技术工作；技术指导；网络的建设与维护26 省、自治区、直辖市医疗器械不良事件监测技术机构监测信息的收集、评价、反响和报告；再评价技术工作27 医疗器械生产企业、经营企业、使用单位是医疗器械不良事件报告的主体个人：报告28 〔二〕医疗器械不良事件报告1.报告的主体、职责生产企业建立制度、指定机构、配备专〔兼〕职人员，保存记录〔器械标明的使用期后2年，不少于5年〕；报揭发现或者知悉的可疑不良事件；主动收集；提交补充报告和其他补充信息；提交年度汇总报告；报告突发、群发的医疗器械不良事件；第二、三类产品，建立相应制度，保证产品可追溯性29 经营企业、使用单位 建立制度、指定机构、配备专〔兼〕职人员，保存记录〔器械标明的使用期后2年，不少于5年〕；配合医疗器械生产企业开展的报告收集；报揭发现或者知悉的可疑不良事件，并告知生产企业；报告突发、群发的医疗器械不良事件；对不良事件监测工作进行年度总结，并保存备查。
30 2.报告范围导致死亡或者严重伤害的事件；可能导致死亡或严重伤害的事件〔濒临事件，器械故障〕 ----遵循可疑即报的原那么★ 严重伤害指有以下情况之一者： ①危及生命 ②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤 ③必须采取医疗措施才能防止上述永久性伤害或损伤31 导致严重伤害：导致严重伤害：◇◇钢板断裂，原因不明；钢板断裂，原因不明；◇◇病人按照说明使用血糖试纸，由于试纸显示值病人按照说明使用血糖试纸，由于试纸显示值错误导致使用了不当的胰岛素剂量，导致病人错误导致使用了不当的胰岛素剂量，导致病人低血糖休克并入院低血糖休克并入院可能导致严重伤害或死亡：可能导致严重伤害或死亡：◇◇监测器的悬挂系统因旋转接头的螺栓松脱而从监测器的悬挂系统因旋转接头的螺栓松脱而从天花板掉下，当时手术室内无人受伤该系统天花板掉下，当时手术室内无人受伤该系统已按制造商的指示安装、保养及使用已按制造商的指示安装、保养及使用 ◇ ◇手术床塌陷，当时无人受伤手术床塌陷，当时无人受伤33 3.报告表?可疑医疗器械不良事件报告表??医疗器械不良事件补充报告表?〔根据报告表评价意见，需要时提供，对首次报告未能说明的问题作出补充说明〕?医疗器械不良事件年度汇总报告表?34 ?可疑医疗器械不良事件报告表?死亡事件：5个工作日内严重伤害、可能导致死亡或者严重伤害的事件：15个工作日突发性群体不良事件：立即告知/24小时内报表?医疗器械不良事件补充报告表?：20个工作日内?医疗器械不良事件年度汇总报告表?：每年一月底前35 5.报告流程〔首次报告及补充报告〕36 汇总报告37 〔三〕再评价1.主体及其职责生产企业是开展再评价工作的主体；食品药品监督管理部门也可会同同级卫生主管部门组织开展再评价；依据再评价的结论可采取相应的控制措施。
生产企业的职责：◎ 设定再评价启动的条件、评价程序和方法等；◎ 报告再评价方案、进展情况和最终结果；◎ 主动采取相应的纠正措施38 具体流程省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门实施前30个工作日内报方案结束后30个工作日内报结果年度进展报告〔期限大于1年〕境内一类、二类生产企业39 国家食品药品监督管理局实施前30个工作日内报方案结束后30个工作日内报结果年度进展报告〔期限大于1年〕境内三类、境外生产企业40 〔四〕关于控制生产企业：根据危害程度，必要时：警示、检查、修理、重新标签、修改说明书、软件升级、替换、收回、销毁等；经营企业和使用单位：配合调查，提供详细资料，采取控制措施41 五五、医疗器械不良事件监测系统、医疗器械不良事件监测系统 及报告表填写要求及报告表填写要求42 〔一〕系统建设背景43 〔二〕系统介绍 用户分类基层单位〔生产企业、使用单位、经营企业〕地方监测机构〔省级、地市级、县级〕国家中心44 〔三〕用户计算机要求计算机硬件要求CPU：PIII600以上内存：256M以上硬盘：20G以上分辨率在1024*768或以上打印机〔建议A4激打〕上网设备〔ADSL、宽带局域网〕计算机软件要求操作系统：Windows 2000、Windows XP、Windows 2003浏览器：MS IE 6.0或以上版本支持软件：office 2003或以上版本45 〔四〕登录方式直接输入 ://114(提示：MDR是大写)从国家中心主页 右侧点击“全国医疗器械不良事件报告系统〞基层单位可以通过【注册】获得用户名密码监测机构的用户名密码由上级单位下发或者由本级管理员创立。
46 登录/注册页面47 登录后，进入医疗器械不良事件监测系统主页面：功能菜单区48 〔五〕〔五〕 医疗器械不良事件报告表管理医疗器械不良事件报告表管理1.上报不良事件报告表上报不良事件报告表 49 表头局部表头局部表尾局部表尾局部* *号工程是必填项，但实号工程是必填项，但实际工作中要求尽量把所际工作中要求尽量把所有能填的工程都填上！有能填的工程都填上！50 不良事件情况局部事件主要表现：使用医疗器械后引发的，可能与该医疗器械使用有关的有害事件的表现〔明确、具体〕事件陈述：▲使用时间：使用医疗器械的某个时间段、某一具体时间或时间点，如×年×月×日至×年×月×日▲使用目的及依据：使用医疗器械的原因及最终要到达的某种预期效益，如：因采取避孕措施使用节育器▲使用情况：患者使用医疗器械期间的情况，如使用期间是否遵照相关本卷须知，曾接受过哪些治疗等▲出现的不良事件情况：患者使用医疗器械后发生可疑不良事件的具体情况如放置节育器后出现腹痛、放置骨科钢板后钢板断裂▲采取的治疗措施：针对本次不良事件所采取的相应治疗措施，如因放置节育器导致可疑不良事件而采取取出节育器措施者，填写“取器〞。
▲器械联合使用情况：不良事件发生时，患者同时使用的其他医疗器械〔不包括治疗不良事件的医疗器械〕，而且报告人认为这些医疗器械与不良事件的发生无直接相关性51 52 套用格式： 何时在何医疗机构因何种原因开始使用何种医疗器械，使用情况如何，于何时出现何不良事件，给患者造成何种影响何时采取何措施，何时不良事件表现治愈或好转要点：以时间为线索，重点为不良事件的表现、结构，目的是为分析评价提供充分信息53 举例： 患者因右腓骨骨折于08年7月15日入院急诊行切复钢板内固定术，病情好转，于08年11月12日再次复诊述右腓骨远端疼痛，X片示骨折轻度位移，钢板断裂缺失信息：接受治疗的医院、器械使用情况、给患者造成的影响、采取的措施54 2021年8月17日患者因右肱骨骨折来我院做右肱骨骨折开放复位内固定，正常使用术后，骨折不愈合，疼痛2021年9月8日拍X片，X片显示：接骨板断裂，2021年9月9日立即行二次手术取出断裂接骨板，更换接骨板重新固定术后患者好转55 医疗器械情况局部医疗器械情况局部▲“事件发生初步原因分析事件发生初步原因分析〞：综合患者本身，医疗器〞：综合患者本身，医疗器械的设计、使用、性能，医械的设计、使用、性能，医护人员的操作使用情况及其护人员的操作使用情况及其他因素初步分析事件发生的他因素初步分析事件发生的可能原因。
可能原因▲“事件初步处理情况〞：事件初步处理情况〞：事件发生后所采取的相应处事件发生后所采取的相应处理措施及结果理措施及结果56 完整性完整性报告来源报告来源报告来源报告来源可以追溯可以追溯可以追溯可以追溯完整性完整性书写内容完整标准书写内容完整标准书写内容完整标准书写内容完整标准涉及产品可以追踪涉及产品可以追踪涉及产品可以追踪涉及产品可以追踪伤害性质伤害性质伤害性质伤害性质可以识别可以识别可以识别可以识别57 3 报告的内容报告的内容报告的内容报告的内容 真实真实真实真实 表达准确表达准确表达准确表达准确21报告的信息报告的信息报告的信息报告的信息有价值有价值有价值有价值对评价有意义对评价有意义对评价有意义对评价有意义报告的分析报告的分析报告的分析报告的分析全面客观全面客观全面客观全面客观依据充分依据充分依据充分依据充分有效性有效性有效性有效性58 2.不良事件报告表浏览59 3.不良事件报告表评价监测机构可对辖区内上报单位上报的报告表进行评价60 (六〕单位管理1.上报单位注册可帮助辖区内的上报单位进行注册，红色星号标注的为必填工程，邮件地址务必填写正确61 2.上报单位浏览可通过不同查询条件，对辖区内上报单位进行查询，对查询结果列表中显示的单位，可进行查看、修改、注销等操作62 3.监测机构注册与浏览进行下一级监测机构的注册与浏览，注意监测机构用户只能通过上级监测机构进行注册，而不能自行在系统中注册用户63 〔七〕资源管理点击“资源管理〞下“的“下载资源〞，分类中选择“操作手册〞进行查询，可下载到该系统的操作手册进行学习64 六、典型案例案例一、体外循环管道 2007年4月18日，国家药品不良反响监测中心收到广东省中心报送广州某医院5份人工心肺机体外循环管道可疑医疗器械不良事件 5例病人均在全麻状态下采用人工心肺机进行心肺手术，术后肝功能出现异常，其中三名幼儿出现抽搐、神志改变、发热等现象。
65 2例成人病人术后的ALT〔谷草转氨酶〕、AST〔谷丙转氨酶〕变化幅度较小，在170IU/L范围之内，并在治疗后2周内恢复正常出院 3例幼儿分别在术后第一、二天发现肝功能异常，第三、四天的ALT、AST到达最高，其中最高达ALT3902IU/L、AST6088IU/L，均严重超过正常值〔ALT40IU/L、AST40IU/L以下〕，并伴有不同程度肝脑综合症表现，通过物理降温，静滴甘利欣、肝安、输注血浆等治疗14-23天后，根本恢复正常出院66 初步判定为突发性群体不良事件〔事件、地点、不良事件表现类似〕调查分析一、排除用药原因 排除了麻醉药物、术后抗感染药物二、排除手术不当原因 术前检查5名患者外表抗体成阳性，均接受过乙肝疫苗接种；采取全麻方式进行手术67 三、与体外循环管道的关系1，2-二氧乙烷四氯化碳四氢呋喃 上述三种物质的存在，与肝功能出现的异常有一定的吻合性68 确定为不良事件 所有已批准上市的体外循环管道类产品的境内外生产企业，必须立即组织开展对该产品生产质量体系的全面检查 继续加强不良事件监测工作 要求企业进行产品再评价69 案例二：手术灯头外表玻璃 2021年7月，重庆中心报告，某医院发生照明用外科手术灯外表玻璃手术中突然碎裂。
玻璃碎裂呈三箩装，医护人员未受损伤，X线透视下患者伤口无明显玻璃碎屑，但不排除有微小碎屑留于伤口内70 省中心意见：玻璃碎裂可能与玻璃不均匀受热有关生产企业意见：由外力引起玻璃碎裂国家中心意见：玻璃碎裂原因无法明确，但存在再次发生的可能性生产企业可以采取加装防护措施的方法，防止伤害事件发生71 控制措施： 企业采取主动召回措施，对灯头外表玻璃加装PC保护膜 国家中心发布信息通报，警示风险72 。