强直性脊柱炎的诊断与治疗进展

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1、强直性脊柱炎诊断与治疗进展强直性脊柱炎诊断与治疗进展 接力刚接力刚 强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎病程从人到“虾人”的演变强直性脊柱炎的诊断与治疗进展ASAS为一种慢性炎性疾病为一种慢性炎性疾病强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)是一种是一种慢性炎性慢性炎性疾病，有明显的家族聚集现象，并与疾病，有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27HLA-B27密切相关密切相关1 11. 1.黄烽黄烽. . 强直性脊柱炎强直性脊柱炎. .人民卫生出版社人民卫生出版社. 2011:8 2. 2011:8 2. Braun J, et al.

2、 Arthritis Rheum 2006 3. Elli Braun J, et al. Arthritis Rheum 2006 3. Elli Kruithof, et al. Arthritis &Rheumatism.2005 4. M Rudwaleit, et al. Ann Rheum Dis 2005 5. Helena Kruithof, et al. Arthritis &Rheumatism.2005 4. M Rudwaleit, et al. Ann Rheum Dis 2005 5. Helena Marzo-Ortega, et al. Arthritis &R

3、heumatism 2001Marzo-Ortega, et al. Arthritis &Rheumatism 2001ASAS最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力2-52-5外周关节炎外周关节炎骨质破坏骨质破坏脊柱脊柱损伤骶髂关节炎骶髂关节炎强直性脊柱炎的诊断与治疗进展炎症如何导致关节强直？炎症如何导致关节强直？能否缓解或预防关节强直的发展？能否缓解或预防关节强直的发展？强直性脊柱炎的诊断与治疗进展脊柱关节病脊柱关节病(SpA)(SpA)早期早期没有影像学改变没有影像学改变中轴型中轴型SpASpA强直性脊柱炎强直性

4、脊柱炎以以中轴病变中轴病变为主的为主的SpASpA反应性关节炎反应性关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎炎性肠病性关节炎炎性肠病性关节炎未分化型未分化型SpASpA以以外周关节外周关节病变为主的病变为主的SpASpA强直性脊柱炎的诊断与治疗进展1Calin A et al. N Engl J Med 1975;293:835-9; 2 van der Linden S et al. Arthritis Rheum.1984;27:241-9; 3Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:4049-50; 4Gran T et al. Ann Rheum Dis 1

5、985;44:359-67; 5Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.HLA-B27阳性者比率阳性者比率8%8%9%14%50%强直性脊柱炎强直性脊柱炎流行病学流行病学国家AS发病率美国11.0-1.5%荷兰20.1%德国30.55%挪威41.1-1.4%海达印度安人56.1%我国我国ASAS患病率初步调查为患病率初步调查为0.260.26-0.4-0.4。男女发病之比为。男女发病之比为2-32-3：1 1强直性脊柱炎的诊断与治疗进展背痛背痛（MRIMRI：可提示骶髂关节炎）：可提示骶髂关节炎）背痛背痛放射学和放射学和骶髂关节炎骶髂关节炎背痛

6、背痛韧带钙化韧带钙化时间（时间（YearsYears）强直性脊柱炎的诊断与治疗进展12%-59%最终发展成脊柱关节病（主要是AS）nr-aSpAnr-aSpASampaio-Barro P, et al. Clin Rheumatol 20:201,2001强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎发病和确诊的年龄强直性脊柱炎发病和确诊的年龄van der Linden SM et al. Arthritis Rheum 1984;27:241-249 (with permission) 010203040506070020406080100累积的患者百分比 (%)年龄强直性脊柱炎的诊断与治疗进

7、展ESSG-分类标准分类标准(欧洲脊柱关节病研究组欧洲脊柱关节病研究组)肌腱端炎（足跟）肌腱端炎（足跟）阳性家庭史阳性家庭史银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病, 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎关节炎前关节炎前1个月内有尿道炎个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎骶髂关节炎或或炎性背痛炎性背痛加上加上 以下条款中的一项以下条款中的一项: :Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218 滑膜炎滑膜炎不对称或不对称或下肢为主下肢为主强直性脊柱炎的诊断与治疗进展A. A. 临床症状临床症状 / /

8、病史病史 积分积分1. 1. 夜间痛（脊柱）或晨僵夜间痛（脊柱）或晨僵 1 12. 2. 不对称性寡关节炎不对称性寡关节炎 2 23. 3. 臀区（臀部）痛（任何）臀区（臀部）痛（任何） 1 1 或或 交替的臀部疼痛交替的臀部疼痛 2 24 4 腊肠指或趾（指炎）腊肠指或趾（指炎） 2 25. 5. 肌腱端炎（足跟）肌腱端炎（足跟） 2 2 6. 6. 葡萄膜炎葡萄膜炎2 2 7. 7. 关节炎发病前关节炎发病前1 1个月内有尿道个月内有尿道 炎炎/ /宫颈炎宫颈炎 1 18. 8. 关节炎发病前关节炎发病前1 1个月内有腹泻个月内有腹泻 1 19. 9. 银屑病，龟头炎或炎性肠病银屑病，龟头

9、炎或炎性肠病 2 2 B. XB. X线线 10. 10. 骶髂关节炎（双侧骶髂关节炎（双侧2 2级或单侧级或单侧3 3级）级） 3 3C. C. 遗传学背景遗传学背景11. HLA-B27 11. HLA-B27 阳性阳性 或有或有ASAS、 ReAReA、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史 2 2D. D. 对对 NSAIDsNSAIDs治疗反应好治疗反应好12. NSAIDs 12. NSAIDs 治疗治疗4848小时内反应好，小时内反应好， 或停用或停用NSAIDNSAID 后后4848小时内复发小时内复发 2 2 脊柱关节病的脊柱关节病的Amo

10、rAmor分类标准分类标准至少需要符合至少需要符合6 6项项Amor B et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-89强直性脊柱炎的诊断与治疗进展1.1.临床标准临床标准: :a.腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解.b.腰椎前后和侧屈活动均受限.a.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值.2. 2. 放射影像学标准放射影像学标准: :双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级诊断诊断ASAS的修订的纽约标准的修订的纽约标准 (1984)(1984)确诊确诊ASAS的标准的标准：符合放射影像学标准和：符合放射影像学标准和1 1项以上临床标

11、准项以上临床标准. .van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361临床延误诊断：平均时间临床延误诊断：平均时间5-75-7年年强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中轴中轴SpA的的ASAS（国际评估强直性脊柱炎工作组）分类标准（国际评估强直性脊柱炎工作组）分类标准Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission)患者背痛持续3个月，发病年龄 30 30 分钟分钟 运动后改善，休息不能改善运动后改善，休息不能改善 后半夜痛醒后半夜痛醒 交替的臀部痛交替的臀部痛 发病

12、年龄发病年龄 40 3 3 月月 隐袭发病隐袭发病 晨僵晨僵 运动后改善运动后改善5 5项中满足项中满足4 4项可诊断项可诊断IBPIBP4 4项中满足项中满足2 2项可诊断项可诊断IBPIBPCalin et al.1Rudwaleit et al.2IBP 专家 (ASAS)31 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-8; 3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 784-788 发病年龄发病年龄 40 40 岁岁 隐袭

13、发病隐袭发病 运动后改善运动后改善 休息不能改善休息不能改善 夜间痛夜间痛 ( (起床后改善起床后改善) )5 5项中满足项中满足4 4项可诊断项可诊断IBPIBP强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中轴脊柱关节炎患者的中轴脊柱关节炎患者的MRIMRI和和X X线所示骶髂关节炎线所示骶髂关节炎有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）无骨结构改变的活动性骶髂关节炎强直性脊柱炎的诊断与治疗进展早期病变MRI骨髓水肿nMRI下的骨髓水肿是由炎症或损伤造成的多余的液体在骨髓中积累，进而肿胀。n最常见的临床症状是骶髂关节受伤部位的肿胀和/或疼痛。Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2009

14、强直性脊柱炎的诊断与治疗进展21Heiner Appel,et al. Arthritis Research & Therapy 2006, 8 8:R143MRI显示关节突骨髓水肿箭头：骨髓水肿，* ：椎体，：硬膜外+ ：上下关节突，# ：棘突AS关节突骨髓水肿和单核细胞浸润苏木精伊红染色 同一个关节突部位CD3+ T 细胞浸润骨髓水肿的特点炎性细胞浸润强直性脊柱炎的诊断与治疗进展22MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X-ray显示该部位新骨赘形成Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 1010:

15、R104基线MRIX-ray强直性脊柱炎的诊断与治疗进展SpA：骶髂关节典型MRI病变类型活动性炎性病变活动性炎性病变(STIR/(STIR/注射钆后的注射钆后的T1)T1)慢性炎性病变慢性炎性病变( (正常为正常为T1)T1)骨髓水肿骨髓水肿( (骨炎骨炎) )关节囊炎关节囊炎滑膜炎滑膜炎附着点炎附着点炎硬化硬化侵蚀侵蚀脂肪沉积脂肪沉积骨桥骨桥/ /强直强直J Sieper,et al.J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44强直性脊柱炎的诊断与治疗进展24ASAS/OMERACT MRI工作组:中轴型脊柱关节炎分类

16、标准中活动性骶髂关节炎的MRI定义Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展骶髂关节炎阳性MRI定义如果每个如果每个MRI切面只有一种提示活动性炎症的切面只有一种提示活动性炎症的信号信号(BMO病变病变), 那么应在至少那么应在至少2个连续切面看个连续切面看到到BMO病变病变如果单一切面存在大于如果单一切面存在大于1个信号个信号(BMO病变病变), 那那么单凭该切面就可以定义。么单凭该切面就可以定义。Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.强直性脊柱炎的

17、诊断与治疗进展骶髂关节炎阳性MRI骨髓水肿（BMO）的诊断价值高度提示SpA的骨髓水肿(STIR像)或骨炎(增强T1)，分别在典型的解剖学区域单独出现的滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等, 而不伴有BMO/骨炎, 不足以定义MRI骶髂关节炎结构性损伤, 诸如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直, 提示之前很可能发生过炎症。不伴有BMO/骨炎而单独存在的结构破坏不足以定义“阳性MRI”Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展活动性炎性损伤: 骨髓水肿 A/C/D: STIR B: T1A&B为同一病人Rudwaleit M

18、, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.AS早期关节活动性病变的重要征象关节旁骨髓炎最直接的征象判断疗效最敏感的指标强直性脊柱炎的诊断与治疗进展n2009年ASAS组织分类标准nMRI对活动性骶髂关节炎的定义:单一切面2个病灶,或连续2个切面发现1个病灶nX线无明显改变n首次将MRI引入脊柱关节炎的诊断,有助于发现早期病程(5年)的病人。RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009急性炎症损伤: MRI骨髓水肿强直性脊柱炎的诊断与治疗进展29足够诊断左侧骶髂关节面下多发斑左侧骶髂关节面下多发斑片状信号异常片状信号异常( (提示骨髓水提示骨髓

19、水肿肿) )，可以诊断，可以诊断SPASPA左侧髂骨耳状面后部见一片状高信号灶，左侧髂骨耳状面后部见一片状高信号灶，不能够完全诊断不能够完全诊断SPASPA不够诊断（只有一条信号）强直性脊柱炎的诊断与治疗进展鉴别诊断-感染性骶髂关节炎图示：左侧骶髂关节信号增高，病变异常信号范围超过骶髂关节面范围，邻近软组织信号异常强直性脊柱炎的诊断与治疗进展小小 结结新的SpA中轴和外周标准：1. 可能作出较早的诊断2. 骶髂关节MRI起了重要的作用3. 早期诊断、早期治疗可以改善长期的预后强直性脊柱炎的诊断与治疗进展教育教育运动运动物理治疗物理治疗康复康复患者协会患者协会自助组织自助组织NSAIDsNSAI

20、Ds外周外周疾病疾病中轴中轴疾病疾病柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶TNFTNF抑制剂抑制剂镇镇痛痛药药局部皮质激素局部皮质激素手手术术Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)ASAS/EULARASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐关于强直性脊柱炎的管理推荐强直性脊柱炎的诊断与治疗进展1.应按以下内容对应按以下内容对ASAS进行进行个性化治疗个性化治疗: : 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）, ,目前的症状、临床表现和预后指标的水平目

21、前的症状、临床表现和预后指标的水平, , 疾病活动度疾病活动度/ /炎症炎症, , 疼痛疼痛, , 功能、功能丧失和残疾功能、功能丧失和残疾, , 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形结构损伤、髋部受累、脊柱畸形, , 总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）物）, , 和和 患者的治疗意愿和期望患者的治疗意愿和期望. . Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(1/5)

22、 强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2. 2.ASAS患者的疾病监测应包括患者的疾病监测应包括: : 病史病史( (如问卷调查如问卷调查), ), 临床参数临床参数, , 实验室查实验室查, , 和和影像学检查影像学检查, , 所有内容都依据临床表现有所有内容都依据临床表现有ASASASAS核心参数核心参数. .监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission) ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直

23、性脊柱炎管理的推荐(2/5) 强直性脊柱炎的诊断与治疗进展3.最佳的最佳的ASAS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式4. 4.ASAS的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼 应考虑进行个人和集体的物理治疗应考虑进行个人和集体的物理治疗 患者协会和自助小组可能对患者有所帮助患者协会和自助小组可能对患者有所帮助Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(3/5

24、) 强直性脊柱炎的诊断与治疗进展5.推荐将推荐将NSAIDsNSAIDs作为有疼痛和僵硬的作为有疼痛和僵硬的ASAS患者的一线治疗药物。胃患者的一线治疗药物。胃肠道风险较高的患者，可使用非选择性肠道风险较高的患者，可使用非选择性NSAIDs+NSAIDs+胃肠道保护剂胃肠道保护剂或选择性或选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂6.对对NSAIDsNSAIDs反应不佳、有禁忌症和反应不佳、有禁忌症和/ /或不能耐受的患者，可考虑用或不能耐受的患者，可考虑用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛7.可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据可考

25、虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素不支持对中轴疾病患者全身使用激素Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission) ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(4/5) 强直性脊柱炎的诊断与治疗进展8.目前没有证据显示目前没有证据显示DMARDsDMARDs（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶对于疾病活动度持

26、续较高和其他治疗失败的患者，可根据对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者，可根据ASASASAS的推荐的推荐使用抗使用抗TNFTNF治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗TNFTNF治疗前必须治疗前必须先使用先使用DMARDsDMARDs治疗或必须与治疗或必须与DMARDsDMARDs治疗同时进行治疗同时进行 对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗效

27、效Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐关于强直性脊柱炎管理的推荐(5/5) 强直性脊柱炎的诊断与治疗进展 NSAIDsNSAIDs治疗强直性脊柱炎的疗效治疗强直性脊柱炎的疗效1. Amor B et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-52. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15EtoricoxibEtoricoxib90/120 mg90/120 mg(

28、n=195)(n=195)安慰剂安慰剂(n=93)(n=93)ASAS(n=69)(n=69)机械性背痛机械性背痛(n=768)(n=768)强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38*有缓释剂型 #在美国未获得批准 NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量治疗强直性脊柱炎的用药剂量药物药物半衰期半衰期（小时）（小时）允许的每日最大剂量允许的每日最大剂量-主要针对关节炎主要针对关节炎-（mg）醋氯芬酸醋氯芬酸#4小时左右小时左右200依那西

29、普依那西普8-12小时小时400双氯芬酸双氯芬酸*2小时左右小时左右125-150125-150依托考昔依托考昔#22小时左右小时左右90布洛芬布洛芬1.8-3.5小时小时2400-32002400-3200吲哚美辛吲哚美辛*2小时左右小时左右150-200150-200酮洛芬酮洛芬1.5-2.5小时小时200-300200-300美洛昔康美洛昔康20小时左右小时左右1515纳普生纳普生10-18小时小时10001000保泰松保泰松#50-100小时小时600600吡罗昔康吡罗昔康30-60小时小时2020强直性脊柱炎的诊断与治疗进展p 0.02p 0.02Wanders A et al. A

30、rthritis Rheum 2005;52:1756-65NSAIDNSAID治疗强直性脊柱炎治疗强直性脊柱炎: : 影像学进展影像学进展 连续使用连续使用NSAIDSNSAIDS按需使用按需使用 NSAIDSNSAIDS与按需使用与按需使用NSAIDsNSAIDs相比，连续使用相比，连续使用NSAIDsNSAIDs者者2 2年后的影像学进展年后的影像学进展(mSASSS*)(mSASSS*)较慢较慢(n = 150)(n = 150)* 按双盲的时间顺序积分强直性脊柱炎的诊断与治疗进展大部分传统大部分传统DMARDsDMARDs对对ASAS无效无效1. Braun J et al. Ann

31、 Rheum Dis 2006;65:1147-53 2. Haibel H et al. Ann Rheum Dis 2005;64:296-83. Haibel H et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-81来氟米特来氟米特2 220 mg/20 mg/天天甲氨蝶甲氨蝶呤呤3 320 mg/20 mg/周周 皮下皮下柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶1 12 g/2 g/天天P=0.03强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展Haibel H et al. Arthritis Rheum 2008;58:1981-1991 抗抗TNFTNF 疗法对无影像学

32、改变的中轴脊柱关疗法对无影像学改变的中轴脊柱关节病的疗效节病的疗效 40 mg Adalimumab40 mg Adalimumab每两周一次皮下注射每两周一次皮下注射vs vs 安慰剂安慰剂 ，为期，为期1212周的研究周的研究646449492323(n=46)(n=46)强直性脊柱炎的诊断与治疗进展抗抗TNFTNF 治疗治疗2 2年未能抑制年未能抑制ASAS患者的影像学进展患者的影像学进展1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:1324-31 2. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum

33、 2008;58:3063-703. van der Heijde D et al. ACR 2008 Abstract 670 EtanerceptEtanercept1 1InfliximabInfliximab2 2EtanerceptOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者InfliximabOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者*OASIS=未经抗TNF治疗历史AS对照组，所有比较的P 值均无统计学意义。AdalimumabAdalimumab3 3AdalimumabOASIS*所有患者OASIS*达到研究入组标准者强直性脊柱炎的诊断与治疗进展治疗治疗6 6周

34、后周后2424周后周后治疗前治疗前治疗前后的骶髂关节治疗前后的骶髂关节MRI (STIR)MRI (STIR)Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1305-1310 (with permission)强直性脊柱炎的诊断与治疗进展AdalimumabAdalimumab 治疗前后的脊柱治疗前后的脊柱MRIMRI（STIRSTIR）Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007;56:4005-14 (with permission)基线期基线期1212周周强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊

35、柱炎的诊断与治疗进展在治疗的首个第在治疗的首个第612612周应有改善周应有改善BASDAIBASDAI改善改善 50%50%或或BASDAI BASDAI 改善改善 2 (0-10)2 (0-10)加加专家支持专家支持TNFTNF 抑制剂治疗抑制剂治疗ASAS患者何时应坚持患者何时应坚持TNF TNF 抑制剂治疗，何时应停药抑制剂治疗，何时应停药? ? Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20 强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展ASAS的中医认识的中医认识总的病机为虚实错杂、寒热相兼。内：诸虚不足 外：风寒湿热诸邪 病程中随

36、阴阳偏胜、药食等影响，易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素 虚实错杂、寒热相兼强直性脊柱炎的诊断与治疗进展我科痹证治疗特色独特的药物治疗 中医辨证论治，痹证13号方，双乌宣痹颗粒，风湿骨痛胶囊、复方土茯苓颗粒， 复方丹参注射液静脉滴注等传统的中医外治 针灸、推拿、中药熏蒸、中药外敷、穴位注射、拔火罐、药物贴敷等 先进的治疗设备 30000V高压电位治疗仪、中药薰蒸治疗仪 、射频治疗仪等顽症的微创治疗 具有中医特色的经筋刀和针刀镜的微创治疗强直性脊柱炎的诊断与治疗进展辨证论治辨证论治为中医治疗特色。辨证论治治疗痹证疗效确切。目前对于痹证的辨证分型比较繁杂，各地不统一。包括分型（36型

37、不等）、分期（活动期、恢复期、缓解期等）。强直性脊柱炎的诊断与治疗进展辨证论治1993年卫生部中药新药治疗痹证的临床研究指导原则分6型：寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻络、肝肾两虚、气阴两虚、痰瘀痹阻；1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准分6型：风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾阴虚、气血亏虚；2005年中药新药临床研究指导原则分5型：湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚、瘀血痹阻。强直性脊柱炎的诊断与治疗进展寒热分型标准风湿热型：关节红肿灼痛，活动受限，心烦口渴，舌红苔黄，脉滑数。风湿寒型：关节肿胀疼痛，遇寒痛甚、舌苔薄白，脉沉紧。风湿寒热夹杂型：上述寒热症候夹杂，或寒热症候

38、不明显。强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中药治疗方法风湿热型痹证1号方：生石膏、知母、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、忍冬藤、桑枝、木瓜、防风、地龙、甘草。风湿寒型痹证2号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桂枝、防风、乌梢蛇、威灵仙、附子、甘草。风湿寒热夹杂型痹证3号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桑枝、木瓜、甘草。以上中药每日1剂，水煎2次，分服。疗程2-4周。强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中药治疗方法痹证3号方加减法：颈肩疼痛加葛根、威灵仙；上肢疼痛加防风、桂枝；腰背疼痛加杜仲、牛膝；下肢疼痛加牛膝、防己；肢体麻木加丝瓜络；疼痛剧者加土鳖虫、蜂房。强直性脊柱炎

39、的诊断与治疗进展合并用药AS患者加用DMARDs：RA加甲氨蝶呤10mg，口服，1/周；AS加柳氮磺吡啶1g，口服，2/日。对难控制者再加用来氟米特20mg，口服，1/日。关节疼痛VAS评分6分以上者加美洛昔康7.5mg，口服，1/日。强直性脊柱炎的诊断与治疗进展中医药治疗痹证根据痹证的病因病机，以寒热辩证方法组方，治疗多种风湿病属痹证者，均具有较好的临床疗效。在寒热辩证基础上配合活血化瘀药物和藤类、虫类药物以通络止痛，能切中病机，增进疗效。痹证3号方还根据疼痛部位进行加减，能使治疗更具针对性。寒热辩证能抓住痹证的重点，以此来组方用药，能删繁就简，便于临床掌握应用。强直性脊柱炎的诊断与治疗进展

40、扶正祛痹扶正祛痹脏虚络病脏虚络病痹阻不通痹阻不通补补祛风散痹祛风散痹透邪宣痹透邪宣痹横络解结横络解结通通扶扶正正祛祛邪邪散散痹痹通通络络通通通通强直性脊柱炎的诊断与治疗进展形态各异的形态各异的“横络横络”与中医针刀镜与中医针刀镜强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23病历

41、简述曾某某，女性，33岁五年前在我院骨科诊断为AS骨科某主任的治疗方案：强的松 30mg QD雷公藤多甙片 20mg TID强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23我们临床中的一点观察：强直性脊柱炎患者的首诊科室首次出现强直性脊柱炎症状的患者就诊科室强直性脊柱炎的诊断与治疗进展75AS的外周关节炎髋关节累及很常见研究者国家髋关节受累占AS患者的比率MAHai-jun等1中国25.6%Baek等2韩国39.8%Sampaio-Barros3巴西36.1%AS登记研究分析4各国24-36%HoHH5中国台湾31%1MA

42、,Hai-jun,etal.DifferentclinicalfeaturesinpatientswithankylosingspondylitisfromsouthernandnorthernChina.InternationalJournalofRheumaticDiseases.15(2):154-162,April2012.2BaekHJetal.Juvenileonsetankylosingspondylitis(JAS)haslessseverespinaldiseasecoursethanadultonsetankylosingspondylitis(AAS):clinicalc

43、omparisonbetweenJASandAASinKorea.JRheumatol29,17805.3Sampaio-BarrosPD,etal.SamaraAM(2001)Primaryankylosingspondylitis:patternsmofdiseaseinaBrazilianpopulationof147patients.JRheumatol28,5605.4BertVanderCruyssen.Hipinvolvementinankylosingspondylitis:epidemiologyandriskfactorsassociatedwithhipreplaceme

44、ntsurgery.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-815HoHH,YehSJ,TsaiWP,etal.ParoxysmalsupraventriculartachycardiaandWolffParkinsonWhitesyndromeinankylosingspondylitis:alargecohortobservationstudyandliteraturereview.SeminArthritisRheum.2012;42:24653.ThisisarecentlargecohortclinicalstudyofChinesepatient

45、swithAS.Articular,extraarticularfeatures,andpathogeneticassociationsweredescribed.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展77髋关节受累强直性脊柱炎年轻患者居多郝军.中国中医风湿病学杂志.2009;12(3-4):61-63.患者比例(%)35岁年轻患者不及时治疗，意味着终身残疾强直性脊柱炎的诊断与治疗进展78髋关节受累的患者病情进展更严重相对无髋关节受累患者，髋关节受累者的*BASDAI和#BASFI评分高AnnRheumDis.2008;67(SupplII):520.*BA

46、SDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数#BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数BASDAI评分P=0.009P0.001P0.001BASFI评分P6的患者每年的治疗费用更高AraRM,etal.Rheumatology.2008;47(1):68-71.每年花费平均值（英镑，)每年花费中位值（英镑，)BASDAI每年花费平均值BASDAI每年花费中位值BASFI每年花费平均值BASFI每年花费中位值疾病严重程度（BASDAI评分或BASFI评分）强直性脊柱炎的诊断与治疗进展80髋关节受累强直性脊柱炎患者致残风险高，亟需抢救性治疗 髋关节受累患者中：47-90%的患者为双侧受累；1病程3

47、0年，12-25%的患者至少进行一次髋关节置换；2髋关节平均寿命为10-15年，需要翻修或再次置换。31.GuanM,etal.ClinRheumatol.2013;32(8):1115-20.2.BertVanderCruyssen.Rheumatology(Oxford).2010;49(1):73-81.3.IntJClinRheumatol.2010;5(1):25-27.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展81髋关节置换术对年轻AS患者并非理想治疗策略手术风险：各种并发症；手术费用昂贵；二次翻修术：超过20%的手术患者需要进行二次翻修术，平均年限13.3年。SochartDH,etal.JB

48、oneJointSurgAm.1997;79(8):1181-1189.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23如何把握时机与策略如何对髋关节受累的强制性脊柱炎患者进行抢救性治疗以阻止残疾？强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23生物制剂是强直性脊柱炎治疗领域的里程碑药物治疗1手术治疗1非甾体类抗炎药关节置换术糖皮质激素镇痛药生物制剂生物制剂肿瘤坏死因子抑制剂的出现,在强直性脊柱炎治疗领域是一个里程碑式的突破。21.BraunJ,etal.AnnRheumDis.2011;70(6):896-904.2.卿平英,等.实用医院临床杂志.2011;8(2):39-42.强直性脊柱炎的诊

49、断与治疗进展84生物制剂(TNF-抑制剂)的应用降低了强直性脊柱炎患者髋关节置换术频次 NystadTW,etal.AnnRheumDis.2013Nov27.来自挪威髋关节置换术登记资料；1988-2010年间行髋关节置换的强直性脊柱炎患者，n=534强直性脊柱炎的诊断与治疗进展85TNF-抑制剂的应用可推迟行髋关节置换术的平均年龄平均年龄(岁)P0.0011988-2002年2003-2010年1988-2002年AS患者髋关节置换术平均年龄为49.9岁，而2003-2010年则为56.4岁，这可能得益于2000年TNF-抑制剂的引入NystadTW,etal.AnnRheumDis.20

50、13Nov27.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展86对于强直性脊柱炎伴髋关节累及，不仅应强调早期治疗，更重要的是有效治疗，即必须及时应用疗效确切的药物。传统DMARDs中，仅少数被证实有效，而手术治疗有严格指征。1髋关节受累者应尽早使用生物制剂英夫利西单抗治疗RA和AS的参考意见：外周关节受累，特别是髋关节受累者，或尽管使用一种传统DMARDS，仍持续外周关节受累者，尽早使用英夫利西单抗。2发表于2012年第51卷第12期1.马丽.中华风湿病学杂志.2008;12(5):289-290.2.类克治疗使用参考意见专家组.中华内科杂志.2012;51(12):1011-1016.强直性脊柱炎的诊断与治

51、疗进展2024/9/23对于出现股骨头塌陷、髋臼严重受损的患者只能选择髋关节置换。强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23最好选择早期AS患者，或是髋关节结构无大改变的患者强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎基本情况患者患者性性别年年龄受累关受累关节病程（年）病程（年）李某某男16双髋1刘某男19双髋1.5刘某某男25左髋3陈某某男22左髋0.52024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展BASDAI2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展

52、BASFI2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展95类克快速起效，第1次给药后即可显著改善症状BraunJ,etal.EULAR2006.OralPresentation#OP0110.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展96髋关节受累的强直性脊柱炎患者接受类克注射3次或更长时间后，疼痛、渗出及活动期的髋关节个数显著减少类克强效抑制髋关节炎症基线类克注射3次后疼痛渗出“炎症活动期”VAS(0-100mm)(mm)髋关节个数O.Rumiantseva,etal.AnnRheumDis.2008;67(SupplII):516.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展97类克显著降低BASDAI和BASFI评

53、分 BASDAI BASFI基线随访结束评分KonstaM,etal.ClinRheumatol.2013;32(8):1229-32.P0.0001P0.0001一项应用类克长期治疗（6.02.5年）的回顾性研究；髋关节受累的强直性脊柱炎患者，n=21强直性脊柱炎的诊断与治疗进展98类克长期应用可延缓结构损伤BaraliakosX,etal.Rheumatology.2007;46:1450-1453.类克治疗强直性脊柱炎4年，以OASIS队列（未经TNF抑制剂治疗）为对照组的研究；强直性脊柱炎患者，n=33强直性脊柱炎的诊断与治疗进展99类克长期应用可抑制抑制髋关节受累的强直性脊柱炎患者进

54、展BASRIh评分平均关节间隙（mm）基线随访结束KonstaM,etal.ClinRheumatol.2013;32(8):1229-32.一项应用类克长期治疗（6.02.5年）的回顾性研究；髋关节受累的强直性脊柱炎患者，n=21强直性脊柱炎的诊断与治疗进展100类克提升强直性脊柱炎患者的生产力随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究；强直性脊柱炎患者，n=122vanderHeijdeD,etal.ArthritisRheum.2006;55(4):569-74.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展101类克髋关节受累强直性脊柱炎患者抢救性治疗的优选强直性脊柱炎的诊断与治疗进展希望生物制剂（类克）让更多AS患者迈开腿大步走向人生新的旅程2024/9/23强直性脊柱炎的诊断与治疗进展谢谢 谢谢强直性脊柱炎的诊断与治疗进展强直性脊柱炎的诊断与治疗进展