医学专题—心瓣膜病D0C4B0EAC4A4B2A1.D1DDCABECEC4B8E5

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1、心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病(Valaulare heart disease) 第一页，共八十五页。概述概述( ( i sh)i sh)病因病因(bngyn)病变病变(bngbin)结局结局炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常心瓣膜结构、功能异常心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全） 血流动力学显著改变血流动力学显著改变 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一第二页，共八十五页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病瓣膜病 心脏瓣膜心脏瓣膜(bnm)

2、(bnm)(bnm)(bnm) 病病 变变 二二 尖尖 瓣瓣(Mirtral) 狭窄狭窄(Stenosis(Stenosis )三三 尖尖 瓣瓣(Tricuspid) 主动脉瓣主动脉瓣(Aortic )肺动脉瓣肺动脉瓣(Pulmonary)(Pulmonary) 关闭不全关闭不全(Incompetence)(Incompetence)(Incompetence)(Incompetence) 第三页，共八十五页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病瓣膜病心脏心脏(xnzng)血血流动力学示意图流动力学示意图 第四页，共八十五页。风湿性心脏病（风湿性心脏病（ rheumatic heart

3、disease ） -是风湿性炎症过程是风湿性炎症过程(guchng)中所致的瓣中所致的瓣膜损害膜损害 心脏瓣膜心脏瓣膜(bnm) 平面示意图平面示意图第五页，共八十五页。二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 ( Mirtral Stenosis )( Mirtral Stenosis )第六页，共八十五页。二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄n n病因病因 最常见最常见(chn(chn jin) jin)：风湿热风湿热 罕罕 见：见： 先天畸形先天畸形 老年钙化老年钙化 类风关类风关 SLE第七页，共八十五页。二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄n n病理(bngl(bngl ) )风湿热风湿热 二尖瓣二尖瓣 粘连

4、粘连(zhnlin)融合融合MS LA扩大致左主支气管升高扩大致左主支气管升高(shn o) 左心房壁钙化左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变第八页，共八十五页。二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)n n二尖瓣口面积 正常成人正常成人(chng rn)(chng rn): 46 cm2 轻度狭窄轻度狭窄: 1.52 cm2 中度狭窄中度狭窄: 1.01.5 cm2 重度狭窄重度狭窄: 0.12 0.12 秒，伴秒，伴切迹。电轴左偏。右室大。切迹。电轴左偏。右室大。 图解：心电图示心房纤颤， P 波消失，心律绝对不规整，心电图还提示右室肥厚

5、，电轴右偏，侧壁导联 S 波深大。心电图上同时(tngsh)出现心房纤颤和电轴右偏提示 MS 的可能性大第十五页，共八十五页。实验室和其他(qt)(qt)检查n n三、 超声心动图：是明确是明确(mngqu)(mngqu)和量化二尖瓣狭和量化二尖瓣狭窄的可靠方法。窄的可靠方法。超声特点：超声特点： M 型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期(zoq)形成 E 峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。四、心导管检查：四、心导管检查： 第十六页，共八十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun) n n诊断：诊断：杂音杂音+X线或心电图线或心电

6、图,可诊断可诊断; 超声心动图检查可确诊超声心动图检查可确诊 n n鉴别诊断：鉴别诊断：与舒张期隆隆样杂音相鉴别。与舒张期隆隆样杂音相鉴别。 1.严重二尖瓣反流、左严重二尖瓣反流、左右先天性心脏右先天性心脏病和高动力病和高动力(dngl)(dngl)循环（甲亢、贫血等）循环（甲亢、贫血等） 2.Austin-Flint杂音杂音 3.左房粘液瘤左房粘液瘤第十七页，共八十五页。 并发症并发症 n n心房颤动：常见常见 n n急性肺水肿：严重并发症严重并发症 n n血栓(xushun)(xushun)栓塞n n右心衰竭：晚期常见晚期常见 n n感染性心内膜炎 ：较少见较少见 n n肺部感染：常见肺部

7、感染：常见 第十八页，共八十五页。 治疗治疗(zhlio)(zhlio) n n一般治疗一般治疗: : 预防预防(yfng)(yfng)感染（风湿热、心内膜炎）感染（风湿热、心内膜炎） 避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查 限钠，利尿剂，纠正贫血限钠，利尿剂，纠正贫血第十九页，共八十五页。 治疗治疗(zhlio)(zhlio) n n处理并发症处理并发症 大量咯血：镇静，扩血管，利尿大量咯血：镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：同急性左心衰处理急性肺水肿：同急性左心衰处理 心房颤动：控制心室率，争取复律并维持心房颤动：控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：华法令预防栓塞：华法令(f

8、 (f lng)lng) 右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛第二十页，共八十五页。二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)-治疗治疗(zhlio)(zhlio) n n介入介入(jir)(jir)和手术治疗和手术治疗 单纯单纯(dnchn)MS瓣膜弹性好瓣膜弹性好 单纯单纯MS瓣膜弹性差瓣膜弹性差 瓣叶严重钙化瓣叶严重钙化左心房内有血栓左心房内有血栓 瓣下结构畸形瓣下结构畸形合并明显合并明显MI轻轻重重二尖瓣球二尖瓣球 囊成形术囊成形术闭式分离术闭式分离术 直视分离术直视分离术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 第二十一页，共八十五页。 经皮球经皮球(pqi)(pqi)囊二尖

9、瓣成形术：囊二尖瓣成形术： 第二十二页，共八十五页。 经皮球经皮球(pqi)(pqi)囊二尖瓣成形术：囊二尖瓣成形术： 第二十三页，共八十五页。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全( Mirtral Incompetence)第二十四页，共八十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)和病理和病理n n慢性慢性 风心病：最常见风心病：最常见风心病：最常见风心病：最常见 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂(tu chu)(tu chu)： 冠心病：乳头肌功能失常冠心病：乳头肌功能失常冠心病：乳头肌功能失常冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。腱索断裂：多数原因不明。腱索断裂：多数原因不明

10、。腱索断裂：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。 感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大：左心室显著扩大：左心室显著扩大：左心室显著扩大： 其其其其 他他他他第二十五页，共八十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)和病理和病理n n急性急性: : 腱索断裂腱索断裂 心内膜炎心内膜炎 AMI 创伤创伤(chungshng)(chungshng) 人工瓣损坏人工瓣损坏第二十六

11、页，共八十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)和病理和病理n n急性急性: 血流返流至血流返流至LA，充盈，充盈LV前负荷前负荷 LV、LA压压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 n n慢性慢性: : 持续前负荷持续前负荷左心衰左心衰LA压和压和LV舒舒张末压张末压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 n nMIMI主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)累及累及左房、左室左房、左室，最后累及右，最后累及右室室 第二十七页，共八十五页。病理病理(bngl(bngl ) )生理生理n n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左房、左室容量左房、左室容量(rngling)(rn

12、gling)负荷过重负荷过重 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿第二十八页，共八十五页。临床表现临床表现n n急性急性(jxng)(jxng)：轻度轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 严重严重-急性左心衰、肺水肿、休克急性左心衰、肺水肿、休克 n n慢性：慢性：轻度轻度无症状无症状 心排量减少，出现乏力心排量减少，出现乏力 代偿期长，失代偿期短代偿期长，失代偿期短严重严重(ynzhng(ynzhng) )症状症状(zhngzhung)第二十九页，共八十五页。临床表现临床表现n n慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng) 1. 心尖搏动：心尖搏动： 2. 心心 音：音：

13、 S1:正常或减弱正常或减弱 S2:分裂增宽分裂增宽 S3:见于严重反流时见于严重反流时 喀喇音喀喇音:二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂体征体征第三十页，共八十五页。临床表现临床表现n n慢性慢性 3.心脏心脏(xnzng)(xnzng)杂音：杂音： 收缩期瓣叶挛缩者收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂:喀喇音之后，喀喇音之后， 晚期冠心病乳头肌功能失常晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、早、中、晚或全期晚或全期 腱索断裂腱索断裂:海鸥鸣或音乐性海鸥鸣或音乐性体征体征第三十一页，共八十五页。临床表现临床表现n n急性急性 1.心尖搏动：心尖搏动： 2.心心 音：音：P2亢

14、进亢进 心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见(chn(chn jin) jin) 3.心脏杂音心脏杂音: 反流性反流性-非全收缩期低调递减型非全收缩期低调递减型 严重反流严重反流-S3和舒张期隆隆样杂音和舒张期隆隆样杂音体征体征第三十二页，共八十五页。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查 n nX线检查线检查(ji(ji nch)nch)： n n心电图：心电图： n n超声心动图：超声心动图： n n放射性核素心室造影：放射性核素心室造影： n n左心室造影：左心室造影：第三十三页，共八十五页。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI) 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左

15、心室扩大为主胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖心尖(xnjin)下沉下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移 第三十四页，共八十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun) n n诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun) 急性：病因急性：病因+症状症状+杂音杂音+X线线 慢性：确诊有赖超声慢性：确诊有赖超声 n n鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷

16、射性杂音第三十五页，共八十五页。并发症并发症n n 心房颤动心房颤动 n n 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 n n 体循环栓塞体循环栓塞(shuns)(shuns) n n 心力衰竭心力衰竭 第三十六页，共八十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n急性：急性： 1. 治疗目的：治疗目的： 降低降低(jingd)(jingd)肺静脉压肺静脉压 增加心排血量增加心排血量 纠正病因纠正病因 2. 内科治疗为术前过渡内科治疗为术前过渡 3. 外科治疗为根本外科治疗为根本第三十七页，共八十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n慢性慢性 内科治疗：内科治疗： 1. 预防感染（心内膜炎及

17、风湿热）预防感染（心内膜炎及风湿热） 2. 处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭(xn (xn l shui ji)l shui ji) 外科治疗：外科治疗： 1. 人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术： 2. 二尖瓣修复术：二尖瓣修复术：第三十八页，共八十五页。主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄 (Aortic Stenosis )(Aortic Stenosis )第三十九页，共八十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)和病理和病理n n风心病：多伴风心病：多伴AI或二尖瓣损害或二尖瓣损害(s(s nhi)nhi)n n先天性畸形先天性畸形 n n其他：其他：第四

18、十页，共八十五页。病理病理(bngl(bngl ) )生理生理n nAS LVH（向心性）（向心性） 左心室功能衰竭左心室功能衰竭(shuiji)(shuiji) n n严重严重AS 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 舒张舒张(shzhng)期心腔内压力增高期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 冠脉血流冠脉血流心肌缺血心肌缺血 第四十一页，共八十五页。病理病理(bngl(bngl ) )生理生理AS左室射血负荷左室射血负荷左室射血负荷左室射血负荷(fh)(fh)增加增加增加增加左心室向心性左心

19、室向心性左心室向心性左心室向心性(xnxng)(xnxng)肥肥肥肥厚厚厚厚 AS AS冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭心脏性猝死心脏性猝死第四十二页，共八十五页。临床表现临床表现n n呼吸困难：晚期肺淤血常见呼吸困难：晚期肺淤血常见(chn(chn jin) jin) n n心绞痛：运动诱发心绞痛：运动诱发 n n晕厥：脑缺血引起晕厥：脑缺血引起症症 状状三三 联联 征征第四十三页，共八十五页。临床表现临床表现n n心音心音: S1正常正常,S2逆分裂逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的S4 n n

20、杂音杂音:为吹风样、粗糙、递增为吹风样、粗糙、递增-递减型递减型,伴震伴震颤颤 n n其他其他(qt)(qt): 收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位体征体征第四十四页，共八十五页。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查 n nX线检查：线检查： n n心电图：心电图： n n超声心动图：明确诊断并判定狭窄超声心动图：明确诊断并判定狭窄(xizh(xizh i) i)程程度度 n n心导管检查：心导管检查：第四十五页，共八十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun) n n诊诊 断断

21、-确诊确诊(quzhn)(quzhn)有赖超声有赖超声 n n鉴别诊断鉴别诊断-应与应与MI、TI、室缺杂音区别、室缺杂音区别 鉴别有赖于超声心动图鉴别有赖于超声心动图第四十六页，共八十五页。并发症并发症n n心律失常：心律失常： n n心脏性猝死：心脏性猝死： n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎: 少见少见(sh(sh o jin)o jin) n n体循环栓塞：少见体循环栓塞：少见 n n心力衰竭：右心衰少见心力衰竭：右心衰少见 n n胃肠道出血：胃肠道出血：第四十七页，共八十五页。内科内科(nik)(nik)治疗治疗n n预防预防(yfng)(yfng)感染感染 n n定期复查定期复查:

22、无症状无症状-2年复查一次年复查一次 中、重度中、重度-612个月复查一次个月复查一次 n n抗心律失常抗心律失常 n n抗心绞痛抗心绞痛 n n 治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂第四十八页，共八十五页。外科外科(wik)(wik)治疗治疗n n重度狭窄伴重度狭窄伴“三联征三联征”为手术的主要为手术的主要(zh(zh yo)yo)指指征征 n n 有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术 n n 有创治疗：局限有创治疗：局限 第四十九页，共八十五页。经皮球经皮球(pqi)(pqi)囊主动脉瓣成形术：囊主动脉瓣成形术：高龄、心衰、手

23、术高危患者高龄、心衰、手术高危患者高龄、心衰、手术高危患者高龄、心衰、手术高危患者 第五十页，共八十五页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 (Aortic Incompetence)第五十一页，共八十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)和病理和病理 慢性慢性(mn xng) 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病(jbng) 主动脉根部扩张主动脉根部扩张 风心病：风心病： 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎： 先天性畸形先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎强直性脊柱炎梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 Marfan综合征综合征 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 特发性特发性 严重高血压和（或）

24、动脉粥样硬化严重高血压和（或）动脉粥样硬化急性：急性： 感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂 第五十二页，共八十五页。病理病理(bngl(bngl ) )生理生理急性急性(jxng)(jxng)血流反血流反 流入流入LVLV容量容量(rngling) 负荷负荷LV舒张舒张 压压LA压压 增高增高肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿慢性慢性慢性容量慢性容量 负荷负荷心肌心肌 重塑重塑左心室能较长左心室能较长 期维持正常心排期维持正常心排 血量血量 （代偿期）（代偿期）左心衰竭左心衰竭 （失代偿）（失代偿）第五十三页，共八十五页。病理病理(bngl(b

25、ngl ) )生理生理舒张舒张舒张舒张(shzhng)(shzhng)期期期期 主动脉主动脉主动脉主动脉 血液返流血液返流血液返流血液返流左心左心左心左心(zu(zu xn) xn)扩大与左心扩大与左心扩大与左心扩大与左心(zu(zu xn)xn)衰竭衰竭衰竭衰竭相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄 脉脉脉脉 压压压压 增增增增 大大大大AI第五十四页，共八十五页。临床表现临床表现n n急性急性(jxng)(jxng)： 轻者无症状，重者急性左心衰和低血压轻者无症状，重者急性左心衰和低血压 n n慢性：慢性： 可多年无症状可多年无症状 最先的主诉为心悸、心前区不适最

26、先的主诉为心悸、心前区不适 心绞痛较心绞痛较AS少见少见 有头昏，晕厥罕见有头昏，晕厥罕见症状症状(zhngzhung)第五十五页，共八十五页。临床表现临床表现n n慢慢 性性 血血 管管:脉压脉压（周围血管征）（周围血管征） 右胸骨右胸骨2、3肋间扪及收缩期搏动肋间扪及收缩期搏动(bdng)(bdng) 心尖搏动：心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力向左下移位，常弥散而有力体征体征第五十六页，共八十五页。临床表现临床表现n n慢慢 性性 心心 音：音：S1减弱减弱, A2减弱减弱,心底部收缩期心底部收缩期 喷射音喷射音, 心尖心尖(xnjin)(xnjin)区区S3 心脏杂音：心脏杂音：舒张早

27、期高调叹气样杂音，舒张早期高调叹气样杂音， 坐位前倾和深呼气时易听到坐位前倾和深呼气时易听到, 重度反重度反 流流（Austin-FlintAustin-Flint杂音）杂音）杂音）杂音） 体征体征第五十七页，共八十五页。临床表现临床表现n n急急 性性 血血 管：管：无明显周围无明显周围(zhuwi)(zhuwi)血管征血管征 心尖搏动：心尖搏动：正常正常 心音：心音：S1减低或消失减低或消失 P2成分增强成分增强, S3常见常见 心脏杂音：心脏杂音：较慢性者短而调低较慢性者短而调低体征体征第五十八页，共八十五页。X 线线 检检 查查 “主动脉瓣心型主动脉瓣心型” n n心脏在正位心脏在正位

28、(zhn(zhn wi) wi)像上像上的表现是主动脉结较的表现是主动脉结较为突出，左心室段突为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形心脏状似靴形第五十九页，共八十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun) n n诊断诊断 典型杂音伴周围血管典型杂音伴周围血管(xugu(xugu n)n)征，可诊征，可诊断断; 超声确诊超声确诊 n n鉴别诊断鉴别诊断 Graham Steel杂音杂音第六十页，共八十五页。并发症并发症n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎: 常见常见 n n室性心律失常室性心律失常: 常见常见 n

29、n心脏性猝死心脏性猝死: 少见少见 n n心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji): 急性出现早，慢性出现急性出现早，慢性出现晚晚第六十一页，共八十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n急性急性 外科治疗外科治疗: 为根本措施为根本措施 内科治疗内科治疗: 为术前准备为术前准备(zh(zh nbi)nbi)-降肺静脉压降肺静脉压 增加心排血量增加心排血量 稳定血流动力学稳定血流动力学第六十二页，共八十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)慢性慢性 n n 内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗: :预防及控制预防及控制预防及控制预防及控制(kngzh)(kn

30、gzh)感染、处理合并症感染、处理合并症感染、处理合并症感染、处理合并症 n n 外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗_ _ 症状症状症状症状 左心室功能不全左心室功能不全左心室功能不全左心室功能不全 治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 有有有有 有有有有 手术手术手术手术 无无无无 有有有有 手术手术手术手术 有有有有 无无无无 先内科治疗，无效则手术先内科治疗，无效则手术先内科治疗，无效则手术先内科治疗，无效则手术_第六十三页，共八十五页。三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄(xizhi)(TS) 第六十四页，共八十五页。TS-病因病因(bngyn)(bngyn)、病理和病理生、病理和病理生理理 n n病病 因

31、：因：风心病最常见风心病最常见 n n病病 理：理：与与MS相似相似, 但损害较轻但损害较轻 n n病理病理(bngl(bngl ) )生理：生理： 1. 跨三尖瓣压差跨三尖瓣压差, RA压升高压升高体循环压体循环压 体循环淤血体循环淤血 2. RV排血量减少排血量减少第六十五页，共八十五页。TS-临床表现临床表现n n - 疲乏疲乏(pf)(pf)，腹胀，腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞可并发心房颤动和肺栓塞 n n - 体循环淤血，开瓣音，体循环淤血，开瓣音， 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音症症 状状体征体征第六十六页，共八十五页。TSn n实验室和其他检查实验室和其他检查 n n诊断诊断(

32、zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun) 经超声心动图诊断与鉴别经超声心动图诊断与鉴别 n n治治 疗疗第六十七页，共八十五页。三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全(TI) 第六十八页，共八十五页。三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全n n功能性常见而器质性少见功能性常见而器质性少见 n n 重者有右心衰竭症状重者有右心衰竭症状(zhngzhung)(zhngzhung) 并发症并发症-房颤、肺栓塞房颤、肺栓塞 n n 1.右心衰竭体循环淤血征右心衰竭体循环淤血征 2.心脏：三尖瓣区心脏：三尖瓣区S3，杂音，喀喇音，杂音，喀喇音症状症状(zhngzhu(zhngzhu

33、ng)ng)体征体征第六十九页，共八十五页。三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全治治 疗疗 n n内科治疗：内科治疗： 1. 1. 无肺动脉高压无需手术无肺动脉高压无需手术 2. 2. 处理右心衰竭（详见心衰章节处理右心衰竭（详见心衰章节(zhngji)(zhngji)(zhngji)(zhngji)） n n外科治疗：外科治疗：第七十页，共八十五页。肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)(PS) (PS) 第七十一页，共八十五页。肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄(xizh(xizh i) i)n n常见病因常见病因: 先天性畸形先天性畸形 n n风湿性风湿性 极少见极少见 n n类癌综合征类癌

34、综合征 为罕见为罕见(h(h n jin)n jin)病因病因第七十二页，共八十五页。肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全(PI) 第七十三页，共八十五页。肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全(PI) n n病因病因 多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张 特发、原发损害和特发、原发损害和特发、原发损害和特发、原发损害和MarfanMarfan综合征少见综合征少见综合征少见综合征少见 n n病理生理病理生理 无肺动脉高压，可多年无肺动脉高压，可多年(du nin)(du nin)无症状无症状 有肺

35、动脉高压，加速右心衰发生有肺动脉高压，加速右心衰发生第七十四页，共八十五页。肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全(PI) n n临床表现临床表现 n n 原发病的临床表现突出，原发病的临床表现突出， PI表现被掩盖表现被掩盖 n n 1. 血管血管(xugu(xugu n)n)和心脏搏动：和心脏搏动： 2. 心音与杂音：肺动脉高压心音与杂音：肺动脉高压症状症状(zhngzh(zhngzhung)ung)体征体征第七十五页，共八十五页。肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全(PI)n n实验室和其他检查实验室和其他检查 X线检查线检查 心电图心电图 超声心动图超声心动图 治治 疗疗 n n治疗治疗 治疗原

36、发疾病为主治疗原发疾病为主 在严重反流导致难治性右心衰竭在严重反流导致难治性右心衰竭(shuiji)(shuiji)时，时， 才考虑对瓣膜进行手术治疗才考虑对瓣膜进行手术治疗第七十六页，共八十五页。多多 瓣瓣 膜膜 病病 第七十七页，共八十五页。多多 瓣瓣 膜膜 病病n n病因病因 一种疾病损害几个一种疾病损害几个(j (j )瓣膜瓣膜 一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累 不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见第七十八页，共八十五页。多多 瓣瓣 膜膜 病病n n病理生理：病理生理： 血流动力学特征和临床表现取决于受损血流动力学特征和临

37、床表现取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重(ynzhng)(ynzhng)程度程度 第七十九页，共八十五页。多多 瓣瓣 膜膜 病病n n特点：特点： 严重损害掩盖轻损害严重损害掩盖轻损害 近端瓣膜损害较显著近端瓣膜损害较显著(xi(xi nzh)nzh) 总的血流动力学异常明显总的血流动力学异常明显第八十页，共八十五页。多多 瓣瓣 膜膜 病病n n治治 疗疗 内科治疗内科治疗 手术治疗手术治疗:为主要措施，但死亡危险高，为主要措施，但死亡危险高， 预后不良预后不良(bling)(bling)，术前确诊和明确相对严重，术前确诊和明确相对严重程度对治疗

38、决策至关重要程度对治疗决策至关重要第八十一页，共八十五页。思考题：1. 1. 简述二尖瓣狭窄的临床特点及并发症？简述二尖瓣狭窄的临床特点及并发症？简述二尖瓣狭窄的临床特点及并发症？简述二尖瓣狭窄的临床特点及并发症？2. 2. 简述主动脉瓣关闭不全的临床特点及并发症？简述主动脉瓣关闭不全的临床特点及并发症？简述主动脉瓣关闭不全的临床特点及并发症？简述主动脉瓣关闭不全的临床特点及并发症？3. 3. 二尖瓣人工瓣膜置换术的适应证是什么？二尖瓣人工瓣膜置换术的适应证是什么？二尖瓣人工瓣膜置换术的适应证是什么？二尖瓣人工瓣膜置换术的适应证是什么？4. 4. 风心二狭在风心二狭在风心二狭在风心二狭在MM型

39、超声心动图上有什么特异性改变，为什么型超声心动图上有什么特异性改变，为什么型超声心动图上有什么特异性改变，为什么型超声心动图上有什么特异性改变，为什么？5. 5. 风心二狭瓣膜狭窄在病理风心二狭瓣膜狭窄在病理风心二狭瓣膜狭窄在病理风心二狭瓣膜狭窄在病理(bngl(bngl ) )上严重程度是如何分度的上严重程度是如何分度的上严重程度是如何分度的上严重程度是如何分度的？第八十二页，共八十五页。病案病案(bng n)(bng n)分析：分析： n n 女性病人，女性病人，2626岁。有慢性咽痛、关节肿痛史。岁。有慢性咽痛、关节肿痛史。3 3年前开始出现劳累性呼吸困难。年前开始出现劳累性呼吸困难。曾

40、去某医院治疗，诊断为曾去某医院治疗，诊断为“ “风心病，心衰风心病，心衰” ”，给予地高辛，给予地高辛0.25mg0.25mg，日一次口服，日一次口服，症状好转。症状好转。2 2个月前，由于气短明显，自服地高辛个月前，由于气短明显，自服地高辛0.25mg0.25mg0.5mg,0.5mg,每天每天2 2次，症状略次，症状略有好转。近有好转。近1 1周无诱因气短加重，去当地医院做心电图显示：快速房颤。又服地高周无诱因气短加重，去当地医院做心电图显示：快速房颤。又服地高辛辛0.25mg0.25mg，每天，每天3 3次，近次，近2 2天出现呕吐，稀便而来院就诊。天出现呕吐，稀便而来院就诊。n n 体

41、格检查：体温体格检查：体温36.736.7，脉搏，脉搏4646次次/min/min，呼吸，呼吸3030次次/min/min，血压，血压(xuy)(xuy)18.2/11.8kPa(137/89mmHg)18.2/11.8kPa(137/89mmHg)。呼吸急促，口唇紫绀，可见颈静脉怒张，两肺底可。呼吸急促，口唇紫绀，可见颈静脉怒张，两肺底可听到小水泡音。心界向左下扩大，心率听到小水泡音。心界向左下扩大，心率4646次次/min/min，心律规整，心尖部可听到，心律规整，心尖部可听到3/63/6级收缩级收缩期粗糙的吹风样杂音，向左腋下左肩胛下传导，并可听到舒张期隆隆样杂音。肝脏于期粗糙的吹风样杂

42、音，向左腋下左肩胛下传导，并可听到舒张期隆隆样杂音。肝脏于右锁骨中线肋缘下右锁骨中线肋缘下3.0cm,3.0cm,有压痛，质地有压痛，质地度硬，肝颈静脉回流征阳性。脾未触及，双下度硬，肝颈静脉回流征阳性。脾未触及，双下肢水肿。肢水肿。n n 辅助检查：血常规辅助检查：血常规WBC10.010WBC10.0109 9/L,N 70%, L 30%/L,N 70%, L 30%。肾功能：血尿素氮。肾功能：血尿素氮（BUNBUN）6.8mmol/L6.8mmol/L（正常值（正常值3.63.67.1mmol/L7.1mmol/L）, ,血肌酐（血肌酐（ScrScr）110mol/L(110mol/L

43、(正常值男正常值男6060120mol/L120mol/L，女，女5050105mol/L)105mol/L)。心电图示：房颤合并。心电图示：房颤合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。n n分析思考：分析思考： （1 1）请做出完整诊断并阐明其依据？）请做出完整诊断并阐明其依据？ （2 2）处理原则？）处理原则？第八十三页，共八十五页。第八十四页，共八十五页。内容(nirng)总结心 脏 瓣 膜 病。肺动脉段及左心耳段均膨出。鉴别诊断：与舒张期隆隆样杂音相鉴别。代偿期长，失代偿期短。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。急性：病因+症状+杂音+X线。心音: S1正常(zhngchng),S2逆分裂,可闻及明显的S4。定期复查:无症状-2年复查一次。左心扩大与左心衰竭。心力衰竭: 急性出现早，慢性出现晚。病因 多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张。谢谢第八十五页，共八十五页。