抗凝治疗与椎管内麻醉 （根据（根据ASA抗凝病人区域麻醉指南归纳整理抗凝病人区域麻醉指南归纳整理 ） Management of the patient receiving aspirin/NSAIDs 使用阿司匹林/NSAIDs患者的处理原则n椎管内血肿的发病率没有明显增加椎管内血肿的发病率没有明显增加n使用阿司匹林或使用阿司匹林或NSAIDs类药物不影响椎管内麻醉穿刺、类药物不影响椎管内麻醉穿刺、置管等操作的时间，也不影响拔出硬膜外导管的时间，置管等操作的时间，也不影响拔出硬膜外导管的时间，术后也无需特殊监测术后也无需特殊监测nData from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Management of the patient receiving warfarin 使用华法林患者的处理原则使用华法林患者的处理原则n近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需谨慎。
近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需谨慎n必须在停用华法林必须在停用华法林4天～天～5天后，且凝血功能检查国际标准化比天后，且凝血功能检查国际标准化比率（率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉正常时方可实施椎管内麻醉n同时使用其他抗凝剂（同时使用其他抗凝剂（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却会增加出血的风险响国际标准化比率却会增加出血的风险n如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林：如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林： 1.拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（PT/INR）） 2.在在INR<1.5时方可拔出椎管内导管时方可拔出椎管内导管 3.在导管留置期间和拔除导管后至少在导管留置期间和拔除导管后至少24h内必须监测感觉、运内必须监测感觉、运动功能动功能 Management of the patient receiving unfractionated heparin 使用普通肝素患者的处理原则使用普通肝素患者的处理原则n如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。
管内麻醉的绝对禁忌证n大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉n在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低n如果患者使用肝素时间超过如果患者使用肝素时间超过4天，应当检查血小板计数，以防肝素引天，应当检查血小板计数，以防肝素引起的血小板减少症起的血小板减少症n患者不能合并有凝血抗凝功能障碍患者不能合并有凝血抗凝功能障碍n推荐严密监测患者神经功能推荐严密监测患者神经功能n静脉使用肝素需停药静脉使用肝素需停药4h～～6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认必须确认aPTT功能正常功能正常 Management of the patient receiving low-molecular-weight heparin 使用低分子量肝素患者的处理原则使用低分子量肝素患者的处理原则n术前使用低分子量肝素原则：术前使用低分子量肝素原则：n术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少次使用低分子量肝素至少10h~12h后实施。
后实施n术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少用低分子量肝素至少24h后实施n推荐监测抗凝血因子推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎管内出血的风险评估椎管内出血的风险n与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿的风险管内血肿的风险 Management of the patient receiving low-molecular-weight heparin 使用低分子量肝素患者的处理原则使用低分子量肝素患者的处理原则n术后使用低分子量肝素的原则:n单次预防性使用时，术后首次使用应在术后6h～8h，首次使用24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10h～～12h后拔除，且拔除导管后至少后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用内不许使用n每日两次中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素可以增加椎管内血肿的发病率 ，术后术后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导管拔后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导管拔除后除后2h内也不许使用低分子量肝素。
内也不许使用低分子量肝素n如果怀疑椎管内穿刺置管操作已经具有损伤性，术后至少24h后方可使用低分子量肝素，因为损伤性操作增加椎管内血肿的风险。