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1、骨与软组织的感染骨与软组织的感染影像教研室影像教研室 温继军温继军化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎好发于儿童和少年，男性较多，常由于金黄好发于儿童和少年，男性较多，常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致色葡萄球菌进入骨髓所致以胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见以胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见感染途径有三感染途径有三血源性，最多见，占血源性，最多见，占90外源性（外伤性）：开放性骨折或火器伤进入外源性（外伤性）：开放性骨折或火器伤进入直接蔓延直接蔓延急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎临床与病理临床与病理临床表现主要是临床表现主要是发病急、高热和明显中毒症状和深部疼痛发病急、高热和明显中毒症状和深部疼痛患肢活动障碍和深部疼痛
2、患肢活动障碍和深部疼痛局部红肿和压痛局部红肿和压痛血源性化脓性骨髓炎多见于长骨，最先累及血源性化脓性骨髓炎多见于长骨，最先累及干骺端，以后可以向周围蔓延干骺端，以后可以向周围蔓延脓肿蔓延的途经脓肿蔓延的途经直接向髓腔延伸直接向髓腔延伸破坏骨皮质，沿骨膜下蔓延，形成骨膜下脓肿破坏骨皮质，沿骨膜下蔓延，形成骨膜下脓肿骨膜下脓肿经哈氏管进入骨髓腔骨膜下脓肿经哈氏管进入骨髓腔骨膜下脓肿破溃，形成软组织脓肿，可穿破皮肤骨膜下脓肿破溃，形成软组织脓肿，可穿破皮肤形成瘘管形成瘘管在成年人，脓肿可侵入关节引起化脓性关节炎在成年人，脓肿可侵入关节引起化脓性关节炎在儿童，骨膜下脓肿穿破关节囊形成化脓性关节在儿童，
3、骨膜下脓肿穿破关节囊形成化脓性关节炎炎急急性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎感染途径示意图 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎X线表现线表现主要表现：骨质破坏、骨质增生、死骨形成主要表现：骨质破坏、骨质增生、死骨形成 发病发病2周内（早期），骨骼无明显变化，可见周内（早期），骨骼无明显变化，可见一些软组织改变：一些软组织改变：肌间隙模糊或消失肌间隙模糊或消失皮下组织与肌间的分界模糊皮下组织与肌间的分界模糊皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠近肌肉部皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠外侧者则呈网状。变化较为广分呈纵行排列，靠外侧者则呈网状。变化较为广泛，系软组织充血、水肿所致泛，系软组
4、织充血、水肿所致急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎X线表现线表现发病发病2周后可见骨骼的改变周后可见骨骼的改变干骺端骨松质中出现干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松局限性骨质疏松形成多数分散不规则的形成多数分散不规则的骨质破坏区骨质破坏区，骨小梁模糊、，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊消失，破坏区边缘模糊骨质破坏累及整个骨干，小的破坏区融合成大破骨质破坏累及整个骨干，小的破坏区融合成大破坏区。骨皮质破坏，有时可引起坏区。骨皮质破坏，有时可引起病理性骨折病理性骨折急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎X线表现线表现骨膜下脓肿刺激形成骨膜下脓肿刺激形成骨膜增生骨膜增生，可形成包壳，与，可形成包壳，与病变范围一
5、致病变范围一致死骨形成：死骨形成：(骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮质血供发生障碍），为沿骨长轴的长条形死骨，与质血供发生障碍），为沿骨长轴的长条形死骨，与周围骨质分界清楚，且密度甚高周围骨质分界清楚，且密度甚高侵犯软组织侵犯软组织形成窦道形成窦道，可见死骨经瘘管排出，可见死骨经瘘管排出骨质增生修复骨质增生修复，破坏区周围骨质密度增高，破坏区周围骨质密度增高急急性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎早期软组织肿胀急急性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎同一患儿10天后，出现小点状骨质破坏急性化脓性急性化脓性骨髓炎骨髓炎A近侧虫蚀状骨质破坏近侧虫蚀状骨质破坏B两周后，范围加大，两周后，
6、范围加大，涉及全骨干，但不涉及全骨干，但不侵犯骨骺，骨干明侵犯骨骺，骨干明显增粗显增粗急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎股骨中下段骨膜增生急急性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎骨膜增生急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎CT表现表现CT能很好地显示软组织感染、骨膜下脓能很好地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨能发现能发现X线片不能显示的小破坏区和小的线片不能显示的小破坏区和小的死骨死骨肱肱骨骨急急性性骨骨髓髓炎炎肱肱骨骨急急性性骨骨髓髓炎炎CT骨质破坏股股骨骨急急性性骨骨髓髓炎炎股骨急性骨髓炎股骨急性骨髓炎CT髓腔内可见小死骨，骨干周围花边状骨膜增生急
7、性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎MRI表现表现在确定髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，在确定髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规优于常规X线和线和CT胫胫骨骨急急性性骨骨髓髓炎炎MRI急性化脓性骨髓炎鉴别诊断急性化脓性骨髓炎鉴别诊断本病的特点是急性起病，患肢大范围间断本病的特点是急性起病，患肢大范围间断性的骨质破坏和一定程度的骨增生，不同性的骨质破坏和一定程度的骨增生，不同程度的骨膜增生和死骨程度的骨膜增生和死骨虽然是以骨质破坏为主，但修复与骨质增虽然是以骨质破坏为主，但修复与骨质增生已经开始，在骨质破坏周围有骨质密度生已经开始，在骨质破坏周围有骨质密度增高现象增高现象慢性化脓性骨髓炎慢
8、性化脓性骨髓炎临床与病理临床与病理急性化脓性骨髓炎治疗不当，引流不畅，留急性化脓性骨髓炎治疗不当，引流不畅，留下脓肿及死骨转为慢性化脓性骨髓炎下脓肿及死骨转为慢性化脓性骨髓炎临床急性期过后，有时仍可见排脓瘘管经久临床急性期过后，有时仍可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发，主要是因为脓腔或死骨的不愈或时愈时发，主要是因为脓腔或死骨的存在。细菌积存于死骨中，死骨又没有血液存在。细菌积存于死骨中，死骨又没有血液循环，抗生素治疗无效循环，抗生素治疗无效慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎X线表现线表现以修复表现为主，即在骨破坏周围有骨质增生以修复表现为主，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象硬化现象骨膜增生明显，并
9、同骨皮质融合，呈分层状，骨膜增生明显，并同骨皮质融合，呈分层状，外缘呈花边状。使骨干增粗，轮廓不整外缘呈花边状。使骨干增粗，轮廓不整骨内膜增生，使骨髓腔狭窄甚至闭塞骨内膜增生，使骨髓腔狭窄甚至闭塞脓肿内死骨块、骨瘘管形成。为沟通骨脓肿与脓肿内死骨块、骨瘘管形成。为沟通骨脓肿与软组织的透亮带软组织的透亮带病理性骨折病理性骨折骨骨质质增增生生死死骨骨形形成成死死骨骨包包壳壳慢慢性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎死骨形成去除后骨不连髓髓腔腔闭闭塞塞广广泛泛的的点点状状破破坏坏骨骨膜膜增增生生慢性骨髓炎慢性骨髓炎慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏与死骨消失，慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏与死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收
10、，骨髓腔沟通骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔沟通如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为病变已静止，当机体抵抗力降低时仍可突然病变已静止，当机体抵抗力降低时仍可突然复发复发化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎特殊表现特殊表现慢性骨脓肿：慢性骨脓肿：X线表现为长骨干骺端中心部位的圆线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生，也无软组织肿胀或瘘管膜增生，也无软组织肿胀或瘘管硬化型骨髓炎：硬化型骨髓炎：少见，特点
11、为骨外膜与骨内膜都明少见，特点为骨外膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄，显增生。局部密度很高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整骨干增粗，边缘不整慢慢性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎局限性骨脓肿慢慢性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎硬化性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎鉴别诊断鉴别诊断由于抗生素的广泛应用，细菌毒力较低或耐由于抗生素的广泛应用，细菌毒力较低或耐药菌株的增加，典型、严重、长期不愈的慢药菌株的增加，典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见性骨髓炎已很少见常有多种不典型的常有多种不典型的X线表现。如感染仅限于骨线表现。如感染仅限于骨膜下，则表现为骨膜增生，
12、而无明显破坏膜下，则表现为骨膜增生，而无明显破坏骨结核骨结核是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病多发生于儿童和青年。原发病灶主要在肺部多发生于儿童和青年。原发病灶主要在肺部结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节富的骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病滑膜而发病骨关骨关节结核核是由是由结核杆菌引起的一种特殊的慢性炎症核杆菌引起的一种特殊的慢性炎症X线、CT、MRI均可用于骨关均可用于骨关节结核的核的诊断断 骨关骨关节结核可核可发生于全身各生于全身各处骨关骨关节，特，特别容易引起容易
13、引起软骨的破坏骨的破坏骨关骨关节结核可引起明核可引起明显的破坏，也可有不同的破坏，也可有不同程度的增生硬化程度的增生硬化骨结核骨结核临床与病理临床与病理临床发病经过缓慢，多为单发临床发病经过缓慢，多为单发局部可有肿、痛和功能障碍局部可有肿、痛和功能障碍病理成分可分为：病理成分可分为：渗出性病变为主型渗出性病变为主型，以大量巨噬细胞或中性细胞，以大量巨噬细胞或中性细胞为主要表现为主要表现增殖性病变为主型增殖性病变为主型，以形成多个结核结节为特征，以形成多个结核结节为特征干酪样坏死为主型干酪样坏死为主型，大片组织坏死，常伴有不同，大片组织坏死，常伴有不同程度的钙化程度的钙化长骨结核长骨结核骺和干骺
14、端是结核在长骨中的好发部位。骺和干骺端是结核在长骨中的好发部位。好好发于股骨上端、尺骨近端及于股骨上端、尺骨近端及桡骨骨远端端 干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿关关节活活动不灵，不灵，肿胀，酸痛，酸痛长骨结核长骨结核X线表现线表现骨质破坏骨质破坏：骨松质内局限性类圆形、边缘较清楚的：骨松质内局限性类圆形、边缘较清楚的透亮区，邻近无明显骨质增生现象透亮区，邻近无明显骨质增生现象“泥沙泥沙”状死骨状死骨：在骨质破坏区密度不高，边缘模：在骨质破坏区密度不高，边缘模糊的小碎片状死骨糊的小碎片状死骨病变早期，即可见病变早期，即可见骨质疏松骨质疏松病变侵入关节，形成
15、病变侵入关节，形成关节结核关节结核病灶可破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织而病灶可破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织而形成瘘管形成瘘管，并引起继发感染，此时则可并引起继发感染，此时则可出现骨质增生和骨膜增出现骨质增生和骨膜增生生骨骨结结核核胫胫骨骨干干骺骺端端结结核核桡桡骨骨干干结结核核跟跟骨骨结结核核颅颅骨骨结结核核肋肋骨骨结结核核骨干结核骨干结核少见，可发生于短骨或长骨少见，可发生于短骨或长骨侵犯短骨的多发于侵犯短骨的多发于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、岁以下儿童的掌骨、跖骨、指指(趾趾)骨，常为多发骨，常为多发初期改变为骨质疏松，继而在骨内形成囊性初期改变为骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏，骨皮质变薄，
16、骨干膨胀，故又有骨囊破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，故又有骨囊样结核和骨样结核和骨“气鼓气鼓”之称之称桡桡骨骨骨骨干干结结核核骨骨结结核核骨骨气气鼓鼓 死骨掌掌骨骨多多发发骨骨结结核核脊椎结核脊椎结核以腰椎多见，约占骨关节结核的以腰椎多见，约占骨关节结核的40临床表现为疼痛和脊柱变形临床表现为疼痛和脊柱变形病变好累及相邻的两个椎体，附件较少受累病变好累及相邻的两个椎体，附件较少受累椎体结核分为边缘型和中心型，主要引起骨椎体结核分为边缘型和中心型，主要引起骨松质的破坏松质的破坏脊椎结核脊椎结核X线表现线表现骨质破坏骨质破坏：中心型脊椎结核引起椎体楔形变，：中心型脊椎结核引起椎体楔形变，脊柱后突脊柱后
17、突椎间隙变窄椎间隙变窄：椎体上下缘及软骨板破坏：椎体上下缘及软骨板破坏椎体互相嵌入椎体互相嵌入脓肿形成脓肿形成：病变在破坏骨质时可产生大量干：病变在破坏骨质时可产生大量干酪样物质流入脊柱周围软组织中而形成冷性酪样物质流入脊柱周围软组织中而形成冷性脓肿。冷性脓肿较久可有不规则形钙化脓肿。冷性脓肿较久可有不规则形钙化腰椎结核形成腰椎结核形成腰大肌脓肿腰大肌脓肿胸椎结核形成胸椎结核形成椎旁脓肿椎旁脓肿颈椎结核形成颈椎结核形成咽后壁脓肿咽后壁脓肿胸胸椎椎结结核核 椎旁脓肿形成腰腰椎椎结结核核 椎间隙变窄腰腰椎椎结结核核椎体互相嵌入胸胸椎椎结结核核脊柱后突畸形颈颈椎椎结结核核 椎前脓肿 第四颈椎压缩关节
18、结核关节结核髋关节间隙明显髋关节间隙明显变窄，关节面毛变窄，关节面毛糙，关节邻近骨糙，关节邻近骨质疏松，周围软质疏松，周围软组织肿胀。组织肿胀。腰腰椎椎结结核核腰大肌脓肿愈合后钙化胸胸12椎体结核椎体结核胸胸10、11椎体椎体结核，有椎旁结核，有椎旁脓肿脓肿骨结核骨结核鉴别诊断鉴别诊断长骨干骺端结核应与慢性骨脓肿鉴别，前者破坏区长骨干骺端结核应与慢性骨脓肿鉴别，前者破坏区常跨越骨骺线侵犯骨骺，边界模糊周围无骨质增生常跨越骨骺线侵犯骨骺，边界模糊周围无骨质增生硬化，患肢有骨质疏松硬化，患肢有骨质疏松脊椎结核有时需与椎体压缩性骨折鉴别，前者的主脊椎结核有时需与椎体压缩性骨折鉴别，前者的主要要X线表
19、现是椎体骨质破坏，变形，椎间隙变窄或线表现是椎体骨质破坏，变形，椎间隙变窄或消失和冷性脓肿的出现。后者有明确的外伤史，椎消失和冷性脓肿的出现。后者有明确的外伤史，椎体仅表现压缩楔状变形，无骨质破坏，椎间隙不变体仅表现压缩楔状变形，无骨质破坏，椎间隙不变窄窄骨结核骨结核鉴别诊断鉴别诊断骨结核为一种比较慢性进展的骨感染，好侵骨结核为一种比较慢性进展的骨感染，好侵犯邻近软骨犯邻近软骨(骺软骨、关节软骨骺软骨、关节软骨)以相对比较局限的骨质破坏，患肢持续性骨以相对比较局限的骨质破坏，患肢持续性骨质疏松为其特征，部分病变可合并冷性脓肿质疏松为其特征，部分病变可合并冷性脓肿形成形成腰腰椎椎结结核核腰椎结核腰椎结核第第五五腰腰椎椎结结核核C CT T重重建建第第五五腰腰椎椎结结核核C CT T重重建建腰腰椎椎结结核核CT腰腰椎椎结结核核CT
