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1、 粤北人民医院消化内科粤北人民医院消化内科 宁雪莲宁雪莲 2013、6、28内容提纲内容提纲进食与营养进食与营养 防止误吸的建议防止误吸的建议 误吸的风险因素及护理对策误吸的风险因素及护理对策 发生误吸时应急处理发生误吸时应急处理 误吸的概况误吸的概况12345进食与营养人体每日摄取足够的营养物质，维持能量、保证正常的生长发育和生命活动。不吃饱哪有力气减肥啊？不不吃吃饱饱哪哪有有力力气气减减肥肥啊啊？营养支持的途径u肠内营养肠内营养(EN) 途径途径当肠道有功能当肠道有功能,且能安全使用时且能安全使用时,使用它使用它u肠外营养肠外营养(PN)途径途径外周静脉营养外周静脉营养(PPV)经外周静脉
2、中心静脉营养经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养中心静脉营养(CVC)口服口服经鼻胃管经鼻胃管鼻空肠置管鼻空肠置管经皮内镜下胃或空肠造口术经皮内镜下胃或空肠造口术术中胃术中胃/空肠造口空肠造口经肠瘘口营养经肠瘘口营养肠内营养途径肠内营养途径肠内营养并发症感染性：误吸、肺部感染机械性：鼻、咽及食道损伤、堵塞胃肠性：恶心呕吐、腹胀腹泻代谢性：糖代谢紊乱、电解质失衡误吸是最为严重的并发症误吸是最为严重的并发症内容提纲内容提纲进食与营养进食与营养 防止误吸的建议防止误吸的建议 误吸的风险因素及护理对策误吸的风险因素及护理对策 发生误吸时应急处理发生误吸时应急处理 误吸的概况误吸的概况1234
3、5案例1患者患者 男、男、87岁，脑梗塞致偏瘫岁，脑梗塞致偏瘫10余年，半余年，半小时前吃豆腐后呼吸困难，急诊入院后监小时前吃豆腐后呼吸困难，急诊入院后监测测spo2 52 %，口唇紫绀，意识已不清，左，口唇紫绀，意识已不清，左肺呼吸音几乎听不到。肺呼吸音几乎听不到。案例2患儿，男，患儿，男，12岁，诊断为右侧腹股沟岁，诊断为右侧腹股沟斜疝、包皮粘连。拟行右侧腹股沟斜斜疝、包皮粘连。拟行右侧腹股沟斜疝高位结扎术，包皮粘连松解术。疝高位结扎术，包皮粘连松解术。 于于15: 30在静脉麻醉在静脉麻醉+局部麻醉下进行局部麻醉下进行手术。手术。约约1 min后，实习护生不小心碰撞到安后，实习护生不小心
4、碰撞到安装在墙上的氧气流量表并绊及输氧管装在墙上的氧气流量表并绊及输氧管氧气流量表松动侧翻，导致湿化瓶里氧气流量表松动侧翻，导致湿化瓶里面的注射用水顺着侧翻时的冲力向输面的注射用水顺着侧翻时的冲力向输氧管冲流而出。氧管冲流而出。患儿发生异常的呛咳，继而出现呼吸患儿发生异常的呛咳，继而出现呼吸困难，出现呼吸抑制。困难，出现呼吸抑制。患儿躁动，挣扎，继而发绀，肌张力患儿躁动，挣扎，继而发绀，肌张力下降。监测仪显示血氧饱和度和血压下降。监测仪显示血氧饱和度和血压迅速下降，生命垂危。迅速下降，生命垂危。误吸的概念误吸的概念误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中有数量不一样的液体或固体食物（甚至还包括
5、分泌物）进入声门以下气道。误吸的表现误吸的表现轻者；呛咳、气喘轻者；呛咳、气喘重者：致命性下呼吸道感染，气道重者：致命性下呼吸道感染，气道堵塞，窒息、死亡堵塞，窒息、死亡表现：呼吸急促，心动过速，肺顺表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，应性减低，SaO2下降。下降。误吸后果取决于知觉、呼吸道的防御和免疫反应能力内容提纲内容提纲进食与营养进食与营养 防止误吸的建议防止误吸的建议 误吸的风险因素及护理对策误吸的风险因素及护理对策 发生误吸时应急处理发生误吸时应急处理 误吸的概况误吸的概况12345误吸的危险因素误吸的危险因素意识状态改变意识状态改变吞咽功能障碍吞咽功能障碍体位不当体位不当胃内残
6、留量胃内残留量胃肠功能减弱胃肠功能减弱喂养量与方法喂养量与方法鼻饲管位置鼻饲管位置护理人员对进食安全认识不足护理人员对进食安全认识不足经口进食状态经口进食状态正常吞咽时：软腭上举，会厌覆盖喉口，呼吸正常吞咽时：软腭上举，会厌覆盖喉口，呼吸暂停，声门紧闭暂停，声门紧闭如果呼吸未停，如果呼吸未停，会厌闭锁不全会厌闭锁不全不能引起咽下反射，因而食不能引起咽下反射，因而食物易误入气管。物易误入气管。案例3患者、男、48岁因“上腹痛2小时”于01：55入院。入院时体格检查：T36.5，P92次/分，R20次/分，BP:98/60mmHg。肝病面容，腹部柔软，右上腹压痛，无反跳痛，肝肋下14cm剑突下10
7、cm可及，质硬，有触痛，腹平片：左膈下少量游离气体。7：48护士查房时发现病人神志清，呼吸稍促，询问病人诉无不适，予摇起床头45。后，病人诉感觉舒服。案例37：54左右在病人说话时，家人给予了饮水2口，7：55突然出现神志不清，呼之不应，口吐白沫，口唇发绀，正好护士晨间护理发现病人情况，急予面罩吸氧、心电监护、心肺复苏术，并予肾上腺素2mg静脉推注，紧急吸痰，吸出黄白色痰液，急气管插管辅助呼吸，反复静推肾上腺素。案例3病人于8：55恢复心跳，心率106次/分，血压恢复至57/30mmHg，但无自主呼吸，予多巴胺及阿拉明升压维持，血压升至102/52mmHg。9：10紧急转ICU继续治疗。无自主
8、呼吸，气管插管后人工气囊控制呼吸。持续升压，血压持续低。间断予肾上腺素静推，同时予心肺复苏术，11：44分死亡。家人要求尸体解剖经口进食状态误吸的风险因素经口进食状态误吸的风险因素进食过程中，嗓音改变进食过程中，嗓音改变吞咽中或吞咽后咳嗽吞咽中或吞咽后咳嗽吞咽缓慢，食物从嘴角流出或残留吞咽缓慢，食物从嘴角流出或残留呼吸时发出痰鸣音或咕咕声呼吸时发出痰鸣音或咕咕声听诊有异常的呼吸音听诊有异常的呼吸音进食后突发的呼吸困难、气喘，甚至紫绀进食后突发的呼吸困难、气喘，甚至紫绀经口进食状态误吸的护理对策经口进食状态误吸的护理对策进食体位进食体位床上半坐卧位：躯干床上半坐卧位：躯干大于大于30的仰卧位，头
9、、颈部的仰卧位，头、颈部前屈，偏瘫侧肩部垫枕。前屈，偏瘫侧肩部垫枕。坐位：双膝关节屈曲坐位：双膝关节屈曲90 能坐起来不要躺着，能在餐桌边能坐起来不要躺着，能在餐桌边不要躺在床上。不要躺在床上。经口进食状态误吸的护理对策经口进食状态误吸的护理对策餐具的选择：匙羹：柄长而粗，边缘钝厚，容量约510ml。碗：边缘倾斜，加防滑垫。杯：杯口不要接触鼻部。经口进食状态误吸的护理对策经口进食状态误吸的护理对策食物的要求食物的要求密度均匀。密度均匀。避免过于发粘的食物避免过于发粘的食物不易松散、稠厚食物不易松散、稠厚食物避免半生不熟的蔬菜和大块的食团，避免半生不熟的蔬菜和大块的食团，以免窒息以免窒息稠厚较稀
10、薄安全稠厚较稀薄安全经口进食状态误吸的护理对策经口进食状态误吸的护理对策食团在口中的位置：在健侧舌后部或健侧颊部。一口量：果酱或布丁57ml，浓稠泥状食物35ml。进食的速度：前一口吞咽完成后再进食下一口。环境的要求：安静，减少干扰。胃管管饲患者误吸的风险因素胃管管饲患者误吸的风险因素胃管的影响p异物的刺激使分泌物增加p胃管的留置使食管相对关闭不全p胃管的留置减弱了咽反射胃管的移位胃管管饲患者误吸的危险因素胃管管饲患者误吸的危险因素胃管的管径：管径越粗对食管下端括约肌的扩张作用越大操作不当：推注或输注速度过快，量过多病人因素：胃排空障碍胃管管饲患者误吸的护理对策胃管管饲患者误吸的护理对策确保胃
11、管的位置传统方法：听诊、观察、回抽pH法:肺7.73，肠7.3，胃3.9X线:最有效的方法胃蛋白酶测定：代价高延长胃管长度：耳垂鼻翼剑突最末侧孔距尖端的长度（5570cm）。 X-ray证实鼻胃管放置正确证实鼻胃管放置正确胃管管饲患者误吸的护理对策胃管管饲患者误吸的护理对策尽可能选用小管径营养管。减少胃残余量p监测胃残余量：持续喂养：4小时。间断喂养：每次喂食前。100ml，维持原速度，维持原速度100ml-150ml，延缓、暂停或减慢输注速度，延缓、暂停或减慢输注速度200ml，暂停输注，必要时胃肠减压及予，暂停输注，必要时胃肠减压及予胃动力药胃动力药胃管管饲患者误吸的护理对策胃管管饲患者误
12、吸的护理对策p促进胃蠕动：西沙比利。p逐渐增加管饲量p匀速的输注速度：建议使用泵注观察：痰液的性状是否与鼻饲内容物有关胃管管饲患者误吸的护理对策胃管管饲患者误吸的护理对策合适的体位：抬高床头30，保持3060分钟。及时清除口腔分泌物胃造瘘患者误吸的危险因素胃造瘘患者误吸的危险因素呕吐胃潴留体位不当吸痰刺激病人咳嗽增加腹压刺激病人咳嗽增加腹压胃造瘘患者误吸的护理对策胃造瘘患者误吸的护理对策食物的量、输注的速度、温度。合适的体位。合理安排吸痰时间：管饲前彻底吸痰管饲后1小时不吸痰内容提纲内容提纲进食与营养进食与营养 防止误吸的建议防止误吸的建议 误吸的风险因素及护理对策误吸的风险因素及护理对策 发
13、生误吸时应急处理发生误吸时应急处理 误吸的概况误吸的概况12345发生误吸时的应急对策发生误吸时的应急对策1.立即使患者采取侧卧位，头低脚高，并同时通知医生。2.快速将吸入物排除（气管插管或气管切气管插管或气管切开、开、纤支镜 ）。3.清理口腔内痰液、呕吐物。发生误吸时的应急对策发生误吸时的应急对策4、观察生命体征。配合医生做好抢救工作。5、通知家属，向家属交待病情及注意事项，给予心理支持。6、做好护理记录。7、分析误吸原因，制定预防措施。案例1患者患者 男、男、87岁，脑梗塞致偏瘫岁，脑梗塞致偏瘫10余年，半余年，半小时前吃豆腐后呼吸困难，急诊入院后监小时前吃豆腐后呼吸困难，急诊入院后监测测
14、spo2 52 %，口唇紫绀，意识已不清，左，口唇紫绀，意识已不清，左肺呼吸音几乎听不到。肺呼吸音几乎听不到。气管切开后纤支镜检查气管切开后纤支镜检查术前吸纯氧氧饱和度术前吸纯氧氧饱和度70多，切开气管后吸多，切开气管后吸出好多碎豆腐及痰液，并且咳出一块豆腐。出好多碎豆腐及痰液，并且咳出一块豆腐。血氧马上到了血氧马上到了99，病人神志及生命体征开，病人神志及生命体征开始好转，听左肺也有呼吸音始好转，听左肺也有呼吸音家属万分感激！家属万分感激！ 案例2患儿，男，患儿，男，12岁，诊断为右侧腹股沟岁，诊断为右侧腹股沟斜疝、包皮粘连。拟行右侧腹股沟斜斜疝、包皮粘连。拟行右侧腹股沟斜疝高位结扎术，包皮
15、粘连松解术。疝高位结扎术，包皮粘连松解术。 患儿出现异常呛咳时，立即查找原因患儿出现异常呛咳时，立即查找原因判断结果为吸入湿化瓶里面的注射用判断结果为吸入湿化瓶里面的注射用水所致。水所致。即刻撤离鼻导管氧气吸入。即刻撤离鼻导管氧气吸入。去枕，头偏向一侧，保持气道垂直通去枕，头偏向一侧，保持气道垂直通畅。畅。在咽喉镜直视下将患儿误吸入的注射在咽喉镜直视下将患儿误吸入的注射用水吸除干净。用水吸除干净。面罩大流量加压氧气吸入。面罩大流量加压氧气吸入。在在23 min后监测仪显示血氧饱和度和血压后监测仪显示血氧饱和度和血压逐渐恢复至正常。逐渐恢复至正常。内容提纲内容提纲进食与营养进食与营养 防止误吸的
16、建议防止误吸的建议 误吸的风险因素及护理对策误吸的风险因素及护理对策 发生误吸时应急处理发生误吸时应急处理 误吸的概况误吸的概况12345小结与建议小结与建议 1、加大对肠内营养相关知识的培训，增加操作的、加大对肠内营养相关知识的培训，增加操作的依从性。依从性。2、气囊压力及胃残余量监测每、气囊压力及胃残余量监测每4小时一次，最少小时一次，最少4小时检查肠内营养管的位置。小时检查肠内营养管的位置。3、鼻胃管尽量选择细长、深插的原则。、鼻胃管尽量选择细长、深插的原则。 4、保持吸痰装置及用物应急状态，吸痰时机把握、保持吸痰装置及用物应急状态，吸痰时机把握好，避免吸痰过度刺激好，避免吸痰过度刺激小结与建议小结与建议5、间断灌注的方式改为连续输注、间断灌注的方式改为连续输注16-18小时，间断小时，间断8-6小时的方式。小时的方式。6、增加胃肠动力药物的应用。、增加胃肠动力药物的应用。 7、床头常规抬高、床头常规抬高30度，每日检查促进床头抬高的度，每日检查促进床头抬高的依从性。依从性。8、翻身时暂停肠内营养的应用，尽量避免不必要、翻身时暂停肠内营养的应用，尽量避免不必要的放平床头操作。的放平床头操作。 强调：预防重于补救强调：预防重于补救生活是灯，工作是油，若要灯亮，就得加油！生活是灯，工作是油，若要灯亮，就得加油！
