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1、病例病例(bngl)(bngl)分析分析第一页，共二十三页。病例分析模板 女性，女性，35岁，昏迷岁，昏迷1小时小时患者患者1个小时前因与家人不和，自服药水个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：
2、查体：T36.5，P60次次/分，分，R30次次/分，分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔口腔流涎，肺叩清，流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大(b d)，心率，心率60次次/分，律分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血化验：血Hb125g/L， WBC7.4109/L， N68%， L30%， M
3、2%， plt156109k/L第二页，共二十三页。病例分析模板一、诊断及诊断依据（一）诊断 急性有机磷农药中毒(zhng d)（二）诊断依据1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现3.无其他引起昏迷的疾病史第三页，共二十三页。病例分析模板女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹
4、泻数次，为稀便，无脓血，体温(twn)37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.第四页，共二十三页。病例分析模板查体：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身(qun shn)皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率
5、120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。第五页，共二十三页。病例分析模板 诊断及诊断依据（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）（二）诊断依据1.转移性右下腹痛(f tn)2.右下腹固定压痛、反跳痛3.发热，白细胞增高第六页，共二十三页。病例分析模板男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感
6、心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何(rnh)治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。第七页，共二十三页。病例分析模板查体：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管(qgun)居中，甲状腺不大；
7、两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L，第八页，共二十三页。病例分析模板诊断(zhndun)及诊断(zhndun)依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病期（2级，极高危险组）3.肺部感染第九页，
8、共二十三页。病例分析模板诊断依据诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率整，心率脉率脉率2.高血压病高血压病期（期（2级，极高危险组）级，极高危险组） 二十余二十余年血压高（年血压高（170/100mmHg）；）； 现在现在Bp160/100mmHg；心功能；心功能IV级级3.肺部感染肺部
9、感染(gnrn)：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音第十页，共二十三页。病例分析模板男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化(binhu)。既往体健，个人史、家族史无特殊。第十一页，共二十三页。病例分析模板体检：T38.5， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，
10、扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中(jzhng)，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）第十二页，共二十三页。病例分析模板诊断及诊断依据诊断及诊断依据(yj)（8分）分）（一）诊断（一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）诊断依据（二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿
11、性罗音左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增数增高，伴中性粒细胞比例增高高第十三页，共二十三页。病例分析模板男性，男性，52岁，上腹部隐痛不适岁，上腹部隐痛不适2月月2月前开始月前开始(kish)出现上腹部隐痛不适，进食出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按心、呕吐及呕血，当地医院按胃炎胃炎进行治疗，进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2
12、次大次大便潜血（便潜血（+），查血），查血Hb96g/L， 为进一步诊治为进一步诊治收入院。收入院。既往：吸烟既往：吸烟20年，年，10支支/天，其兄死于天，其兄死于消消化道肿瘤化道肿瘤.第十四页，共二十三页。病例分析模板查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影(zoyng)示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。第十五页，共二十
13、三页。病例分析模板诊断及诊断依据（一）诊断 胃癌（二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛(ytng)3.上消化道造影所见4.便潜血2次（+）第十六页，共二十三页。病例分析模板男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容(nirng)物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包第十七页，共二十三页。病例分析模板查体：查体：T36.8， P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP100/60mmHg，急性，
14、急性(jxng)痛苦病容，平卧痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率心率100次次/分，有期前收缩分，有期前收缩5-6次次/分，心尖分，心尖部有部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。下肢不肿。心电图示：心电图示：STV1-5升高，升高，QRSV1-5呈呈Qr型，型，T波倒置和室性早搏波倒置和室性早搏第十八页，共二十三页。病例分析模板诊断及诊断依据（诊断及诊断依据（一）诊断：（一）诊断： 冠心病冠心病急性心肌梗死急性心肌
15、梗死室性期前收缩室性期前收缩（二）诊断依据：（二）诊断依据：1. 典型心绞痛而持续典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险酸甘油均无效，有吸烟史（危险(wixin)因素）因素）2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4第十九页，共二十三页。病例分析模板女性，女性，59岁，间断咳嗽岁，间断咳嗽(k su)、咳痰、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2个月。个月。患者患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及年前受凉后低
16、热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为为浸润型肺结核浸润型肺结核，肌注链霉素，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往既往6年前查出血糖
17、高，间断用过降糖药，无药物过敏史。年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。第二十页，共二十三页。病例分析模板查体：查体：T37.4， P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜表淋巴结未触及，巩膜(gngm)不黄，气管居中，不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率心叩不大，心率94次次/分，律齐，无杂音，腹分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血化验：血Hb 110g/L， WBC 4.5？
18、109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖，空腹血糖9.6mmol/L，尿，尿蛋白（），尿糖（蛋白（），尿糖（+）第二十一页，共二十三页。病例分析模板诊断及诊断依据（一）诊断1.肺结核 2.糖尿病2型（二）诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常(ychng)体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）第二十二页，共二十三页。病例分析模板内容(nirng)总结病例分析。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛(ytng)，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常第二十三页，共二十三页。病例分析模板
