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1、肩关肩关节病病损的康复根底和的康复根底和实际第二部分第二部分上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属第九人民医院康复科附属第九人民医院康复科附属第九人民医院康复科附属第九人民医院康复科姜鑫姜鑫姜鑫姜鑫特特发性肩周炎的物理治性肩周炎的物理治疗肩峰撞肩峰撞击症的物理治症的物理治疗肩周炎的经典分期肩周炎的经典分期肩周炎的特点肩周炎的特点检查与评价检查与评价治疗治疗流行病学流行病学病因病理学病因病理学诊断规范诊断规范康复战略康复战略特发性肩周炎的物理治疗特发性肩周炎的物理治疗肩周炎的分期肩周炎的分期经典分期the phases of freezinginsidiou
2、s onset of diffuse shoulder painprogressive loss of movementthe phases of frozengradual subsidence of painplateauing of stiffness with equal active and passive range of motionthe phases of thawinggradual improvement of movementresolution of symptoms the disease process is a continuum the disease pro
3、cess is a continuum rather than having well-defined stages rather than having well-defined stages肩周炎的特点肩周炎的特点no exogenous cause or preexisting conditionno systemic diagnosis, precipitating shoulder condition, or radiographic explanationan idiopathic painful shoulder with a decreased range of movemen
4、tone of glenohumeral capsular contraction,particularly of the coracohumeral ligament within the rotator intervalself-limited41% ofpatients have mild to moderate symptoms at 7 years 6% have severe ongoing symptoms with pain and functional loss肩周炎的流行病学肩周炎的流行病学the etiology and pathology of frozen shoul
5、derunknonwthe prevalence 2% to 3% of adults in the general populationBunker 0.75% of the population on the basis of clinic attendance in secondary carethe ages of 40 and 70 yearsrarely recurs in the same shoulderfibrosis and contracturefibrosis and contractureCLCcapsuloligamentous complex RCI rotato
6、r cuff interval 治疗战略治疗战略ModalitiesModalities支持运用电疗的文献不多，但合理运用还是能添加疗效Rom训练前热敷添加软组织延展性超声波治疗软组织疾病Tens合并小强度牵伸镇痛效果好冷疗镇痛效果好Stretching ExerciseStretching ExerciseThe total end range time (TERT)Lowload prolonged stretching (LLPS)HEPpatients irritability levelintense stretching LLPSDiercks and StevensGriggsL
7、evineKivimakijoint mobilizationjoint mobilizationHigh-grade joint mobilization+hold relaxHEPHigh or low grade重要的重要的软组织松松动肩胛下肌肩胛下肌重要的重要的软组织松松动胸小肌胸小肌重要的重要的软组织松松动肩袖肩袖间隙及关隙及关节囊囊韧带复合体复合体肩周炎的运动疗法肩周炎的运动疗法ROM exercises at the shoulder and thoracic spineStick, pulley, and ball techniquesforward elevation, ab
8、d, extension, IR，ERscapula setting exercisestrunk rotation&side flexion肩峰撞击症的物理治疗肩峰撞击症的物理治疗Shoulder painShoulder pain16% to 21% of the population16% to 21% of the populationsecond only to low back pain in prevalence of second only to low back pain in prevalence of musculoskeletal conditionsmusculosk
9、eletal conditions44% to 60% Subacromial impingement syndrome (SAIS)44% to 60% Subacromial impingement syndrome (SAIS)流行病学流行病学Degeneration of the subacromial structuresMechanical compression of the subacromial structures压迫者是谁？什么构造使肩峰下构造出现上述变化？受压迫者是谁？the subacromial structures？病因病因MultifactorialMultif
10、actorialExposure Exposure Repetitive work at or above shoulder levelRepetitive work at or above shoulder levelparticipation in athletic activities involving frequent overhead participation in athletic activities involving frequent overhead useuseBiomechanical factors Biomechanical factors degenerati
11、ve changes in the bones and soft tissues of the degenerative changes in the bones and soft tissues of the glenohumeral jointglenohumeral jointvariations in acromial morphologyvariations in acromial morphology poor posture poor posturerotator curotator cuff and scapular muscular weakness and imbalanc
12、e and scapular muscular weakness and imbalanceimited imited flexibility of the posterior shoulder structures and other exibility of the posterior shoulder structures and other soft tissue restrictionssoft tissue restrictionsaltered scapular kinematics.altered scapular kinematics.病理病理acromial morphol
13、ogypoor posturescapular kinematics病理病理Biomechanical factors Biomechanical factors (1) Hawkins 或者 Neer 特殊检查阳性(2)关节活动时某角度范围内 疼痛(3) Jobe “empty can特殊检查 或肩对抗外旋时 出现疼痛或肌力下降(4)休憩位 疼痛少于/等于 7/10(5) 年龄介于 18岁诊断规范诊断规范manual stretchingthrust and nonthrust manipulation to the shoulder and spinepatient educationac
14、tivity modificationa daily home exercise program of stretching and strengthening康复治疗方案康复治疗方案2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次提高阻力第一阶段 1&2 对抗肩内外旋 (休憩/中立位)康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练从接近腹部的地方开场，牵弹力带远离腹部缓慢前往原位可以在腋下放置毛巾坚持温馨并防止关节外展从外旋位开场向腹部挪动缓慢复位可以在腋下放置毛巾坚持温馨并防止关节外展。2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次提高阻力第一阶段 3.对抗肩后伸训练上臂
15、前屈45度左右开场，握紧弹力带后伸，并坚持周关节的屈曲。康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次提高阻力第一阶段 4. 对抗肩胛后伸训练屈肘,双手握弹力带于胸前，肩胛间区肌肉用力，使左右肩胛骨向中间接近，双手外旋牵拉弹力带，而后缓慢回位。康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次提高阻力第一阶段 5. 对抗肩胛前伸训练仰卧位平卧位，肩前屈90度，肘关节完全伸直位，手握弹力带向着天花板的方向前伸，并使肩胛骨分开桌子/治疗台。康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训
16、练第一阶段 6. 自动前屈肩关节并坚持斜方肌上部肌肉放松上肢前举，并坚持肩关节放松，防止耸肩。可在镜子前训练，或置对侧手于肩上。康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练第一阶段 7. 收下颌部同时后伸肩胛姿态训练坐位或站位，内收下颌部，同时向后向下后伸肩胛，防止前屈或后伸颈部，坚持目光向正前方。康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次第2阶段 1. 肩外展 肩胛平面 (0-90)康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练站立位，脚踩弹力带一端，同侧手握弹力带另一端，拇指朝上，前举到肩膀程度 度。留意坚持在肩胛平面
17、，介于正前和身体侧方，暨程度面外展约30度。缓慢回位后反复。2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次第2阶段 2. 肩前屈 (0-90)康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练站立位，脚踩弹力带一端，同侧手握弹力带另一端，拇指朝上，前举到肩膀程度度。留意坚持向正前方。缓慢回位后反复。2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次第2阶段 3. 外展位肩外旋训练(45-90)康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练站立位面对门，上臂置于程度面同肩高度或略低位，坚持肘关节屈90度。手握弹力带外旋 45度到90度。缓慢回位并反复。2 3 组10 次, 从黄色
18、，到红色，到绿色，蓝色逐次第2阶段4.外展位肩内旋训练(45-90)康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练站立位背对门，上臂置于程度面同肩高度或略低位，坚持肘关节屈90度。手握弹力带内旋 90度到45度。缓慢回位并反复。第2阶段 5. 四足体位俯卧撑+“骆驼背训练康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练四足支撑体位，与肩同宽。双臂向下撑使上背部弓起如骆驼背。缓慢回位后反复。第2阶段 6.俯卧位 肩程度面外展 肩胛后伸 呈 “T形俯卧位 肩程度面外展 ，肩胛向脊柱方向后伸 身体呈“T形，拇指朝向上天花板，缓慢回位并反复。康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练第2
19、阶段 7.俯卧位肩前屈 肩胛后伸 呈“T形康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练俯卧位 肩关节前屈，肩胛向脊柱方向后伸 身体呈 斜“T形，拇指朝向上天花板缓慢回位并反复。2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次第三阶段 (继续第二阶段的练习，并添加以下新的训练)康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练1. Bodyblade 震动桨 低于60站立位，手握Bodyblade震动桨于肩胛平面坚持肩低于度进展程度与垂直面的震动对抗训练。假设没有疼痛且肩胛部控制良好的情况下，可以进展高于60度的训练。2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次第三阶段康复
20、方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练2. Bodyblade 震动桨 高于60站立位，手握Bodyblade震动桨于肩胛平面坚持肩高于度进展程度与垂直面的震动对抗训练。2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次第三阶段康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练3.割草机启动训练弹力带一端系于床或重沙发的支撑脚，前屈髋膝躯干手握弹力带另一端。向斜后上方牵拉弹力带并后伸髋膝躯干，肩外展外旋度 屈肘度。缓慢控制下复位并反复。2 3 组10 次, 从黄色，到红色，到绿色，蓝色逐次第三阶段康复方案康复方案运功控制运功控制& &力量力量训练4. 前臂俯卧撑 +程度前伸前臂俯卧
21、撑位，上背部下陷后双肩向前 同时腰腹用力，使上背部弓起。缓慢回位并反复。30 秒, 一天3 组1.平卧位胸椎后伸枕巾牵拉毛巾卷纵向置于胸椎后，平躺并使双上肢置于身体外侧，掌心向上天花板康复方案康复方案牵拉拉训练30 秒, 一天3 组2. 门框胸肌牵拉训练上臂外展，曲肘前臂置门框如以下图。躯干缓慢转向对侧，直到觉得到了胸肌牵拉感。康复方案康复方案牵拉拉训练30 秒, 一天3 组3. 肩关节后牵拉训练程度内收前屈90度程度面内收肩关节对侧手在肘关节处加力协助牵拉康复方案康复方案牵拉拉训练30 秒, 一天3 组4. 肩外旋拐棍牵拉训练受累上肢屈肘手握拐棍一端；健侧握拐棍的另一侧用力经过拐棍对外旋加压
22、康复方案康复方案牵拉拉训练30 秒, 一天3 组5. 肩内旋毛巾牵拉训练双手握毛巾如图示，患侧在下，健侧在上并用力提拉，牵引患侧内旋。康复方案康复方案牵拉拉训练30 秒, 一天3 组6. 肩前屈牵伸训练阶段1, 仰卧双手握拐肘伸直位肩前屈直至感到牵拉如左图；阶段2，3立位靠墙 手向上滑动，缓慢接近墙面以添加牵引如右图。康复方案康复方案牵拉拉训练1. 睡觉假设睡觉质量好且醒来没有疼痛，那么不要改动习惯。假设他睡觉时有肩膀不适，那么防止用患侧肢体枕着头动作，由于那样对血液循环不好。同时，可以运用多个枕头来坚持肢体略微的外展康复方案康复方案病人教育病人教育2. 日常生活活动防止双上肢高于肩膀程度面持
23、物任务，如图。需求长时间的反复操作或持重物时，坚持肘关节弯曲，并接近身体。上举过头顶取物时尽量运用脚垫或者小板凳康复方案康复方案病人教育病人教育3. 高强度任务与体育活动在猛烈和过顶的运动中，留意协调脊柱与髋关节的位置与控制。量力而行，不要在疲劳的时候进展高强度对抗性体育活动防止运动疲劳，适当添加休憩时间与频率。尽量运用辅助设备，以替代膂力活动，比如 平板车，起重机等设备。康复方案康复方案病人教育病人教育手法治疗手法治疗- -胸椎胸椎总治疗时间总治疗时间0 0 1515分钟，至少采用一种技术针对以下构造：胸椎，肩分钟，至少采用一种技术针对以下构造：胸椎，肩后侧，肩下侧组织。后侧，肩下侧组织。1
24、. 1. 胸椎后前滑动胸椎后前滑动 俯卧位俯卧位俯卧位，手小鱼际交叉稳住脊柱旁皮肤或重叠后直接对脊突施加后俯卧位，手小鱼际交叉稳住脊柱旁皮肤或重叠后直接对脊突施加后- -前压前压力。力。康复方案康复方案手法治手法治疗手法治手法治疗疗- -胸椎胸椎2. 2. 胸椎后前滑胸椎后前滑动动坐位坐位坐位，病人双手置于坐位，病人双手置于颈颈后，后伸胸椎的同后，后伸胸椎的同时时，操作者拇指与，操作者拇指与中指构成中指构成“V“V，或者用小，或者用小鱼际鱼际找到胸椎挪找到胸椎挪动动度受限出度受限出给给于于 后前后前压压力。力。康复方案康复方案手法治手法治疗手法治疗手法治疗- -胸椎胸椎3.3.俯卧位俯卧位 胸
25、椎手法治疗最多两次胸椎手法治疗最多两次双手鱼际分别置于胸椎两侧横突，旋转手部使其固定周围皮双手鱼际分别置于胸椎两侧横突，旋转手部使其固定周围皮肤，以确保力传导至胸椎横突处。让病人放松，缓慢吸气肤，以确保力传导至胸椎横突处。让病人放松，缓慢吸气后缓慢呼气。在呼气的同时，操作者双手缓慢向下加力，后缓慢呼气。在呼气的同时，操作者双手缓慢向下加力，在呼气末确保病人完全放松，给予高速小振幅后前的推在呼气末确保病人完全放松，给予高速小振幅后前的推力。力。康复方案康复方案手法治手法治疗手法治手法治疗疗- -胸椎胸椎4.4.平卧位胸椎手法治平卧位胸椎手法治疗疗 最多两次最多两次 目的：胸椎中上部。病人双手置于
26、目的：胸椎中上部。病人双手置于颈颈后，双后，双侧侧肘关肘关节节接近。接近。操作者将手置于胸椎后操作者将手置于胸椎后侧侧，呈，呈“手手枪枪姿姿态态，如，如图图示。嘱示。嘱病人仰卧位，先吸气，后呼气。在呼气末，操作者利用身病人仰卧位，先吸气，后呼气。在呼气末，操作者利用身体分量在病人双肘关体分量在病人双肘关节处节处，给给予向下高速小振幅的推力。予向下高速小振幅的推力。康复方案康复方案手法治手法治疗手法治疗手法治疗- -胸椎胸椎5.5.下颈椎上胸椎分别快速下颈椎上胸椎分别快速上推最多两次上推最多两次病人坐位双手交叉置于颈病人坐位双手交叉置于颈后，操作者双手绕过肩后，操作者双手绕过肩关节下方，与病人的
27、双关节下方，与病人的双手重叠，夹紧患者双肩。手重叠，夹紧患者双肩。嘱病人深吸气，后深呼嘱病人深吸气，后深呼气，操作者趁病人呼气气，操作者趁病人呼气的同时，弯曲双膝并向的同时，弯曲双膝并向后牵拉病人，使病人躯后牵拉病人，使病人躯干中上部于操作者正上干中上部于操作者正上方。在呼气的末端，趁方。在呼气的末端，趁病人肌肉完全放松的时病人肌肉完全放松的时候，操作者用力伸膝，候，操作者用力伸膝，双上肢用力，给与快速双上肢用力，给与快速小振幅的向上分别牵拉。小振幅的向上分别牵拉。康复方案康复方案手法治手法治疗手法治疗手法治疗- -肩关节肩关节1.1.盂肱关节后滑动手法操作盂肱关节后滑动手法操作平卧位，肩胛骨
28、后垫毛巾，操作者一手固定肘关节，另一手在肱骨上端接平卧位，肩胛骨后垫毛巾，操作者一手固定肘关节，另一手在肱骨上端接近肱骨头处给予向后滑动的力，肱骨外展内收的位置可以不同，以添加近肱骨头处给予向后滑动的力，肱骨外展内收的位置可以不同，以添加对关节后侧软组织的牵引对关节后侧软组织的牵引康复方案康复方案手法治手法治疗手法治疗手法治疗- -肩关节肩关节2. Mulligan 2. Mulligan 挪动关节手法治疗肩上举后滑动技术挪动关节手法治疗肩上举后滑动技术坐位。操作者立于患者后侧，一手固定肩胛骨。另一手由颈前置于肱骨上坐位。操作者立于患者后侧，一手固定肩胛骨。另一手由颈前置于肱骨上端，双手用力，
29、后滑动盂肱关节，如图示。维持继续压力，并让病人自端，双手用力，后滑动盂肱关节，如图示。维持继续压力，并让病人自动外展内收肩关节。动外展内收肩关节。康复方案康复方案手法治手法治疗手法治疗手法治疗- -肩关节肩关节3.3.肩关节后侧牵拉技术肩关节后侧牵拉技术平卧位，肩关节前屈平卧位，肩关节前屈9090度，内旋度，内旋9090度，肘关节弯曲度，肘关节弯曲9090度，使拇度，使拇指向下。操作者一手固定肩关节外侧，一手置于肘关节处，指向下。操作者一手固定肩关节外侧，一手置于肘关节处，并给予一个向内的牵引力，维持并给予一个向内的牵引力，维持3030秒，并反复秒，并反复3 3次。次。康复方案康复方案手法治手
30、法治疗手法治疗手法治疗- -肩关节肩关节4.4.被动牵拉肩关节内旋被动牵拉肩关节内旋病人侧卧位或平卧位，肩关节最大内旋后采取以下技术：继续病人侧卧位或平卧位，肩关节最大内旋后采取以下技术：继续牵拉，收缩放松，或关节末端震动。牵拉，收缩放松，或关节末端震动。康复方案康复方案手法治手法治疗手法治疗手法治疗- -肩关节肩关节5.5.盂肱关节向下滑动盂肱关节向下滑动平卧位，操作者一手固定肩胛骨，一手握患肢于肘关节处，并在中立位给平卧位，操作者一手固定肩胛骨，一手握患肢于肘关节处，并在中立位给予向下滑动的力。也可采取肩关节外展位，一手握肘关节处，另一手在予向下滑动的力。也可采取肩关节外展位，一手握肘关节
31、处，另一手在肱骨上端肩峰外侧给予向下的力肱骨上端肩峰外侧给予向下的力康复方案康复方案手法治手法治疗手法治疗手法治疗- -肩关节肩关节7.7.后前滑动锁骨后前滑动锁骨坐位，头部中立位或偏向对侧，放松斜方肌上部，操作者一手坐位，头部中立位或偏向对侧，放松斜方肌上部，操作者一手固定肩膀外侧，另一手固定锁骨远端，并给予后前位滑动固定肩膀外侧，另一手固定锁骨远端，并给予后前位滑动康复方案康复方案手法治手法治疗手法治疗手法治疗- -肩关节肩关节8 .8 .锁骨肩峰向下滑动锁骨肩峰向下滑动平卧位，头部中立位或偏向对侧，放松斜方肌上部。操作者一手固定病人平卧位，头部中立位或偏向对侧，放松斜方肌上部。操作者一手固定病人的肩胛骨，另一手大鱼际置于锁骨远端上方并施加一个向下逐渐的的肩胛骨，另一手大鱼际置于锁骨远端上方并施加一个向下逐渐的力量。力量。康复方案康复方案手法治手法治疗
