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1、PCI患者术后抗凝治疗应患者术后抗凝治疗应重视的问题重视的问题北华大学附属医院心脏中心北华大学附属医院心脏中心刘同库刘同库PCI术后患者抗凝治疗应重视的问题术后患者抗凝治疗应重视的问题一、一、 PCIPCI术后患者抗凝治疗观念的变迁术后患者抗凝治疗观念的变迁二、二、 PCIPCI术后患者不需要抗凝治疗的情况术后患者不需要抗凝治疗的情况三、三、 PCIPCI术后患者需要抗凝治疗的情况术后患者需要抗凝治疗的情况四、四、 PCIPCI术后患者抗凝治疗，常用药物术后患者抗凝治疗，常用药物五、五、PCIPCI术后应用术后应用UFHUFH抗凝时应用注意的问题抗凝时应用注意的问题六、六、PCIPCI术后抗凝
2、，应重视基因型对药物作用的影响术后抗凝，应重视基因型对药物作用的影响七、重视低分子肝素的抗凝作用七、重视低分子肝素的抗凝作用八、直接凝血酶抑制剂应用于八、直接凝血酶抑制剂应用于PCIPCI九、口服抗血小板、抗凝药物的未来新星九、口服抗血小板、抗凝药物的未来新星十、未来十、未来PCIPCI围术期优化抗凝的首选药物围术期优化抗凝的首选药物小结小结一、一、PCI术后患者抗凝治疗观念的变迁术后患者抗凝治疗观念的变迁19791979年年GruentzigGruentzig首次首次PTCAPTCA，3030多年来，多年来，CHDCHD介入介入取得重大进步：取得重大进步：从从PTCABMSDESPTCABM
3、SDES的进步，靶血管狭窄率下降：的进步，靶血管狭窄率下降：由由PTCAPTCA时代的时代的50%50%BMSBMS时代的时代的20%20%DESDES时代时代1-5%1-5%。支架内再狭窄率显著下降，解决了靶血管治疗后支架内再狭窄率显著下降，解决了靶血管治疗后担心的问题。担心的问题。 但支架内血栓形成但支架内血栓形成-成为更具威胁的主要问题。成为更具威胁的主要问题。 PCI后血栓的发生率8080年代年代年代年代:早在早在BMSBMS时代早期（时代早期（8080年代末）年代末）支架后急性或亚急性支架后急性或亚急性STST发生率：发生率：1616（SigwartSigwartetaletal）
4、24%,24%,（SurruysSurruysetaletal）9090年代年代年代年代： 19951995年阿司匹林年阿司匹林+ +抵克力得抵克力得STST率降至率降至2-52-5左右。左右。北华大学附属医院心脏中心统计为北华大学附属医院心脏中心统计为0.3%0.3%。这归功于围手术期充分抗凝和抗血小板治疗的作用这归功于围手术期充分抗凝和抗血小板治疗的作用阿司匹林阿司匹林+ +氯比格雷氯比格雷阿司匹林阿司匹林+ +氯比格雷氯比格雷+b/a+b/a+围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗，ST发生率0.5%目目前前PCI后远期血栓的发生率为0.2-1.2%新近新近StoneStone等荟萃分析了等荟
5、萃分析了RAVELRAVEL、SIRIUSSIRIUS、C-SIRIUSC-SIRIUS和和E-E-SIRIUSSIRIUS（共（共17481748例）及例）及TAXUS-TAXUS-、（共、（共35133513例）例）结果：结果：4 4年支架血栓总发生率年支架血栓总发生率 CYPHERCYPHER组组 BMSBMS组组PPTAXUSTAXUS组组 BMSBMS组组P P1.21.20.60.60.200.201.31.30.90.9， 0.300.301414年血栓发生率，年血栓发生率，CYPHERCYPHER组组STST显著高于显著高于BMSBMS对照组对照组TAXUSTAXUS组组STS
6、T也显著高于也显著高于BMSBMS对照组对照组STST非糖尿病组非糖尿病组0.71%vs.0.71%vs.糖尿病组糖尿病组1.42%,P=0.00041.42%,P=0.0004。CYPHERCYPHER组组BMSBMS组组P P0.6%0.6%0.0%0.0250.0%0.025TAXUSTAXUS组组 BMSBMS组组 P P0.7%0.7%0.2%0.0280.2%0.028PCI后支架内血栓灾难性事件E-CYPHERE-CYPHER注册登记研究，注册登记研究，190190例例STST如下表如下表ARRIVEARRIVE和和E-CYPHERE-CYPHER注册研究的联合分析随访注册研究的
7、联合分析随访1 1年结果年结果由此可见，尽管由此可见，尽管DESDES支架内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。支架内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。到目前为止，支架内血栓是到目前为止，支架内血栓是PCIPCI后主要的死因。后主要的死因。STST（n n）AMIAMI死亡死亡1901908686例例 45.3%45.3%7676例例40%40%样本量样本量ZJ-ZJ-STST（n n）死亡死亡AMIAMI1602216022177177（1.1%1.1%）7373（32%32%）7878（37%37%）支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素1 1、病人个体情况：病人个体情
8、况：病人个体情况：病人个体情况：（1 1）内源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、内源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASAASA抵抗或者抵抗或者全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等）（2 2）各种因素导致的高凝状态（高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综各种因素导致的高凝状态（高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综合征等）合征等）（3 3）糖尿病患者；糖尿病患者；（4 4） 心衰（心衰（EF45%EF45%）者；）者；（5 5） 肾功能不全患肾功能不全患（6 6）各种原因导致的低血容量者；（各种原因导致的低血容量者；（7 7） 病人依从性差
9、病人依从性差. .2 2、病变局部情况：病变局部情况：病变局部情况：病变局部情况：小血管（直径小血管（直径 2.5mm)2.5mm)， 长病变，长病变，开口或分叉病变，开口或分叉病变， 钙化钙化病变，病变，狭窄后扩张性改变及动脉瘤，狭窄后扩张性改变及动脉瘤，不稳定病变，不稳定病变，原发性夹原发性夹层：层：3 3、介入手术的技术因素介入手术的技术因素介入手术的技术因素介入手术的技术因素： （1 1）选择支架过小（支架：血管）选择支架过小（支架：血管=1:1.1=1:1.1），（），（2 2）支架未完全扩张或支）支架未完全扩张或支架贴壁不良：（架贴壁不良：（3 3）多支架重叠或者支架过长：（）多支
10、架重叠或者支架过长：（4 4）支架置入未能完）支架置入未能完全覆盖血栓、夹层或者壁内血肿等。（全覆盖血栓、夹层或者壁内血肿等。（5 5）各种介入治疗器械导致冠）各种介入治疗器械导致冠状动脉机械性损伤；（状动脉机械性损伤；（6 6）其他：如冠状动脉内局部的放射治疗。）其他：如冠状动脉内局部的放射治疗。4 4、支架自身因素支架自身因素支架自身因素支架自身因素：( (金属材料致栓，金属覆盖率低导致支架置入后斑块的脱垂，金属材料致栓，金属覆盖率低导致支架置入后斑块的脱垂，DESDES的药的药物抑制细胞增生物抑制细胞增生) )抗凝治疗伴随PCI的始终9090年代：年代：术后强化抗凝治疗，应用肝素。术后强
11、化抗凝治疗，应用肝素。19981998年日本各医院应用肝素剂量表，年日本各医院应用肝素剂量表，相当相当150-200u/kg150-200u/kg，肝素化治疗，肝素化治疗一周。预防血栓事件。一周。预防血栓事件。近近1010年来，由于抗血小板药物作用年来，由于抗血小板药物作用的强大，研究发现的强大，研究发现PCIPCI术后继续术后继续抗凝治疗和不抗凝治疗的血栓抗凝治疗和不抗凝治疗的血栓事件发生率差异不显著，并且事件发生率差异不显著，并且抗凝治疗与出血并发症相关。抗凝治疗与出血并发症相关。新的指南提出部分病人新的指南提出部分病人PCIPCI后可后可以不抗凝治疗。以不抗凝治疗。体重体重(kg)(kg
12、)PTCA+PTCA+stentstentPTCRPTCR707070岁岁40404545505055556060656570707575808080008000900090001000010000110001100012000120001300013000140001400015000150001600016000600060007000700075007500800080009000900010000100001050010500110001100012000120001200012000135001350015000150001650016500180001800019500195002
13、1000210002250022500240002400090年代：PTCA,Stent,PTCRUFH用量，术后24h连续抗凝二、PCI术后不需要抗凝的情况PCIPCI术后抗凝的中国专家共识术后抗凝的中国专家共识术后抗凝的中国专家共识术后抗凝的中国专家共识（急性（急性（急性（急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死PCIPCI的专家共识）的专家共识）的专家共识）的专家共识）：“对于行非复杂的对于行非复杂的PCIPCI，术后不应常规应用肝素，术后不应常规应用肝素” ”简单病变、无合并症的成功简单病变、无合并症的成功PCIPCI（包括单纯（包括单纯PTCAPTCA和和
14、支架植入）术后不常规应用静脉肝素抗凝治疗支架植入）术后不常规应用静脉肝素抗凝治疗20112011年年3 3月月2828日，美国心脏病学会（日，美国心脏病学会（ACCACC）/ /美国心脏学会美国心脏学会（AHAAHA）更新）更新20072007版不稳定性心绞痛（版不稳定性心绞痛（UAUA）和非）和非STST段段 抬高心肌梗死抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)诊疗指南诊疗指南发表于发表于美国心脏病学美国心脏病学会杂志会杂志（JAmJAmCollColl CardiolCardiol，20112011），也是同样的意见。），也是同样的意见。简单病变定义简单病变定义简单病变定义简单病变定义
15、：血管直径：血管直径2.5mm,2.5mm,病变长度病变长度15mm,50109/L50109/L，极少显著降低；，极少显著降低；可自行恢复。可自行恢复。型型型型: :是免疫介导的综合征。多种肝素制剂均可引起，普通肝是免疫介导的综合征。多种肝素制剂均可引起，普通肝素、低分子肝素、达那肝素钠等。素、低分子肝素、达那肝素钠等。引起严重血小板减少，引起严重血小板减少，主要并发症并非出血，而是血栓形成，临床可发生广泛的动、主要并发症并非出血，而是血栓形成，临床可发生广泛的动、静脉血栓形成，即静脉血栓形成，即HITwiththrombosissyndrome,HITTSHITwiththrombosis
16、syndrome,HITTSHITHIT的发病机制：的发病机制：的发病机制：的发病机制： 血小板激活后寿命缩短；血小板激活后寿命缩短； 活化血小板聚集，在血栓形成过程中被消耗；活化血小板聚集，在血栓形成过程中被消耗； 聚集血小板结合到内皮细胞和白细胞上后被清除。聚集血小板结合到内皮细胞和白细胞上后被清除。PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题5 5、HITHIT治疗治疗治疗治疗若血小板计数若血小板计数50 50 109/L 109/L，则，则停用肝素应慎重停用肝素应慎重，因为部分患者血小板可自，因为部分患者血小板可自行恢复正常，而停用肝素可使血栓症状加重或复发。行恢复正常，而停用肝素可使血栓症状加
17、重或复发。若血小板计数若血小板计数50 50 109/L 109/L则应立即停用，数天内血小板计数即可恢复正常，则应立即停用，数天内血小板计数即可恢复正常，且常常在停药后几小时血小板即开始升高。且常常在停药后几小时血小板即开始升高。抗栓治疗，可选用抗栓治疗，可选用LMWHLMWH和重组水蛭素。和重组水蛭素。 达那肝素钠是一种葡萄糖胺聚糖混合物达那肝素钠是一种葡萄糖胺聚糖混合物( (主要是硫酸肝素和硫酸皮肤主要是硫酸肝素和硫酸皮肤 素素) )，体，体外可抑制外可抑制HIT-HIT-IgGIgG对血小板的激活，并可通过抑制因子对血小板的激活，并可通过抑制因子XaXa减少凝血酶生成。减少凝血酶生成。
18、 重组水蛭素则与重组水蛭素则与HIT-HIT-IgGIgG 无交叉反应，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效无交叉反应，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通过激活的部分凝血活酶时间进行监测。果可通过激活的部分凝血活酶时间进行监测。AHA/ACCAHA/ACCAHA/ACCAHA/ACC新指南新指南新指南新指南写到：写到： 在在HITHIT患者使用比伐卢定或患者使用比伐卢定或argatrobanargatroban替代肝素治疗替代肝素治疗 （类适应症，类适应症， 证据级别：证据级别：B B）六、六、六、六、PCIPCI术后抗凝，应重视基因型对药物作用影响术后抗凝，应重视基因型对药物作用影响术后抗凝
19、，应重视基因型对药物作用影响术后抗凝，应重视基因型对药物作用影响 CYP2C19CYP2C19失功能等位基：失功能等位基：失功能等位基：失功能等位基：CYP2C19CYP2C19失功能等位基因导致氯吡格雷失功能等位基因导致氯吡格雷 转化为活性代谢物的能力降低。转化为活性代谢物的能力降低。 携带携带CYP2C19CYP2C19失功能等位基因失功能等位基因者，氯吡格雷预防心血管事件可能无效。者，氯吡格雷预防心血管事件可能无效。氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素P450P450（CYPCYP）系统对药物的激活。）系统对药物的激活。 荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显
20、示荟萃分析显示: :携带功能降低的遗传变异基因（携带功能降低的遗传变异基因（CYP2C19CYP2C19等位基因）患者者，等位基因）患者者，服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。美国美国美国美国FDAFDA在在在在20102010年年年年3 3月提出了警示月提出了警示月提出了警示月提出了警示，“ “由于基因多态性，携带由于基因多态性，携带CYP2C19CYP2C19功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者，功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者，比比CYP2C19CYP2C19功能正常的患者在功能正常的患者在PCI
21、PCI术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高” ”。FDAFDA警示中提到，用于临床目的的警示中提到，用于临床目的的CYP2C19CYP2C19基因型检测是可行的。基因型检测是可行的。ACC/AHAACC/AHA在在在在20102010年年年年7 7月联合发表声明强调：月联合发表声明强调：月联合发表声明强调：月联合发表声明强调：现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础，现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础，应谨重地采用最适当的方法判断氯吡格雷反应的变异。应谨重地采用最适当的方法判断氯吡格雷反应的变异。报告指出：目前，报告指出：目前，“ “循证医学证据还不足
22、以推荐进行常规的基因型及血小板功能检测循证医学证据还不足以推荐进行常规的基因型及血小板功能检测” ”。 携带携带CYP2C19CYP2C19失功能等位基因的患者，应强调术后抗凝治疗失功能等位基因的患者，应强调术后抗凝治疗CURECURE和和ACTIVEACTIVE研究认为研究认为基因型变异对氯吡格雷影响不显著基因型变异对氯吡格雷影响不显著CURECURE：比较安慰剂与氯吡格雷降低主要终点事件发生率。比较安慰剂与氯吡格雷降低主要终点事件发生率。 结果结果结果结果：无论遗传因素表型如何，携带失功能等位基因的杂合子无论遗传因素表型如何，携带失功能等位基因的杂合子或纯合子患者，氯吡格雷均显著降低心血管
23、事件发生率。或纯合子患者，氯吡格雷均显著降低心血管事件发生率。携带功能增加的等位基因的患者，可以从氯吡格雷治疗中携带功能增加的等位基因的患者，可以从氯吡格雷治疗中获得更大的益处。获得更大的益处。氯吡格雷对于出血的效应，无论基因表型如何，均无差异。氯吡格雷对于出血的效应，无论基因表型如何，均无差异。ACTIVEACTIVE结论：结论：氯吡格雷的作用和出血并发症，在携带功能丧失或功能增加氯吡格雷的作用和出血并发症，在携带功能丧失或功能增加等位基因的患者之间没有不同。等位基因的患者之间没有不同。2010,82010,8月月月月ESCESC大会上大会上大会上大会上GillesGillesMontale
24、scotdMontalescotd报告强调报告强调报告强调报告强调 ：“ “临床上临床上临床上临床上普遍进行基因分型普遍进行基因分型普遍进行基因分型普遍进行基因分型” ”的最终结论，还需要更多研究的支持。的最终结论，还需要更多研究的支持。的最终结论，还需要更多研究的支持。的最终结论，还需要更多研究的支持。七、重视低分子肝素的抗凝作用七、重视低分子肝素的抗凝作用新近的新近的SYNERGYSYNERGY评价了低分子肝素的作用。评价了低分子肝素的作用。在在ACSACS强化干预的情况下，比较了依诺肝素和强化干预的情况下，比较了依诺肝素和UFHUFH疗效。疗效。依诺肝素使依诺肝素使3030天主要心血管事
25、件下降天主要心血管事件下降17%17%OASIS-5OASIS-5研究评价了磺达肝癸钠（研究评价了磺达肝癸钠（XaXa因子抑制剂）与依诺肝素的疗效。因子抑制剂）与依诺肝素的疗效。结果提示与依诺肝素结果提示与依诺肝素1mg/kg1mg/kg每天每天2 2次相比较，二者短期疗效相当，但次相比较，二者短期疗效相当，但每天每天1 1次磺达肝癸钠次磺达肝癸钠2.5mg2.5mg，能显著降低不良事件的发生，使大出血事，能显著降低不良事件的发生，使大出血事件降低件降低48%48%，3030天的死亡率降低天的死亡率降低17%17%。 AHA/ACCAHA/ACC新指南新指南新指南新指南中写到：中写到：低分子肝
26、素低分子肝素作为普通肝素的替代药物应用作为普通肝素的替代药物应用于于不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛或非或非STST段抬高心梗患者的段抬高心梗患者的PCIPCI治疗（治疗（aa类适应症，类适应症，证据级别：证据级别：B B） ATOLL(ESC2010ATOLL(ESC2010发布发布发布发布) )，肯定了低分子肝素作用，肯定了低分子肝素作用，肯定了低分子肝素作用，肯定了低分子肝素作用研究对象研究对象研究对象研究对象：STEMISTEMI直接直接PCIPCI者者目目目目 的的的的：比较静脉注射依诺肝素和普通肝素减少缺血和出比较静脉注射依诺肝素和普通肝素减少缺血和出血事件的近期和远期结果血事件的近期
27、和远期结果方方方方 法法法法： 多中心（多中心（4343个分中心）随机临床研究。个分中心）随机临床研究。结果显示结果显示结果显示结果显示：在预防缺血事件、减少手术失败率、靶血管：在预防缺血事件、减少手术失败率、靶血管TIMITIMI血流、血流、ECG-STECG-ST段回落等，依诺肝素优于普通肝素。段回落等，依诺肝素优于普通肝素。在充分抗血小板基础上在充分抗血小板基础上,依诺肝素可用于依诺肝素可用于STEMI急诊急诊PCI及术后抗凝及术后抗凝下列3项至少符合2项：年龄 60岁ST 或暂时性 ST + CK-MB 或 肌钙蛋白依诺肝素IV 肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的高危的NSTE-A
28、CSNSTE-ACS患者患者随机化随机化(n = 10,027)ASA鼓励早期PCI策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂, ACE-I, 氯吡格雷，等等)60 IU/kg 12 IU/kg/hr (PTT 1.52x ULN 或 aPTT 50-70 秒)1 mg/kg 皮下注射，皮下注射，每每12小时小时PCI如果末次给药8小时内进行 无需静脉给药末次给药超过8小时 0.3 mg/kg 静脉推注SYNERGY 研究：研究：依诺肝素用于介入抗凝依诺肝素用于介入抗凝SYNERGY Trial Investigators.SYNERGY Trial
29、Investigators. JAMA JAMA 2004;292:45-54 2004;292:45-542020151510105 50 0Cumulative percentage of Cumulative percentage of patientspatientsDays from randomizationDays from randomization0 05 510101515202025253030UFHUFHEnoxaparinEnoxaparinHR = 0.809HR = 0.80995% CI: 0.702, 95% CI: 0.702, 0.9330.93315.6
30、15.612.812.8P P = 0.0029 = 0.0029RRR = 17.9%RRR = 17.9%* *Consistent therapy = no Consistent therapy = no prerandomizationprerandomization therapy, or pt. randomized to the therapy, or pt. randomized to the prerandomizationprerandomization therapy therapySYNERGY研究研究:连续用依诺肝素组连续用依诺肝素组3030天死亡和心梗天死亡和心梗风
31、险降低风险降低17.9%17.9%N=5637 在在在在TIMITIMI严重出血以及严重出血以及严重出血以及严重出血以及GUSTOGUSTO严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ, et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54. 2004;292:45-54.Days from Randomization0510152025300.80.850.90.951.0Freedom from Death / MIUFHEnoxaparin在非在非在非在非STSTS
32、TST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACSACSACS，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群, , , , 依诺肝依诺肝依诺肝依诺肝素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效SYNERGY研究研究主要疗效终点主要疗效终点依诺肝素和普通肝素的效果相同依诺肝素和普通肝素的效果相同Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ, et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54. 2004;292:45-54.SYNERGY研究研究:3
33、030天出血事件：天出血事件：-依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素UFHUFH(n=4,993)(n=4,985)(n=4,993)(n=4,985)P P-严重出血严重出血严重出血严重出血2.7%2.2%0.082.7%2.2%0.08需要全血输血需要全血输血需要全血输血需要全血输血17.0%16.0%0.15517.0%16.0%0.155-SYNERGY研究表明：PCI术中和术后持续使用依诺肝素的病人预后良好上述表明上述表明依诺肝素可能成为依诺肝素可能成为UFH的替代药物的替代药物八、直八、直接凝血酶抑制剂用于PCIAHA/ACCAHA/ACCAHA/ACCAHA/ACC最新指南最新指南最
34、新指南最新指南中写到：中写到：择期行择期行PCIPCI治疗的低危患者，比伐卢定（治疗的低危患者，比伐卢定（bivalirudinbivalirudin）可以作普通肝）可以作普通肝素和血小板糖蛋白素和血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂的替代的替代药物药物 （aa类适应证，类适应证，证据级别：证据级别：B B）HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI研究：研究：直接凝血酶抑制剂比伐卢定减少30天的 临床不良事件REPLACE-2REPLACE-2研究：比伐卢定与研究：比伐卢定与UFHUFH联合血小板糖蛋白联合血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa 抑制剂，在非高
35、危患者抑制剂，在非高危患者PCIPCI治疗中的疗效和安全性。治疗中的疗效和安全性。 REPLACE-2REPLACE-2研究结果：研究结果： - - 主要终点事件主要终点事件 严重严重+ +轻度出血轻度出血 单一比伐卢定组单一比伐卢定组 9.2%9.2%， 2.4%2.4% UFH+IIb/IIIaUFH+IIb/IIIa抑制剂抑制剂 10.0% 7.1% P0.00110.0% 7.1% P0.001 - - HHarmonizingarmonizingOOutcomeswithutcomeswithR Revascularevasculariz izatiationonandandS St
36、entsinAMItentsinAMIUFH +GP IIb/IIIaN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800 R 1:13030天随天随访访率率ITT ITT 原原则则分析分析N=1778(98.7%)N=1777(98.7%)N=1802N=1800 撤出撤出 失失访访 9 91515101013133602 3602 名患者被名患者被纳纳入入HORIZONS-AMI 研究Stone GW, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 Ma
37、y 22;358(21):2218-30 新型抗凝药物静脉用直接凝血酶抑制剂比伐卢定(Bivalirudin)HORIZONS-AMI研究研究研究研究: : 比伐卢定减少比伐卢定减少比伐卢定减少比伐卢定减少3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率Number at riskNumber at riskBivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin + GPIIb/IIIaHeparin + GPIIb/IIIa 1802 18021764176417481748173
38、61736172817281707170716301630Death (%)Death (%)Time in DaysTime in Days3.1%3.1%2.1%2.1%HR 95%CI =HR 95%CI =0.66 0.44, 1.000.66 0.44, 1.00P=0.048P=0.048Heparin + Heparin + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa inhibitor (n=1802) inhibitor (n=1802)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Stone G
39、W, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 比伐卢定减少比伐卢定减少30天心源性死亡率天心源性死亡率Number at riskNumber at riskBivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin + Heparin + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 1802 18021764
40、17641748174817361736172817281707170716301630死亡死亡 (%)(%)随随访时间访时间（天）（天）2.9%2.9%1.8%1.8%Heparin + Heparin + GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa inhibitor (n=1802) inhibitor (n=1802)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Bivalirudin monotherapy (n=1800)0.3%0.3%0.2%0.2%CardiacCardiacNon cardiacNon cardiacHR 95%CI =HR 95%CI =0
41、.62 0.40, 0.960.62 0.40, 0.96P=0.029P=0.029Stone GW, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 RR = 0.99RR = 0.99 0.76, 1.30 0.76, 1.30 P Psupsup = 0.95 = 0.95HORIZONS-AMI研究:比伐卢定减少比伐卢定减少比伐卢定减少比伐卢定减少3030天总不良临床事件天总不良临床事件天总不良临床事件天总不良临床事件
42、(ITT(ITT分析原则分析原则分析原则分析原则) )RR = RR = 0.60 0.46, 0.770.60 0.46, 0.77P Psupsup 0.0001 0.0001RR = RR = 0.76 0.63, 0.920.76 0.63, 0.92 P Psupsup = 0.005 = 0.0051 endpoint1 endpointStone GW, et al. Stone GW, et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 九、口服抗血小
43、板和抗凝药物的未来新星九、口服抗血小板和抗凝药物的未来新星1 1 1 1、新型抗血小板药物优良作用正在显现、新型抗血小板药物优良作用正在显现、新型抗血小板药物优良作用正在显现、新型抗血小板药物优良作用正在显现： 普拉格雷（普拉格雷（PrasugrelPrasugrel）和替格雷洛（）和替格雷洛（TicagrelorTicagrelor）：）： 新的新的ADP P2Y12ADP P2Y12受体拮抗剂，作用均强于氯吡格雷。受体拮抗剂，作用均强于氯吡格雷。新近公布的新近公布的新近公布的新近公布的PLATOPLATOPLATOPLATO研究研究研究研究，比较了替格雷洛与氯吡格雷在，比较了替格雷洛与氯吡
44、格雷在ACSACS中的疗效和安全性。中的疗效和安全性。 共入选了共入选了4343个国家的个国家的18 62418 624例例 STE ACS STE ACS 和和 NSTE ACS NSTE ACS 者。者。 随机分为随机分为 替格雷洛（替格雷洛（90mg90mg，2 2次次/ /日）组或氯吡格雷（日）组或氯吡格雷（75mg/d75mg/d）组。随访）组。随访6 61212个月。个月。结果结果：替格雷洛与氯吡格雷相比：替格雷洛与氯吡格雷相比： 替格雷洛一年的初级终点事件（心血管死亡、替格雷洛一年的初级终点事件（心血管死亡、MIMI和卒中）和卒中）发生率发生率发生率发生率降低降低降低降低1616
45、1616， 全因死亡率全因死亡率全因死亡率全因死亡率降低降低降低降低19191919， 同时支架内血栓发生率较氯吡格雷组低，且大出血的发生率没有显著增加。同时支架内血栓发生率较氯吡格雷组低，且大出血的发生率没有显著增加。 TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38： 比较了普拉格雷和氯吡格雷在比较了普拉格雷和氯吡格雷在ACSACS患者患者PCIPCI治疗中的疗效和安全性。治疗中的疗效和安全性。 入选入选1360813608例拟行例拟行PCIPCI术的中危至高危术的中危至高危ACSACS受试者服用普拉格雷（受试者服用普拉格雷（
46、60 mg60 mg负荷剂量，负荷剂量， 10mg 10mg 维持剂量）或氯吡格雷（维持剂量）或氯吡格雷（300 mg300 mg负荷剂量，负荷剂量，75 mg75 mg维持剂量），随访维持剂量），随访6 61515个月。个月。结果结果：普拉格雷组缺血事件发生率显著低于氯吡格雷组，包括支架内血栓，：普拉格雷组缺血事件发生率显著低于氯吡格雷组，包括支架内血栓， 但是普拉格雷组患者的出血风险要高于氯吡格雷组。但是普拉格雷组患者的出血风险要高于氯吡格雷组。 九、口服抗血小板和抗凝药物的未来新星九、口服抗血小板和抗凝药物的未来新星2 2、口服抗凝药物新星、口服抗凝药物新星、口服抗凝药物新星、口服抗凝药
47、物新星- -达比加群达比加群达比加群达比加群第第6060届美国心脏病学学会年会（届美国心脏病学学会年会（ACC2011ACC2011）20112011年年4 4月月2-52-5日在美国新奥尔良隆重召开。日在美国新奥尔良隆重召开。RE-LYRE-LY试验：试验：试验：试验：结果发表受到空前评价结果发表受到空前评价结果发表受到空前评价结果发表受到空前评价双盲、随机化、开放标签研究，双盲、随机化、开放标签研究，入选入选1811318113例有例有 1 1个卒中风险、无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者。个卒中风险、无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者。 分组分组分组分组：华法林组（：华法林组（INR2.0INR
48、2.03.03.0，n n60226022），），达比加群达比加群 110mgbid110mgbid组组(n(n6015)6015)和和达比加群达比加群150mgbid150mgbid组组(n(n6070)6070)。观察时间观察时间观察时间观察时间：1-31-3年。年。主要终点主要终点主要终点主要终点：卒中和体循环栓塞。卒中和体循环栓塞。安全性评估安全性评估安全性评估安全性评估：治疗期间的出血。：治疗期间的出血。结果（与华法林比）：结果（与华法林比）：结果（与华法林比）：结果（与华法林比）：达比加群达比加群 110mgbid110mgbid达到非劣效性，达到非劣效性，达比加群达比加群 150
49、mgbid150mgbid达到优效性。达到优效性。达比加群达比加群110mgbid110mgbid疗效与华法林相比无统计学差异，安全性更佳；疗效与华法林相比无统计学差异，安全性更佳；达比加群达比加群150mgbid150mgbid的安全性与华法林相似，疗效更佳。的安全性与华法林相似，疗效更佳。达比加群组颅内出血的发生率均显著降低。达比加群组颅内出血的发生率均显著降低。 达比加群预防卒中达比加群预防卒中/ /栓塞、出血益处不受年龄和肾功能的影响。栓塞、出血益处不受年龄和肾功能的影响。达比加群安全性好，用药方案简单，不需复杂监测，达比加群安全性好，用药方案简单，不需复杂监测，达比加群是目前最有希望
50、取代华法林的抗凝药物达比加群是目前最有希望取代华法林的抗凝药物。未来可能成为未来可能成为PCI术后抗凝的优秀药物术后抗凝的优秀药物-达比加群达比加群十、未来PCI围术期优化抗凝的首先药物新型抗凝药物新型抗凝药物- -XaXa抑制剂抑制剂- -璜达肝癸钠璜达肝癸钠 璜达肝癸钠用于璜达肝癸钠用于PCIPCI术中抗凝治疗还存在争议。术中抗凝治疗还存在争议。OASIS5OASIS5和和 OASIS5OASIS5研究：研究： 静脉推注璜达肝癸钠静脉推注璜达肝癸钠FondaparinuxFondaparinux（2.5-5mg2.5-5mg），）， 与普通肝素比较缺血事件相似，但出血发生率明与普通肝素比较
51、缺血事件相似，但出血发生率明显减少。显减少。20,000例NST-ACS患者年龄大于60岁占66%，心肌标志物阳性磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组2.5 mg QD2.5 mg QD2.5 mg QDOASIS-5阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射GP GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa随机分组随机分组随机分组依诺肝素组依诺肝素组依诺肝素组1 mg/kg BID1 mg/kg BID1 mg/kg BID主要终点: 9天时 死亡、心梗、难治性缺血、严重出血次要终点：30天及180天时上述各项指标（特别是死亡）结果死
52、亡死亡死亡死亡/ /心梗心梗心梗心梗/ /难治性缺血难治性缺血难治性缺血难治性缺血/ /严重出血：第严重出血：第严重出血：第严重出血：第3030天天天天天数累计风险比累计风险比0.00.020.040.060.080.100.12036912151821242730风险比风险比 0.8395% CI 0.76-0.90p0.00001依诺肝素磺达肝癸钠6 6个月时的联合终点个月时的联合终点个月时的联合终点个月时的联合终点死亡、心梗、顽固性缺血或严重出血死亡、心梗、顽固性缺血或严重出血死亡、心梗、顽固性缺血或严重出血死亡、心梗、顽固性缺血或严重出血天数累计风险比累计风险比0.00.050.100
53、.15020406080100120140160180依诺肝素磺达肝癸钠风险比风险比 0.8795% CI 0.81-0.93p0.00001风险比风险比0.8795%CI0.81-0.93p0.00001OASIS-5and6的结果OASIS-5OASIS-5 11、与依诺肝素相比，磺达肝癸钠组严重出血事件发生率明显降低。、与依诺肝素相比，磺达肝癸钠组严重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益磺达肝癸钠的获益- -危险净效益优于依诺肝素危险净效益优于依诺肝素 22、在第、在第1 1月和第月和第6 6月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低33、磺达肝癸钠组的死亡
54、率、心梗发生率以及卒中发生率下降、磺达肝癸钠组的死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降OASIS-6OASIS-6与安慰剂和普通肝素比较，磺达肝癸钠组：1、明显降低STEMI患者死亡和再梗，2、即使联合溶栓治疗也不增加出血。3、在未接受再灌注和溶栓的患者中获益明显4、死亡率明显降低.小结小结抗凝治疗贯穿抗凝治疗贯穿PCIPCI治疗的始终，重视治疗的始终，重视PCIPCI术后抗凝，可有效地术后抗凝，可有效地减少减少STST事件的发生率。事件的发生率。肝素钠是最常用的抗凝药物，对于简单的、成功的肝素钠是最常用的抗凝药物，对于简单的、成功的PCIPCI，可，可以不用以不用UFHUFH，但复杂的、有合并症的，但复杂的、有合并症的PCIPCI应抗凝治疗应抗凝治疗24h-24h-1W,UFH12-15U/h,1W,UFH12-15U/h,注意出血、血栓和血小板减少。注意出血、血栓和血小板减少。不同的基因表型（不同的基因表型（CYP2C19CYP2C19）可能对药物发挥作用有影响。）可能对药物发挥作用有影响。低分子肝素、新的直接和间接凝血酶抑制剂可能成为未来抗低分子肝素、新的直接和间接凝血酶抑制剂可能成为未来抗凝治疗药物中的新秀。凝治疗药物中的新秀。Thankyouforyourattention
