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1、血栓性微血管病的诊治血栓性微血管病的诊治中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医院北京协和医院 肾内科肾内科 李明喜李明喜血栓性微血管病（血栓性微血管病（Thrombotic microangiopathy，TMA）n n定义定义定义定义n n以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及候群。以内皮损伤为发病中心环节，
2、以血管内皮下间隙增宽及候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变。血小板性血栓形成为主要病理改变。血小板性血栓形成为主要病理改变。血小板性血栓形成为主要病理改变。n n范围范围范围范围n n溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（HemolyticHemolytic Uremic Uremic Syndrome Syndrome，HUSHUS）：）：）：）：微血管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三微血管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三微血管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三微血管病性溶血性贫血
3、，血小板减少和肾功能衰竭三联征。联征。联征。联征。主要见于婴儿和儿童。主要见于婴儿和儿童。主要见于婴儿和儿童。主要见于婴儿和儿童。n n血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic thrombotytopenic Thrombotic thrombotytopenic purpurapurpura，TTPTTP）：）：）：）： HUS HUS三联征并伴有三联征并伴有三联征并伴有三联征并伴有NSNSNSNS症状和发热，症状和发热，症状和发热，症状和发热，主要见主要见主要见主要见于成人。于成人。于成人。于成人。n n产后特发
4、性急性肾衰产后特发性急性肾衰产后特发性急性肾衰产后特发性急性肾衰n n恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压HUS病因病因n n感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可（寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可（寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可（寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可（ECHOECHOECHOECHO）病毒、病毒、病毒、病毒、HIVHIVHIVHIV等感染等感染等感染等感染。VTEC VTEC VTEC VT
5、EC ( ( ( (VerotoxinVerotoxinVerotoxinVerotoxin-producing E.-producing E.-producing E.-producing E.ColiColiColiColi) ) ) )菌株的血清型：菌株的血清型：菌株的血清型：菌株的血清型：O26O26O26O26、O111O111O111O111、O113O113O113O113、O121O121O121O121、O145O145O145O145和和和和O157O157O157O157，O157:H7O157:H7O157:H7O157:H7最易引起严重的出血性结肠最易引起严重的出血性
6、结肠最易引起严重的出血性结肠最易引起严重的出血性结肠炎，导致炎，导致炎，导致炎，导致HUSHUSHUSHUS。n n遗传遗传：HUSHUSHUSHUS部分患者有家族性，多部分患者有家族性，多部分患者有家族性，多部分患者有家族性，多为为常染色体常染色体常染色体常染色体隐隐性性性性遗传遗传，偶有，偶有，偶有，偶有显显性性性性遗传遗传病例的病例的病例的病例的报报道，家族性道，家族性道，家族性道，家族性HUSHUSHUSHUS预预后不良，病死率高后不良，病死率高后不良，病死率高后不良，病死率高。n n药药物物物物：CsACsACsACsA、FK506FK506FK506FK506、丝丝裂霉素、裂霉素、
7、裂霉素、裂霉素、长长春新碱、阿糖胞苷、柔春新碱、阿糖胞苷、柔春新碱、阿糖胞苷、柔春新碱、阿糖胞苷、柔红红霉素霉素霉素霉素，口服避孕口服避孕口服避孕口服避孕药药物、抵克立得、奎宁、物、抵克立得、奎宁、物、抵克立得、奎宁、物、抵克立得、奎宁、OKT3OKT3OKT3OKT3及放射及放射及放射及放射线线照射照射照射照射。n n继发继发性性性性：继发继发于于于于SLESLESLESLE、PSSPSSPSSPSS、SSSSSSSS、链链球菌感染后球菌感染后球菌感染后球菌感染后肾肾小球小球小球小球肾肾炎、炎、炎、炎、MPGNMPGNMPGNMPGN。某些某些某些某些肿肿瘤瘤瘤瘤，妊娠、妊娠、妊娠、妊娠、实
8、实体器官（体器官（体器官（体器官（肾肾、心、心、心、心脏脏及肝）及骨髓移植后也可及肝）及骨髓移植后也可及肝）及骨髓移植后也可及肝）及骨髓移植后也可出出出出现现HUSHUSHUSHUS。n n特特特特发发性性性性：病因不明，病病因不明，病病因不明，病病因不明，病变变可以复可以复可以复可以复发发，有些病例可有，有些病例可有，有些病例可有，有些病例可有补补体缺乏。体缺乏。体缺乏。体缺乏。HUSHUS分型分型 n nHUSHUS广义上可分为典型广义上可分为典型广义上可分为典型广义上可分为典型D+HUSD+HUS（腹泻相关的腹泻相关的腹泻相关的腹泻相关的HUSHUS）及非典型及非典型及非典型及非典型D-
9、D-HUSHUS（非腹泻相关的非腹泻相关的非腹泻相关的非腹泻相关的HUSHUS）n nD+HUSD+HUS：常与常与常与常与VTECVTEC感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血前驱症状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血前驱症状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血前驱症状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血性贫血，血小板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经性贫血，血小板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经性贫血，血小
10、板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经性贫血，血小板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经系统病变。系统病变。系统病变。系统病变。n nD-HUSD-HUS又称为特发性又称为特发性又称为特发性又称为特发性HUSHUS：各年龄均可发病，患者起病隐匿，各年龄均可发病，患者起病隐匿，各年龄均可发病，患者起病隐匿，各年龄均可发病，患者起病隐匿，无前驱症状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。无前驱症状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。无前驱症状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。无前驱症状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。n n按病因又可将按病因又可将按病因又可将按病因又可将HUSHUS分为感染后分为感染后分为感
11、染后分为感染后HUS HUS 、遗传性遗传性遗传性遗传性HUS HUS 、药物及治疗药物及治疗药物及治疗药物及治疗相关性相关性相关性相关性HUSHUS、 继发性继发性继发性继发性HUSHUS及特发性及特发性及特发性及特发性HUSHUS。n n按病因分类法临床较为常用。按病因分类法临床较为常用。按病因分类法临床较为常用。按病因分类法临床较为常用。HUSHUS流行病学流行病学D+HUSD+HUSD+HUSD+HUS：高发年龄组为高发年龄组为高发年龄组为高发年龄组为6 6个月至个月至个月至个月至4 4岁，儿童岁，儿童岁，儿童岁，儿童HUSHUS中中中中90%90%为为为为D+HUSD+HUS。英国一
12、项调查，发病率为英国一项调查，发病率为英国一项调查，发病率为英国一项调查，发病率为1/101/101/101/105 5 5 5，以春以春以春以春秋两季多见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加秋两季多见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加秋两季多见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加秋两季多见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加热（热（热（热（6868）的肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及）的肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及）的肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及）的肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关。饮用污染水有关。饮用污染水有关。饮用污染水有关。D-HUSD-HUSD-HUS
13、D-HUS：发生在各年龄组，散发性，不伴腹泻，发发生在各年龄组，散发性，不伴腹泻，发发生在各年龄组，散发性，不伴腹泻，发发生在各年龄组，散发性，不伴腹泻，发生率生率生率生率5-10%5-10%5-10%5-10%。典型典型D+HUSD+HUS D+HUS 发病机理发病机理n nVTEC(VTEC(VTEC(VTEC(如如如如 O157:H7) O157:H7) O157:H7) O157:H7) 菌株感染及菌株感染及菌株感染及菌株感染及StxStxStxStx的细胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用 n n内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞
14、因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 n n血小板激活、内皮损伤与血小板激活、内皮损伤与血小板激活、内皮损伤与血小板激活、内皮损伤与HUSHUSHUSHUS n nvWFvWFvWFvWF因子异常因子异常因子异常因子异常VTECVTEC菌株感染及菌株感染及StxStx的细胞毒作用的细胞毒作用 n nVTEC(VTEC(VTEC(VTEC(如如如如: : : :O157:H7) O157:H7) O157:H7) O157:H7) 菌株产生的志贺菌毒素（菌株产生的志贺菌毒素（菌株产生的志贺菌毒素（菌株产生的志贺菌毒素（StxStxStxStx）可以损害肠粘可以损害肠粘可以损害
15、肠粘可以损害肠粘膜血管，引起出血性结肠炎。膜血管，引起出血性结肠炎。膜血管，引起出血性结肠炎。膜血管，引起出血性结肠炎。StxStxStxStx进入血循环，导致微血管内皮进入血循环，导致微血管内皮进入血循环，导致微血管内皮进入血循环，导致微血管内皮损伤是引起损伤是引起损伤是引起损伤是引起D+HUSD+HUSD+HUSD+HUS的主要因素的主要因素的主要因素的主要因素。n nStxStxStxStx含有一个含有一个含有一个含有一个A A A A亚单位及数个亚单位及数个亚单位及数个亚单位及数个B B B B亚单位亚单位亚单位亚单位n nA A A A亚单位具有生物活性亚单位具有生物活性亚单位具有生
16、物活性亚单位具有生物活性n nB B B B亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体Gb3Gb3Gb3Gb3结合结合结合结合 n nGb3Gb3Gb3Gb3受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，尤以肾小受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，尤以肾小受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，尤以肾小受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，尤以肾小球内皮细胞表面的球内皮细胞表面的球内皮细胞表面的球内皮细胞表面的Gb3Gb3Gb3Gb3受体数目为多，这使得肾小球内皮细胞易受体数目为多，这
17、使得肾小球内皮细胞易受体数目为多，这使得肾小球内皮细胞易受体数目为多，这使得肾小球内皮细胞易受受受受StxStxStxStx的侵袭。的侵袭。的侵袭。的侵袭。StxStxStxStx通过通过通过通过Gb3Gb3Gb3Gb3受体介导的细胞摄取作用进入内皮细受体介导的细胞摄取作用进入内皮细受体介导的细胞摄取作用进入内皮细受体介导的细胞摄取作用进入内皮细胞，胞，胞，胞，A A A A亚单位抑制蛋白质的合成，导致靶细胞死亡。亚单位抑制蛋白质的合成，导致靶细胞死亡。亚单位抑制蛋白质的合成，导致靶细胞死亡。亚单位抑制蛋白质的合成，导致靶细胞死亡。内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤内毒素和细胞因子参与内皮细胞
18、的损伤n n细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素细菌内毒素( ( ( (LPS)LPS)LPS)LPS)n nHUSHUSHUSHUS患者常并存有内毒素血症患者常并存有内毒素血症患者常并存有内毒素血症患者常并存有内毒素血症, , , , LPSLPSLPSLPS可以增强可以增强可以增强可以增强StxStxStxStx的细胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用的细胞毒作用n nLPSLPSLPSLPS本身有损伤内皮细胞的作用本身有损伤内皮细胞的作用本身有损伤内皮细胞的作用本身有损伤内皮细胞的作用n nLPSLPSLPSLPS刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子，增加粒细胞等炎性细刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子
19、，增加粒细胞等炎性细刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子，增加粒细胞等炎性细刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子，增加粒细胞等炎性细胞对内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤胞对内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤胞对内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤胞对内皮细胞的吸附作用，导致血管内皮损伤n n细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子n nStxStxStxStx在在在在TNF-TNF-TNF-TNF-及及及及IL-1IL-1IL-1IL-1的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞( ( ( (特别特别特别特别是
20、肾小球毛细血管内皮细胞是肾小球毛细血管内皮细胞是肾小球毛细血管内皮细胞是肾小球毛细血管内皮细胞) ) ) )的粘附作用，从而使中性粒细胞激的粘附作用，从而使中性粒细胞激的粘附作用，从而使中性粒细胞激的粘附作用，从而使中性粒细胞激活、数目增加，并释放弹性蛋白酶、活、数目增加，并释放弹性蛋白酶、活、数目增加，并释放弹性蛋白酶、活、数目增加，并释放弹性蛋白酶、NONONONO等加剧内皮损伤。等加剧内皮损伤。等加剧内皮损伤。等加剧内皮损伤。血小板激活、内皮损伤与血小板激活、内皮损伤与HUSHUS n n内皮细胞在维持血管内凝血内皮细胞在维持血管内凝血内皮细胞在维持血管内凝血内皮细胞在维持血管内凝血/
21、/ / /纤溶状态平衡中起重要作用纤溶状态平衡中起重要作用纤溶状态平衡中起重要作用纤溶状态平衡中起重要作用n n生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷，两者相互排斥n n内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质，如内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质，如内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质，如内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质，如PGI2PGI2PGI2PGI2、vWFvWFvWFvWF等等等等n n内皮损伤时，内皮损伤时，内皮损伤时，内皮损伤时，PGI2P
22、GI2PGI2PGI2增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成增加以抑制血小板聚集，减少血栓形成n nHUSHUSHUSHUS患者血液中患者血液中患者血液中患者血液中PGI2PGI2PGI2PGI2的含量明显低于正常，的含量明显低于正常，的含量明显低于正常，的含量明显低于正常，PGI2PGI2PGI2PGI2对血小板的抑制对血小板的抑制对血小板的抑制对血小板的抑制作用被削弱，有利于血小板聚集和血栓形成作用被削弱，有利于血小板聚集和血栓形成作用被削弱，有利于血小板聚集和血栓形成作用被削弱，有利于血小板聚集和血栓形成vWFvWF因子异常
23、因子异常n nvWFvWFvWFvWF是是是是FFFF的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血的载体蛋白，由内皮细胞产生，具有介导血小板粘附于血管壁的功能小板粘附于血管壁的功能小板粘附于血管壁的功能小板粘附于血管壁的功能n n正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下, , , , vWFvWFvWFvWF不进入血循环不进入血循环不进入血循环不进入血循环, , , ,而存在于内皮细胞而存在于内皮细胞而存在于内皮细胞而存在于内皮细胞的的的的WeiberWeiberWeiberWeiber- - - -PaladePalade
24、PaladePalade小体内小体内小体内小体内n n内皮细胞损伤后内皮细胞损伤后内皮细胞损伤后内皮细胞损伤后vWFvWFvWFvWF释放入外周血中释放入外周血中释放入外周血中释放入外周血中n nHUSHUSHUSHUS患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的患者急性期血浆中完整的vWFvWFvWFvWF亚基大量减少，亚基大量减少，亚基大量减少，亚基大量减少，vWFvWFvWFvWF的的的的异常结构片段增加，而异常结构片段增加，而异常结构片段增加，而异常结构片段增加，而vWFvWFvWFvWF巨大多聚体则减少。巨大多聚体则减少。巨大多聚体则减少。巨大多聚体则减少。n
25、nvWFvWFvWFvWF和和和和血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血小板上的受体结合，激活血小板，从而促进微血管内血栓的形成血管内血栓的形成血管内血栓的形成血管内血栓的形成 D+HUS 发病机理发病机理TMA引起溶血的机制引起溶血的机制机械破坏：红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内机械破坏：红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内机械破坏：红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内机械破坏：红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内形成的阻塞物中通过造成的形成的阻塞物中通过造成的形成的阻塞物中通过造成的形成的阻塞物中通过造成的血小板
26、减少反映血管内血小板聚集增强，形成血血小板减少反映血管内血小板聚集增强，形成血血小板减少反映血管内血小板聚集增强，形成血血小板减少反映血管内血小板聚集增强，形成血栓栓栓栓红细胞破坏增加证据红细胞破坏增加证据红细胞破坏增加证据红细胞破坏增加证据: :血涂片中发现红细胞破裂，血涂片中发现红细胞破裂，血涂片中发现红细胞破裂，血涂片中发现红细胞破裂，盔形细胞或细胞碎片，血盔形细胞或细胞碎片，血盔形细胞或细胞碎片，血盔形细胞或细胞碎片，血LDHLDH，结合珠蛋白，血结合珠蛋白，血结合珠蛋白，血结合珠蛋白，血胆红素水平增加。胆红素水平增加。胆红素水平增加。胆红素水平增加。红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加
27、和抗氧化红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加和抗氧化红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加和抗氧化红细胞脆性增加：脂质过氧化物酶增加和抗氧化活动减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶活动减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶活动减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶活动减少，表明红细胞易受到氧化作用而发生溶解。解。解。解。临床表现临床表现 消化系统消化系统 n n早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈早期常表现为出血性结肠炎，症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈粘液性或血性，类
28、似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续粘液性或血性，类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续粘液性或血性，类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续粘液性或血性，类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续1 1 1 12 2 2 2周，周，周，周，经短暂的无症状期，随后出现典型的经短暂的无症状期，随后出现典型的经短暂的无症状期，随后出现典型的经短暂的无症状期，随后出现典型的HUSHUSHUSHUS三联征三联征三联征三联征n n消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科
29、急腹症鉴别n n患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，患者可有肝大，血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高，提示肝脏、胰腺功能受损提示肝脏、胰腺功能受损提示肝脏、胰腺功能受损提示肝脏、胰腺功能受损n n蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症n n严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成及肠坏疽严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成及肠坏疽严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形
30、成及肠坏疽严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪膜形成及肠坏疽 肾脏肾脏 n n急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰急性肾衰为本病的突出表现，半数病例为少尿型急性肾衰n n水钠潴留引起水肿、心衰、高血压水钠潴留引起水肿、心衰、高血压水钠潴留引起水肿、心衰、高血压水钠潴留引起水肿、心衰、高血压n n尿液检查可有尿液检查可有尿液检查可有尿液检查可有1-21-21-21-2g/g/g/g/日的蛋白尿日的蛋白尿日的蛋白尿日的蛋白尿( ( ( (偶有肾病综合征偶有肾病综合征偶有肾病综合征偶有肾
31、病综合征) ) ) )n n镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿镜下血尿、管型尿，偶有肉眼血尿，重度溶血可有血红蛋白尿n n溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症n n多数患者需透析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复多数患者需透析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复多数患者需透析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复多数患者需透
32、析治疗，也有些患者肾衰可自行恢复 病理表现病理表现n n肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉n n光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮光镜下肾小球病变呈局灶性分布，毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。细胞下间隙增宽，毛细血
33、管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。细胞下间隙增宽，毛细血管壁增厚，管腔狭窄，可有微血栓形成。可见中性粒细胞，偶有新月体形成及坏死表现可见中性粒细胞，偶有新月体形成及坏死表现可见中性粒细胞，偶有新月体形成及坏死表现可见中性粒细胞，偶有新月体形成及坏死表现n n肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管腔内血栓形成及管腔闭塞，肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管腔内血栓形成及管腔闭塞，肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管腔内血栓形成及管腔闭塞，肾小动脉可见内膜下细胞浸润，血管腔内血栓形成及管腔闭塞，进而引起局灶或广泛的肾内质坏死进而引起局灶或广泛的肾内质坏死进而引起局灶或广泛的肾内质坏死进而引起局灶或广泛的肾内质
34、坏死n n有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现n n免疫荧光可见纤维蛋白、免疫荧光可见纤维蛋白、免疫荧光可见纤维蛋白、免疫荧光可见纤维蛋白、IgMIgMIgMIgM、C3C3C3C3沿肾小球毛细血管袢、系膜、沿肾小球毛细血管袢、系膜、沿肾小球毛细血管袢、系膜、沿肾小球毛细血管袢、系膜、内皮下及血管壁沉积内皮下及血管壁沉积内皮下及血管壁沉积内皮下及血管壁沉积n n电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内
35、皮细胞下间隙可见颗粒状电电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电子致密物沉积子致密物沉积子致密物沉积子致密物沉积 血液系统血液系统 n n急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至急性期即有溶血性贫血和血小板减少，血红蛋白短期内降至8 8 8 810101010g/dlg/dlg/dlg/dl，但也可低于但也可低于但也可低于但也可低于5 5 5 5g/dlg/dlg/dlg/dln n血小板凝聚、活化、半衰期缩
36、短及破坏增加，致外周血血小板计血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加，致外周血血小板计数减少数减少数减少数减少( ( ( (通常为通常为通常为通常为30303030 101010109 9 9 9100100100100 101010109 9 9 9/ / / /L)L)L)L)，不成熟的血小板增加。不成熟的血小板增加。不成熟的血小板增加。不成熟的血小板增加。血小板功能检查可见血小板聚集功能下降血小板功能检查可见血小板聚集功能下降血小板功能检查可见血小板聚集功能下降血小板功能检查可
37、见血小板聚集功能下降n n微血管病变和过氧化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞微血管病变和过氧化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞微血管病变和过氧化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞微血管病变和过氧化物损伤，末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞等异形红细胞等异形红细胞等异形红细胞n n网织红细胞、网织红细胞、网织红细胞、网织红细胞、LDHLDHLDHLDH及非结合胆红素增加，及非结合胆红素增加，及非结合胆红素增加，及非结合胆红素增加，coomcoomcoomcoom b b b b试验常常阴性试验常常阴性试验常常阴性试验常常阴性n n急性期可有白细胞升高急性期可有白细胞升高急
38、性期可有白细胞升高急性期可有白细胞升高n n凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常 神经系统神经系统 n n许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异许多患者可有神经系统症状：易激惹、失眠、行为异常、共济失调、震颤及眩晕等。约常、共济失调、震颤及眩晕等。约常、共济失调、震颤及眩晕等。约常、共济失调、震颤及眩晕等。约1/31/31/3
39、1/3患者出现神经系患者出现神经系患者出现神经系患者出现神经系统功能异常，如局灶或全身性癫痫发作统功能异常，如局灶或全身性癫痫发作统功能异常，如局灶或全身性癫痫发作统功能异常，如局灶或全身性癫痫发作n n少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等n n这些症状可能与这些症状可能与这些症状可能与这些症状可能与StxStxStxStx、低钠血症、低钙血症、尿毒症脑低钠血症、低钙血症、尿毒症脑低钠血症、低钙血症、尿毒症脑低钠血症、低钙血症、尿毒症脑病及恶性高血压有关病
40、及恶性高血压有关病及恶性高血压有关病及恶性高血压有关n n部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。循环及呼吸系统循环及呼吸系统n n有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、有些患者出现循环系统病变，如心肌炎、心源性休克、往往与微血栓形成有关往往与微血栓形成有关往往与微血栓形成有关往往与微血栓形成有关n n部分患者可有成人呼吸窘迫综合征部分患者可有成人呼吸窘迫综合征部分患者可
41、有成人呼吸窘迫综合征部分患者可有成人呼吸窘迫综合征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n n临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三临床上具备急性微血管性溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰三联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型联征，具有腹泻前驱症状即可诊断典型D+HUSD+HUSD+HUSD+HUS n nHUSHUSHUSHUS和和和和TTPTTPTTPTTP在临床表现和病因方面有相似之处，在临床表现和病因
42、方面有相似之处，在临床表现和病因方面有相似之处，在临床表现和病因方面有相似之处，在在在在许许多方面多方面多方面多方面HUSHUSHUSHUS和和和和TTPTTPTTPTTP是一个疾病是一个疾病是一个疾病是一个疾病谱谱的的的的连续连续性表性表性表性表现现n n某些某些某些某些CsACsACsACsA相关性及家族性病例同相关性及家族性病例同相关性及家族性病例同相关性及家族性病例同时时有有有有HUSHUSHUSHUS及及及及TTPTTPTTPTTP的表的表的表的表现现，凭，凭，凭，凭临临床床床床表表表表现现有有有有时时很很很很难难区分区分区分区分n nTTPTTPTTPTTP主要主要主要主要见见于成
43、人，起病于成人，起病于成人，起病于成人，起病隐隐匿，极少有前匿，极少有前匿，极少有前匿，极少有前驱驱症状，神症状，神症状，神症状，神经经系系系系统损统损害的害的害的害的发发生率及生率及生率及生率及严严重程度均突出于重程度均突出于重程度均突出于重程度均突出于肾脏肾脏病病病病变变n n实验实验室室室室检查检查：TTPTTPTTPTTP患者可有不正常的患者可有不正常的患者可有不正常的患者可有不正常的vWFvWFvWFvWF多聚体及多聚体及多聚体及多聚体及vWFvWFvWFvWF裂解蛋白裂解蛋白裂解蛋白裂解蛋白酶酶酶酶缺乏缺乏缺乏缺乏，HUSHUSHUSHUS患者血患者血患者血患者血浆浆中很少有中很少
44、有中很少有中很少有vWFvWFvWFvWF裂解蛋白裂解蛋白裂解蛋白裂解蛋白酶酶酶酶活性的下降活性的下降活性的下降活性的下降治疗治疗 n n按按按按ARFARF处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢处理，纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢性酸中毒，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液性酸中毒，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液性酸中毒，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液性酸中毒，有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液滤过治疗滤过治疗滤
45、过治疗滤过治疗n n 避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋避免输血小板，除非有活动性出血或外科手术需要；如血红蛋白低于白低于白低于白低于6 6g/dlg/dl，可输新鲜的红细胞可输新鲜的红细胞可输新鲜的红细胞可输新鲜的红细胞n n控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持控制高血压，高分解代谢者需给予适当的营养支持n n胃肠道休息，抗菌素不能改善胃肠道休息，抗菌素不能改善胃肠道休息
46、，抗菌素不能改善胃肠道休息，抗菌素不能改善StxStxStxStx有关的有关的有关的有关的HUSHUSHUSHUS，有些药物有些药物有些药物有些药物( ( ( (如磺胺如磺胺如磺胺如磺胺) ) ) )会增加会增加会增加会增加StxStxStxStx的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和的释放，故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需外科手术治疗肠穿孔有时需外科手术治疗肠穿孔有时需外科手术治疗肠穿孔有时需外科手术治疗n n抗凝、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及抗凝、纤溶
47、药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及抗凝、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及抗凝、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及血浆置换均无确切疗效血浆置换均无确切疗效血浆置换均无确切疗效血浆置换均无确切疗效n n目前对于典型目前对于典型目前对于典型目前对于典型HUSHUSHUSHUS的治疗仍以支持及透析疗法为主。的治疗仍以支持及透析疗法为主。的治疗仍以支持及透析疗法为主。的治疗仍以支持及透析疗法为主。D+HUS预后预后 n n典型典型典型典型D+HUSD+HUSD+HUSD+HUS的预后明显好于成人的预后明显好于成人的预后明显好于成人的预后明显好于成人HUSHU
48、SHUSHUS，多数患者在多数患者在多数患者在多数患者在2-32-32-32-3周周周周内完全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随内完全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随内完全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随内完全恢复，再发病例极为罕见。欧州的一组长期随访资料表明：该病急性期死亡率为访资料表明：该病急性期死亡率为访资料表明：该病急性期死亡率为访资料表明：该病急性期死亡率为9%9%9%9%，完全缓解率，完全缓解率，完全缓解率，完全缓解率64%64%64%64%，遗留慢性肾功能不全者有，遗留慢性肾功能不全者有，遗留慢性肾功能不全者有，遗留慢性肾功能不全者有4%4%4%4%，终末期
49、肾病者有，终末期肾病者有，终末期肾病者有，终末期肾病者有9%9%9%9%。n n临床上下列指标提示预后不好：临床上下列指标提示预后不好：临床上下列指标提示预后不好：临床上下列指标提示预后不好：肾脏病理损害严重肾脏病理损害严重肾脏病理损害严重肾脏病理损害严重者（如广泛皮质坏死型者（如广泛皮质坏死型者（如广泛皮质坏死型者（如广泛皮质坏死型HUSHUSHUSHUS）；）；）；）；腹泻时间长，程度重；腹泻时间长，程度重；腹泻时间长，程度重；腹泻时间长，程度重；无尿期长；无尿期长；无尿期长；无尿期长；起病初期中性粒细胞明显升高；起病初期中性粒细胞明显升高；起病初期中性粒细胞明显升高；起病初期中性粒细胞明
50、显升高；有有有有严重的神经系统损害严重的神经系统损害严重的神经系统损害严重的神经系统损害 非典型非典型D-HUSD-HUS n n非典型非典型非典型非典型D-HUSD-HUSD-HUSD-HUS病因不明，发病无季节倾向，各年龄均可发病病因不明，发病无季节倾向，各年龄均可发病病因不明，发病无季节倾向，各年龄均可发病病因不明，发病无季节倾向，各年龄均可发病n n患者起病隐匿，无腹泻前驱症状，病变进行性发展，部分患者可患者起病隐匿，无腹泻前驱症状，病变进行性发展，部分患者可患者起病隐匿，无腹泻前驱症状，病变进行性发展，部分患者可患者起病隐匿，无腹泻前驱症状，病变进行性发展，部分患者可有肾病综合征及重
51、度高血压，并逐渐进展至慢性肾功能衰竭。有肾病综合征及重度高血压，并逐渐进展至慢性肾功能衰竭。有肾病综合征及重度高血压，并逐渐进展至慢性肾功能衰竭。有肾病综合征及重度高血压，并逐渐进展至慢性肾功能衰竭。n n有些患者病变反复发作，预后较差。有些患者病变反复发作，预后较差。有些患者病变反复发作，预后较差。有些患者病变反复发作，预后较差。n n非典型非典型非典型非典型D-HUSD-HUSD-HUSD-HUS患者死亡率、复发率及终末期肾病发生率都明显高患者死亡率、复发率及终末期肾病发生率都明显高患者死亡率、复发率及终末期肾病发生率都明显高患者死亡率、复发率及终末期肾病发生率都明显高于于于于D+HUSD
52、+HUSD+HUSD+HUS。该型肾脏组织学表现为肾小球缺血、塌陷，肾小动脉该型肾脏组织学表现为肾小球缺血、塌陷，肾小动脉该型肾脏组织学表现为肾小球缺血、塌陷，肾小动脉该型肾脏组织学表现为肾小球缺血、塌陷，肾小动脉内膜增厚，管腔及肾小球内血栓栓塞。内膜增厚，管腔及肾小球内血栓栓塞。内膜增厚，管腔及肾小球内血栓栓塞。内膜增厚，管腔及肾小球内血栓栓塞。n n非典型非典型非典型非典型D-HUSD-HUSD-HUSD-HUS需要特殊治疗，除需要特殊治疗，除需要特殊治疗，除需要特殊治疗，除早期透析外，可早期透析外，可早期透析外，可早期透析外，可试试用血用血用血用血浆疗浆疗法。法。法。法。n n非非非非对
53、对照性研究照性研究照性研究照性研究发现发现儿童及成人患者采用血儿童及成人患者采用血儿童及成人患者采用血儿童及成人患者采用血浆输浆输注和血注和血注和血注和血浆浆置置置置换疗换疗法法法法可改善可改善可改善可改善肾肾功能不全，并降低功能不全，并降低功能不全，并降低功能不全，并降低发发生生生生终终末期末期末期末期肾肾衰的危衰的危衰的危衰的危险险。n n血血血血浆疗浆疗法不法不法不法不应应用于肺炎用于肺炎用于肺炎用于肺炎链链球菌感染球菌感染球菌感染球菌感染HUSHUSHUSHUS。其他类型其他类型HUS肺炎链球菌引起的肺炎链球菌引起的HUSHUSn n肺炎链球菌可产生神经氨酸酶，该酶能暴露红细胞、肺炎链
54、球菌可产生神经氨酸酶，该酶能暴露红细胞、肺炎链球菌可产生神经氨酸酶，该酶能暴露红细胞、肺炎链球菌可产生神经氨酸酶，该酶能暴露红细胞、血小板和肾小球内皮细胞表面的血小板和肾小球内皮细胞表面的血小板和肾小球内皮细胞表面的血小板和肾小球内皮细胞表面的T-FT-FT-FT-F抗原，该抗原与血抗原，该抗原与血抗原，该抗原与血抗原，该抗原与血清中的清中的清中的清中的IgMIgMIgMIgM抗体反应，造成血细胞聚集、肾小球损伤和抗体反应，造成血细胞聚集、肾小球损伤和抗体反应，造成血细胞聚集、肾小球损伤和抗体反应，造成血细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成，诱发广泛的微血拴形成，诱发广泛的微血拴形成，诱发广
55、泛的微血拴形成，诱发HUSHUSHUSHUSn n临床上除有肺炎中毒症状外，临床上除有肺炎中毒症状外，临床上除有肺炎中毒症状外，临床上除有肺炎中毒症状外，CoombCoombCoombCoomb s s s s试验可呈阳性，试验可呈阳性，试验可呈阳性，试验可呈阳性，无网织红细胞增加无网织红细胞增加无网织红细胞增加无网织红细胞增加n n治疗可应用抗生素或输注洗涤红细胞，禁用血浆疗法，治疗可应用抗生素或输注洗涤红细胞，禁用血浆疗法，治疗可应用抗生素或输注洗涤红细胞，禁用血浆疗法，治疗可应用抗生素或输注洗涤红细胞，禁用血浆疗法，因成人血浆中含抗因成人血浆中含抗因成人血浆中含抗因成人血浆中含抗T-FT
56、-FT-FT-F抗原的抗原的抗原的抗原的IgMIgMIgMIgM抗体，输注后加重血抗体，输注后加重血抗体，输注后加重血抗体，输注后加重血小板聚集和溶血小板聚集和溶血小板聚集和溶血小板聚集和溶血n n该病预后不佳。该病预后不佳。该病预后不佳。该病预后不佳。家族性家族性HUSHUSn n包括常染色体显性和隐性遗传，隐性遗传多见，多累包括常染色体显性和隐性遗传，隐性遗传多见，多累包括常染色体显性和隐性遗传，隐性遗传多见，多累包括常染色体显性和隐性遗传，隐性遗传多见，多累及小儿；而显性遗传成人多见及小儿；而显性遗传成人多见及小儿；而显性遗传成人多见及小儿；而显性遗传成人多见n n家族性家族性家族性家族
57、性HUSHUSHUSHUS起病隐匿，发病机制不清，临床表现类似于起病隐匿，发病机制不清，临床表现类似于起病隐匿，发病机制不清，临床表现类似于起病隐匿，发病机制不清，临床表现类似于非典型非典型非典型非典型D-HUSD-HUSD-HUSD-HUS，也有些病例与也有些病例与也有些病例与也有些病例与TTPTTPTTPTTP相似相似相似相似n n诊断需有明确的家族史诊断需有明确的家族史诊断需有明确的家族史诊断需有明确的家族史n n目前无特异治疗方法，可试用血浆置换或血浆输注，目前无特异治疗方法，可试用血浆置换或血浆输注，目前无特异治疗方法，可试用血浆置换或血浆输注，目前无特异治疗方法，可试用血浆置换或血
58、浆输注，预后很差。预后很差。预后很差。预后很差。移植及移植及CsACsA相关性相关性HUSHUSn n肾移植病人可发生肾移植病人可发生肾移植病人可发生肾移植病人可发生HUSHUSHUSHUS，部分属复发性，部分为移植肾部分属复发性，部分为移植肾部分属复发性，部分为移植肾部分属复发性，部分为移植肾新发新发新发新发HUSHUSHUSHUSn n临床表现多类似临床表现多类似临床表现多类似临床表现多类似D-HUSD-HUSD-HUSD-HUS，有些病例与术后服用有些病例与术后服用有些病例与术后服用有些病例与术后服用CsACsACsACsA或或或或FK506FK506FK506FK506有关有关有关有关
59、n nCsACsACsACsA可以增加血小板聚集、血栓素可以增加血小板聚集、血栓素可以增加血小板聚集、血栓素可以增加血小板聚集、血栓素A2A2A2A2的产生，高浓度的产生，高浓度的产生，高浓度的产生，高浓度CsACsACsACsA水平还与血栓调理素及水平还与血栓调理素及水平还与血栓调理素及水平还与血栓调理素及vWFvWFvWFvWF水平相关。水平相关。水平相关。水平相关。妊娠相关性妊娠相关性HUSHUSn n妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期HUSHUSHUSHUS常有先兆子痫，除常有先兆子痫，除常有先兆子痫，除常有先兆子痫，除HUSHUSHUSHUS三联征外，可有肝脏三联征外，可有肝脏三联征外，可有肝
60、脏三联征外，可有肝脏受累及凝血异常，出现弥漫性血管内凝血受累及凝血异常，出现弥漫性血管内凝血受累及凝血异常，出现弥漫性血管内凝血受累及凝血异常，出现弥漫性血管内凝血n n及时终止妊娠，病变多可恢复及时终止妊娠，病变多可恢复及时终止妊娠，病变多可恢复及时终止妊娠，病变多可恢复n n产后也可以出现产后也可以出现产后也可以出现产后也可以出现HUSHUSHUSHUS，多发生于有神经系统异常、严重多发生于有神经系统异常、严重多发生于有神经系统异常、严重多发生于有神经系统异常、严重肾衰及严重高血压的病人肾衰及严重高血压的病人肾衰及严重高血压的病人肾衰及严重高血压的病人n n产后产后产后产后HUSHUSHU
61、SHUS预后不佳，死亡率达预后不佳，死亡率达预后不佳，死亡率达预后不佳，死亡率达50%50%50%50%60%60%60%60%。化疗药物相关性化疗药物相关性HUSHUSn n化疗药物如丝裂霉素可以诱发化疗药物如丝裂霉素可以诱发化疗药物如丝裂霉素可以诱发化疗药物如丝裂霉素可以诱发HUSHUSHUSHUS，发生率为发生率为发生率为发生率为2%2%2%2%3%3%3%3%n nHUSHUSHUSHUS的发生与药物的剂量密切相关的发生与药物的剂量密切相关的发生与药物的剂量密切相关的发生与药物的剂量密切相关, , , ,剂量小于剂量小于剂量小于剂量小于30303030mg/mmg/mmg/mmg/m2
62、 2 2 2时时时时很少发生很少发生很少发生很少发生HUSHUSHUSHUSn n丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发HUSHUSHUSHUS的危险性增加的危险性增加的危险性增加的危险性增加n n患者预后差，初步研究发现蛋白患者预后差，初步研究发现蛋白患者预后差，初步研究发现蛋白患者预后差，初步研究发现蛋白A A A A免疫吸附治疗有效免疫吸附治疗有效免疫吸附治疗有效免疫吸附治疗有效 HIVHIV感染相关性感染相关性HUSHUSn nHIVHIVHIVHIV感染可以并发感染可以并发感染可以并发感染可以并
63、发HUSHUSHUSHUS和和和和TTPTTPTTPTTPn n文献报道的发病率有上升趋势，多见于男性同性恋及文献报道的发病率有上升趋势，多见于男性同性恋及文献报道的发病率有上升趋势，多见于男性同性恋及文献报道的发病率有上升趋势，多见于男性同性恋及静脉吸毒者静脉吸毒者静脉吸毒者静脉吸毒者n nHUSHUSHUSHUS还可是还可是还可是还可是HIVHIVHIVHIV感染的首发症状，患者多个脏器可见微感染的首发症状，患者多个脏器可见微感染的首发症状，患者多个脏器可见微感染的首发症状，患者多个脏器可见微血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成n n目前缺乏特异治疗，预后极差目前缺乏特异治疗，预后极差目前缺乏
64、特异治疗，预后极差目前缺乏特异治疗，预后极差 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜n nTTPTTPTTPTTP属于一种临床综合征，根据诱因不同临床上可分为属于一种临床综合征，根据诱因不同临床上可分为属于一种临床综合征，根据诱因不同临床上可分为属于一种临床综合征，根据诱因不同临床上可分为特发性、继发性及家族性特发性、继发性及家族性特发性、继发性及家族性特发性、继发性及家族性TTPTTPTTPTTPn nTTPTTPTTPTTP的发病率低于的发病率低于的发病率低于的发病率低于HUSHUSHUSHUS，国外资料统计为国外资料统计为国外资料统计为国外资料统计为1/1/1/1/百万人百万人百万
65、人百万人n n患者中女性稍多，成人多见患者中女性稍多，成人多见患者中女性稍多，成人多见患者中女性稍多，成人多见n n病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病的报病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病的报病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病的报病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病的报道道道道 血栓性血小板减少性紫癜的病因学分类血栓性血小板减少性紫癜的病因学分类 n n特发性特发性特发性特发性TTPTTPn n慢性反复发作型慢性反复发作型慢性反复发作型慢性反复发作型( (由于先天性或获得性的由于先天性或获得性的由于先天性或获得性的由于先天性或获得性的vWFvWF裂解蛋白酶缺乏裂解
66、蛋白酶缺乏裂解蛋白酶缺乏裂解蛋白酶缺乏) )n n急性非复发型急性非复发型急性非复发型急性非复发型( (由于体内存在由于体内存在由于体内存在由于体内存在vWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶IgGIgG型自身抗体型自身抗体型自身抗体型自身抗体) )n n继发性继发性继发性继发性TTPTTPn n继发于继发于继发于继发于SLESLEn n继发于进行性系统性硬化症继发于进行性系统性硬化症继发于进行性系统性硬化症继发于进行性系统性硬化症n n继发于肿瘤继发于肿瘤继发于肿瘤继发于肿瘤n n继发于继发于继发于继发于HIVHIV感染感染感染感染n n药物相关性（抵克立得、奎宁等）药物相关性（
67、抵克立得、奎宁等）药物相关性（抵克立得、奎宁等）药物相关性（抵克立得、奎宁等）n n家族性（罕见）家族性（罕见）家族性（罕见）家族性（罕见）发病机理发病机理 n n慢性反复发作的慢性反复发作的慢性反复发作的慢性反复发作的TTPTTPTTPTTP患者血浆中缺乏患者血浆中缺乏患者血浆中缺乏患者血浆中缺乏vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶，裂解蛋白酶，裂解蛋白酶，裂解蛋白酶，vWFvWFvWFvWF可以被蛋白酶水解成小分子片段可以被蛋白酶水解成小分子片段可以被蛋白酶水解成小分子片段可以被蛋白酶水解成小分子片段n n慢性反复发作型患者中这种酶的产生、存活或功能慢性反复发作型患者中这种酶的产生、存活或功
68、能慢性反复发作型患者中这种酶的产生、存活或功能慢性反复发作型患者中这种酶的产生、存活或功能异常，使得血浆中存在异常的异常，使得血浆中存在异常的异常，使得血浆中存在异常的异常，使得血浆中存在异常的vWFvWFvWFvWF大分子多聚体大分子多聚体大分子多聚体大分子多聚体n nvWFvWFvWFvWF大分子多聚体与血小板膜表面的大分子多聚体与血小板膜表面的大分子多聚体与血小板膜表面的大分子多聚体与血小板膜表面的vWFvWFvWFvWF受体具有更受体具有更受体具有更受体具有更高的结合能力高的结合能力高的结合能力高的结合能力, , , ,在剪切力作用下介导血小板的粘附与在剪切力作用下介导血小板的粘附与在
69、剪切力作用下介导血小板的粘附与在剪切力作用下介导血小板的粘附与聚集聚集聚集聚集, , , ,增加血小板在微循环中的滞留。增加血小板在微循环中的滞留。增加血小板在微循环中的滞留。增加血小板在微循环中的滞留。 n n急性非复发型急性非复发型急性非复发型急性非复发型TTPTTPTTPTTP患者血浆中存在患者血浆中存在患者血浆中存在患者血浆中存在vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶自身裂解蛋白酶自身裂解蛋白酶自身裂解蛋白酶自身抗体（抗体（抗体（抗体（IgGIgGIgGIgG），），），），它中和或抑制了它中和或抑制了它中和或抑制了它中和或抑制了vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶的活性，裂解蛋白酶的活性，
70、裂解蛋白酶的活性，裂解蛋白酶的活性，导致发病导致发病导致发病导致发病 发病机理发病机理n n 继发性继发性继发性继发性TTPTTPTTPTTP患者可有免疫性疾病、肿瘤化疗、感染、药物过敏、患者可有免疫性疾病、肿瘤化疗、感染、药物过敏、患者可有免疫性疾病、肿瘤化疗、感染、药物过敏、患者可有免疫性疾病、肿瘤化疗、感染、药物过敏、 中毒等原因中毒等原因中毒等原因中毒等原因n n这些因素或者损伤血管内皮细胞，这些因素或者损伤血管内皮细胞，这些因素或者损伤血管内皮细胞，这些因素或者损伤血管内皮细胞，vWFvWFvWFvWF大分子多聚体在短期内大分子多聚体在短期内大分子多聚体在短期内大分子多聚体在短期内大
71、量释放大量释放大量释放大量释放, , , ,血浆中的酶不足以降解过多的血浆中的酶不足以降解过多的血浆中的酶不足以降解过多的血浆中的酶不足以降解过多的vWFvWFvWFvWF大分子多聚体大分子多聚体大分子多聚体大分子多聚体n n或者产生抗或者产生抗或者产生抗或者产生抗vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶的自身抗体裂解蛋白酶的自身抗体裂解蛋白酶的自身抗体裂解蛋白酶的自身抗体, , , ,降低了酶的活性降低了酶的活性降低了酶的活性降低了酶的活性, , , , 促促促促进循环中血小板形成微血栓进循环中血小板形成微血栓进循环中血小板形成微血栓进循环中血小板形成微血栓, , , ,引起患者发病引起患者发病引
72、起患者发病引起患者发病n n 微血栓的形成会引起血小板的消耗性减少，继发出血，沉积微血栓的形成会引起血小板的消耗性减少，继发出血，沉积微血栓的形成会引起血小板的消耗性减少，继发出血，沉积微血栓的形成会引起血小板的消耗性减少，继发出血，沉积 造成微血管狭窄，影响红细胞顺利通过造成微血管狭窄，影响红细胞顺利通过造成微血管狭窄，影响红细胞顺利通过造成微血管狭窄，影响红细胞顺利通过, , , ,致红细胞变形、致红细胞变形、致红细胞变形、致红细胞变形、 破碎，发生微血管病性溶血性贫血破碎，发生微血管病性溶血性贫血破碎，发生微血管病性溶血性贫血破碎，发生微血管病性溶血性贫血, , , ,微血管狭窄影响微血
73、管狭窄影响微血管狭窄影响微血管狭窄影响 血液供应血液供应血液供应血液供应, , , ,造成所累及组织器官的功能障碍造成所累及组织器官的功能障碍造成所累及组织器官的功能障碍造成所累及组织器官的功能障碍临床表现临床表现 n n74%74%74%74%TTPTTPTTPTTP患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统症状，上述症状和发热及肾损害同时存在则见于症状，上述症状和发热及肾损害同时存在则见于症状，上述症状和发热及肾损害同时存在则见于症状
74、，上述症状和发热及肾损害同时存在则见于40%40%40%40%的患者的患者的患者的患者n n患者起病隐匿，神经系统受累（见患者起病隐匿，神经系统受累（见患者起病隐匿，神经系统受累（见患者起病隐匿，神经系统受累（见HUSHUSHUSHUS的神经症状）重于肾病变的神经症状）重于肾病变的神经症状）重于肾病变的神经症状）重于肾病变n nTTPTTPTTPTTP常见症状有神经系统异常、出血、乏力、恶心、呕吐、发热、常见症状有神经系统异常、出血、乏力、恶心、呕吐、发热、常见症状有神经系统异常、出血、乏力、恶心、呕吐、发热、常见症状有神经系统异常、出血、乏力、恶心、呕吐、发热、面色苍白、腹痛、黄疸、关节和肌
75、肉疼痛面色苍白、腹痛、黄疸、关节和肌肉疼痛面色苍白、腹痛、黄疸、关节和肌肉疼痛面色苍白、腹痛、黄疸、关节和肌肉疼痛n n肾脏表现为蛋白尿和镜下血尿，肾脏表现为蛋白尿和镜下血尿，肾脏表现为蛋白尿和镜下血尿，肾脏表现为蛋白尿和镜下血尿，15%15%15%15%的患者有肉眼血尿，少数患的患者有肉眼血尿，少数患的患者有肉眼血尿，少数患的患者有肉眼血尿，少数患者出现少尿型者出现少尿型者出现少尿型者出现少尿型ARFARFARFARF或或或或CRFCRFCRFCRFn n有些有些有些有些TTPTTPTTPTTP患者痊愈患者痊愈患者痊愈患者痊愈4 4 4 4周以上，再次发作，称为复发性周以上，再次发作，称为复
76、发性周以上，再次发作，称为复发性周以上，再次发作，称为复发性TTPTTPTTPTTP。TTPTTPTTPTTP复发复发复发复发可发生于症状消失数月或数年后，多数患者治疗效果不好可发生于症状消失数月或数年后，多数患者治疗效果不好可发生于症状消失数月或数年后，多数患者治疗效果不好可发生于症状消失数月或数年后，多数患者治疗效果不好n n肾脏病理表现同肾脏病理表现同肾脏病理表现同肾脏病理表现同HUSHUSHUSHUS相似，具有相似，具有相似，具有相似，具有TMATMATMATMA的病理特点的病理特点的病理特点的病理特点 n nHUSHUSHUSHUS患者管腔内微血栓主要局限于肾脏患者管腔内微血栓主要局
77、限于肾脏患者管腔内微血栓主要局限于肾脏患者管腔内微血栓主要局限于肾脏n nTTPTTPTTPTTP的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现 临床表现临床表现n nTTPTTPTTPTTP血液系统表现同血液系统表现同血液系统表现同血液系统表现同HUSHUSHUSHUS类似类似类似类似n n患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解期的血清
78、中常有巨大期的血清中常有巨大期的血清中常有巨大期的血清中常有巨大vWFvWFvWFvWF多聚体多聚体多聚体多聚体n nTTPTTPTTPTTP患者血小板减少较患者血小板减少较患者血小板减少较患者血小板减少较HUSHUSHUSHUS为重，为重，为重，为重，TTPTTPTTPTTP发作期血小板计发作期血小板计发作期血小板计发作期血小板计数可降至数可降至数可降至数可降至20202020 101010109 9 9 9/ / / /L L L L以下以下以下以下n n溶血导致溶血导致溶血导致溶血导致LDHLDHLDHLDH水平增高，并可作为疾病活动的指标水平增高，并可作为疾病活动的指标水平增高，并可作
79、为疾病活动的指标水平增高，并可作为疾病活动的指标 治疗及预后治疗及预后 n n治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的n n防止微血管内血栓形成防止微血管内血栓形成防止微血管内血栓形成防止微血管内血栓形成n n减轻组织损伤减轻组织损伤减轻组织损伤减轻组织损伤n n血浆输注和血浆置换血浆输注和血浆置换血浆输注和血浆置换血浆输注和血浆置换n n提供患者血浆中缺少的成份提供患者血浆中缺少的成份提供患者血浆中缺少的成份提供患者血浆中缺少的成份( ( ( (如如如如vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶) ) ) )n n去除体内导致内皮损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体去除体内导致
80、内皮损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体去除体内导致内皮损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体去除体内导致内皮损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体（vWFvWFvWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶裂解蛋白酶IgGIgGIgGIgG抗体）抗体）抗体）抗体）n n皮质激素有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制皮质激素有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制皮质激素有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制皮质激素有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制IgGIgGIgGIgG抗体产生抗体产生抗体产生抗体产生n n免疫抑制剂可以防止自身抗体对内皮细胞的损伤免疫抑制剂可以防止自身抗体对内皮细胞的损伤免疫抑制剂可以防止自身
81、抗体对内皮细胞的损伤免疫抑制剂可以防止自身抗体对内皮细胞的损伤n n前列腺素和抗血小板制剂（阿司匹林和双嘧达莫）有利于防止血前列腺素和抗血小板制剂（阿司匹林和双嘧达莫）有利于防止血前列腺素和抗血小板制剂（阿司匹林和双嘧达莫）有利于防止血前列腺素和抗血小板制剂（阿司匹林和双嘧达莫）有利于防止血小板聚集，减少微血栓形成，但抵克立得有诱发小板聚集，减少微血栓形成，但抵克立得有诱发小板聚集，减少微血栓形成，但抵克立得有诱发小板聚集，减少微血栓形成，但抵克立得有诱发TTPTTPTTPTTP的报道的报道的报道的报道 急性非复发型急性非复发型TTPTTPn n血浆输注和血浆置换是唯一证实有效地治疗方法血浆输
82、注和血浆置换是唯一证实有效地治疗方法血浆输注和血浆置换是唯一证实有效地治疗方法血浆输注和血浆置换是唯一证实有效地治疗方法n n血浆输注应采用新鲜冰冻血浆，首日用血浆输注应采用新鲜冰冻血浆，首日用血浆输注应采用新鲜冰冻血浆，首日用血浆输注应采用新鲜冰冻血浆，首日用30-4030-4030-4030-40ml/kgml/kgml/kgml/kg，以后以后以后以后10-10-10-10-20202020ml.kg-1/dml.kg-1/dml.kg-1/dml.kg-1/d，直至血小板计数升高达正常，溶血停止直至血小板计数升高达正常，溶血停止直至血小板计数升高达正常，溶血停止直至血小板计数升高达正常
83、，溶血停止n n血浆置换（置换血浆量血浆置换（置换血浆量血浆置换（置换血浆量血浆置换（置换血浆量3 3 3 3倍高于血浆输注量）疗效明显优于血倍高于血浆输注量）疗效明显优于血倍高于血浆输注量）疗效明显优于血倍高于血浆输注量）疗效明显优于血浆输注，每次置换患者血浆浆输注，每次置换患者血浆浆输注，每次置换患者血浆浆输注，每次置换患者血浆1-21-21-21-2L L L L，开始每日置换开始每日置换开始每日置换开始每日置换1 1 1 1次，次，次，次，3 3 3 34 4 4 4天天天天后改为隔日后改为隔日后改为隔日后改为隔日1 1 1 1次或每周次或每周次或每周次或每周2 2 2 2次。治疗时间
84、一般为血小板恢复，神次。治疗时间一般为血小板恢复，神次。治疗时间一般为血小板恢复，神次。治疗时间一般为血小板恢复，神经系统症状缓解经系统症状缓解经系统症状缓解经系统症状缓解n n抗血小板制剂对抗血小板制剂对抗血小板制剂对抗血小板制剂对TTPTTPTTPTTP效果不明确，效果不明确，效果不明确，效果不明确，TTPTTPTTPTTP急性期有出血危险。急性期急性期有出血危险。急性期急性期有出血危险。急性期急性期有出血危险。急性期应避免应用抗血小板制剂应避免应用抗血小板制剂应避免应用抗血小板制剂应避免应用抗血小板制剂n n前列腺素对前列腺素对前列腺素对前列腺素对TTPTTPTTPTTP的作用也尚待证实
85、的作用也尚待证实的作用也尚待证实的作用也尚待证实n n研究报道皮质激素对研究报道皮质激素对研究报道皮质激素对研究报道皮质激素对TTPTTPTTPTTP有一定效果，可联合血浆置换治疗有一定效果，可联合血浆置换治疗有一定效果，可联合血浆置换治疗有一定效果，可联合血浆置换治疗n n输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用。输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用。输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用。输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用。 慢性反复发作型慢性反复发作型TTPTTPn n血浆输注是复发或慢性血浆输注是复发或慢性血浆输注是复发或慢性血浆输注是复发或慢性TTPTTPTTPTTP治疗的首选方
86、法，许多病例治疗的首选方法，许多病例治疗的首选方法，许多病例治疗的首选方法，许多病例经治疗后病情得到缓解经治疗后病情得到缓解经治疗后病情得到缓解经治疗后病情得到缓解n n有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使TTPTTPTTPTTP病病病病情缓解，个别患者需长期反复血浆治疗情缓解，个别患者需长期反复血浆治疗情缓解，个别患者需长期反复血浆治疗情缓解，个别患者需长期反复血浆治疗n n血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切除术。除术。除术。除术。
