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1、糖尿病病人的护理赵素珍2017.05 学习目标了解：糖尿病的概念、熟悉：糖尿病的并发症和胰岛素的护理掌握：糖尿病病人的护理和健康教育概念糖尿病分型011型糖尿病（胰岛素依赖型）02 2型糖尿病 （非胰岛素依赖型）03妊娠糖尿病04 其他特殊类型糖尿病病因和发病机制不同糖尿病病因不同，概括来讲可归为遗传因素和环境因素遗传因素和环境因素两大类。发病机制归纳为不同病因导致胰胰岛岛B B细胞分泌胰岛素缺陷和（或）细胞分泌胰岛素缺陷和（或）外周胰岛素利用不足外周胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。病因和发病机制1型糖尿病第三期免疫学异常第六期胰岛素水平低临床表现明显第五期临床糖尿病第四
2、期进行性胰岛B细胞功能丧失第二期启动自身免疫方应第一期遗传易感性遗传易感性病因和发病机制2型糖尿病型糖尿病（四个阶段）遗传易感性胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷糖耐量减低和空腹血糖调节受损临床糖尿病病理生理糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。胰岛素酮症酸中毒脂肪组织分解酮体酮症临床表现1型糖尿病型糖尿病：30岁以前，起病急，症状明显， 需予胰岛素治疗2型糖尿病型糖尿病：40岁以后，起病慢，多肥胖，可长期无代谢紊乱症状，出现慢性并发症临床表现并发症急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏
3、内经氧化产生酮体。血清酮体积聚超过肝外氧化能力，血酮体升高称酮血症，尿酮体排出增多称酮尿，统称酮症。乙酰乙酸和-羟丁酸为有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体处理能力，便发生代谢性酸中毒。出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒昏迷毒昏迷。肝外肝外酮症：酮血症、酮尿肝脏脂肪酸 酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮） 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 诱因诱因1型糖尿病有自发DKA倾向，2型糖尿病在一定诱因下也可诱发DKA。有时也可无明显诱因。临床表现临床表现早期-疲乏、四肢无力、极度口渴，食欲减退、伴头痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果气味中期-严重失水、尿量减少
4、、脉细速、血压下降晚期-各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。2.2.高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDCHNDC）糖尿病一种少见而严重的急性并发症。多见于老年糖尿病患者。临床特点是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症，伴有不同程度的神经系统障碍或昏迷为主的临床综合症。3.3.感染感染疥、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变：糖尿病病人发生动脉粥样硬化的患病率比非糖尿病病人高，发病年龄轻，进展快，这与糖尿病的糖代谢和脂质代谢异常有关。糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基膜增厚，是其典型改
5、变。尤以糖尿病肾病和视网膜病变最为重要。糖尿病神经病变糖尿病神经病变：因周围神经病变最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，进展缓慢。糖尿病足糖尿病足：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。临床表现为足部溃疡与坏疽，是糖尿病病人致残的主要原因之一。自觉症状：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。检查尿糖：阳性是发现诊断糖尿病的重要线索，但不能准确反映血糖的变化血糖：升高是诊断糖尿病的主要依据，也是监 测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标。 静脉血测定-诊断；毛细血管测定-监测。单位单位单位单位（）（）（）（）空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖
6、餐后餐后餐后餐后2h2h血糖血糖血糖血糖随机随机随机随机正常3.96.13.97.86.1增高7.07.8增高11.1糖尿病7.011.111.1空腹血糖空腹血糖：抽血前空腹，要求在这期间不能进食任何含热量抽血前空腹，要求在这期间不能进食任何含热量的食物或饮料，可以适量饮水，但不能喝太多，否则会造成血液的食物或饮料，可以适量饮水，但不能喝太多，否则会造成血液的部分稀释，增加尿糖的排泄，有一定误差。的部分稀释，增加尿糖的排泄，有一定误差。餐后血糖餐后血糖：从吃第一口饭开始计算。从吃第一口饭开始计算。 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验当血糖值高于正常范围又未达到诊断糖尿病的标准或疑有糖尿病倾向者，需进
7、行葡萄糖耐量试验。两种和。：成人口服无水葡萄糖，儿童.，总量不超过。禁食，在清晨进行。空腹抽血后将葡萄糖溶于水中，于内服下，服后、再抽血。诊断诊断：症状随机血糖11.1或空腹血糖7.0或餐后血糖11.1治疗原则：早期、长期、综合治疗、治疗方法个体化综合治疗含义：“五驾马车五驾马车” 糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、 药物治疗、自我监测 四项措施四项措施 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯饮食治疗饮食治疗：所有糖尿病治疗的基础运动锻炼运动锻炼：减轻体重、提高胰岛素敏感性，原则是适量、经常性、个体化药物治疗：胰岛素治疗药物治疗：胰岛素治疗适应症1型糖尿病糖尿病伴急性、慢性并发症2型糖尿病经其他治疗
8、不能有效控制制剂类型：超短效、短效、中效、长效原则：需在一般治疗和饮食治疗基础上进行口服药物治疗药 物分 类药 名服 用 方 法促胰岛素分泌剂磺脲类第二代格列本脲（优降糖） 第三代格列美脲（亚莫利）早餐前半小时非磺脲类瑞格列奈（诺和龙）进餐服用，不进餐不服用胰岛素增敏剂双胍类甲福明（二甲双胍）格华止餐中或餐后，防止胃肠道反应噻唑烷二酮罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（卡司平）空腹服用葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）与第一口食物同时服用糖尿病酮症酸中毒的治疗1、补液补液：是抢救是抢救DKADKA首要、及其关键的措施。首要、及其关键的措施。通常使用生理盐水，补液量和速度视失水程度而定
9、。无心衰者，开始宜快，在2h内输入10002000ml，迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能以后再酌情决定输液量和速度。第2至6h输10002000ml，第一个24h输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。如已有低血压或休克应输入胶体溶液并进行抗休克治疗。当血糖降至13.9mmol/L时可改5%葡萄糖液并加入短效胰岛素。2、小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗：加0.1U短效胰岛素入生理盐水持续静滴（46U/h），以便血糖快速、稳定下降，又不发生低血糖。糖尿病酮症酸中毒的治疗3、纠正电解质及酸碱平衡紊乱纠正电解质及酸碱平衡紊乱：根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾
10、量及速度。治疗前血钾低即可补钾，如肾功能不全，血钾高或无尿则暂缓补钾，血钾正常则见尿补钾（40ml/h）4、防治诱因和处理并发症防治诱因和处理并发症：如休克、严重感染、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿、急性胃扩张。高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗l严重失水-积极补液l无休克-先用等渗溶液l休克-先用生理盐水和胶体溶液，同时予以小剂量胰岛素治疗l血糖降至16.7nmol/L-改用5%葡萄糖溶液加如普通胰岛素，见尿补钾l消除诱因和治疗并发症，如感染、心衰、心律 失常、肾衰糖尿病足的治疗严格控制血糖、血压、血脂神经性足溃疡的治疗：矫形鞋或足的矫形器；换药和局部用药；生物制剂或生长因子类药物治疗。缺血性病变的
11、处理：血管堵塞不严重或没有手术指证者采用保守治疗；严重的周围血管病变，尽可能行血管重建手术；坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能通过手术改善者考虑截肢。感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。护理问题营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起蛋白质、脂肪代谢紊乱有关潜在并发症 糖尿病足潜在并发症 低血糖潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷护理措施 营养失调：低于或高于机体需要量 饮食护理饮食护理制定总热量制定总热量:标准体重（kg）=身高（cm）105（40岁以内）或100（40岁以上）食物的组成和分配食物的组成和分配：定时定量，根据病
12、情和配合药物治疗的需要进行安排注意事项注意事项：限制饮酒，每天食盐6g,少食含胆固醇高的食物，限制甜食，多食含纤维素高的食物，监测体重变化 运动锻炼运动锻炼：方式：方式：有氧运动为主，首选步行，安全选择：选择：强度为活动时病人心率达到个体60%的最大耗氧量，时间2030min。个体60%最大耗氧量时心率=170年龄注意事项：注意事项：运动前评估，预防意外的发生如低血糖，心绞痛，心梗，心律失常；随身携带糖尿病卡，做好运动日记便于观察疗效和不良反应。 潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：糖尿病足评估危险因素：足溃疡史，神经病变症状，神经病变体征，其他危险因素，个人因素足部观察与检查：每天检查双足的感觉
13、，皮肤情况保持足部清洁，防止感染预防外伤：防刺伤、踢伤、烫伤、冻伤，修剪指甲，穿柔软、宽松、透气的鞋袜步行运动或腿部运动：促进肢体血液循环积极控制血糖，戒烟 潜在并发症：低血糖潜在并发症：低血糖诱因：反应性低血糖由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，出现低血糖，多数在餐后45h，尤以单纯性碳水化合物为主多见于2型糖尿病；药物性低血糖胰岛素使用不当或过量，或口服磺脲类药物不当监测病情：BS2.8nmol/L，心悸，出汗，软弱无力，神志改变急救：神志清醒予含15g糖糖水、饮料或饼干等15min后仍血糖低则继续补充食物；病情重或神志不清者予静注50%葡萄糖4060ml或静滴10%葡萄糖液，清醒后改进食物预防措
14、施：充分了解降糖药物并做好宣教不得随意更改剂量或药物；老年人糖尿病血糖不宜控制过严；普通胰岛素注后30min内进餐；初用降糖药时要从小剂量开始；1型糖尿病在做强化治疗时容易发生低血糖，因此在餐前餐后做好血糖记录；糖尿病病人随身携带糖块、饼干等食物 潜在并发症：酮症酸中潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷毒、高渗性昏迷预防措施：监测血糖，合理用药，摄入充足的水分病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷征象；监测生命体征、意识、出入水量，监测血糖急救配合：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，绝对卧床休息，注意保暖，持续低流量吸氧，加强生活护理胰岛素的护理胰岛素的护理途 径静滴、皮下注射注 意
15、 事 项准确用药：短效胰岛素餐前半小时皮下注射吸药顺序：短效胰岛素长效胰岛素，混匀，不可逆行操作，以免影响速效性保存：未开封48冷藏，正在使用正常温度不超过28天，避免过冷过热太阳直射注射部位宜疏松，经常更换，如同一部位则离上一次2cm无硬结处无菌操作监测血糖不良反应低血糖、过敏、注射部位萎缩或增生健康教育认识糖尿病自我监测：学会自我监测血糖、血压、体重自我护理能力：详细讲解降糖药和胰岛素的药名、剂量、给药途径、给药时间，学会观察疗效和不良反应；强调饮食治疗和运动疗法的重要性，指导病人掌握并实施；心理调试增强战胜疾病的信心；熟悉糖尿病并发症的观察和处理预防意外发生：随身携带识别卡以便及时处理定期复诊THANKS
