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1、危重病人的病情观察与护理脑病科二病区：梁亚婷脑病科二病区：梁亚婷1什么是危重病人？2 病情观察的概念病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官与与辅助工具来获得病人信息辅助工具来获得病人信息的过程。的过程。观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察是连续
2、的，因为病情变化是动态、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。3 病情观察的意义1 1、为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。2 2、有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。3 3、可以可以与与时了解治疗的效果和用药的反应。时了解治疗的效果和用药的反应。4 4、及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理， 防止病情恶化，挽救病人生命。防止病情恶化，挽救病人生命。4护
3、理人员应具备的条件具备广博的知识具备广博的知识严谨的工作作风严谨的工作作风高度的责任心高度的责任心训练有素、敏锐的观察力。训练有素、敏锐的观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录5 病情观察的方法 视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量，以可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量，以与与病人的症状和体征等。病人的症状和体征等。 听诊：通过耳可以直接听到病人发出
4、的声音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。 触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。6 病情观察的方法 叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位
5、体表，可以了解被检查部位脏器的大小可以了解被检查部位脏器的大小，形状，位置，形状，位置与与密度，密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。 嗅诊：利用嗅嗅诊：利用嗅觉觉闻闻来来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。人的疾病状况。 间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的病情。间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的病情。7病情观察的内容1、一般情况观
6、察2、生命体征观察3、意识状态的观察4、瞳孔的观察5、尿量6、心理状态观察8一般情况 1、面容与表情 2、饮食与营养 3、姿势与体位 4、皮肤与粘膜 5、休息与睡眠 6、呕吐物 7、排泄物与分泌物：痰液、粪便、尿液9面容和表情（常见的几种典型面容）急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面色憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如：恶性肿瘤晚期、慢性肝炎、结核病等病人 10面容和表情二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌与结膜色淡，表情
7、疲惫乏力，见于各种类型血病人。11饮食与营养饮食情况：病人的食欲、食量进食后反映饮食习惯特殊偏好营养状况：皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉发育情况12姿势与体位姿势：疾病可引起异常的姿势和步态常见典型异常步态13体位：个体在卧位是所处的状态，是对某些疾病的诊断具有一定 意义。常见体位：自动体位 被动体位 被迫体位 常见被迫体位如下：141强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。2强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。3强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。4强迫坐位亦称端坐
8、呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓与辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。5强迫蹲位(compulsive squatting)：患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。6强迫停立位(forced standing position)：在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。7辗转体位(alternative position)：腹痛发作时，病人坐
9、卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。8角弓反张位(opisthotonos position)：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。9强迫卷曲位：患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。15皮肤与粘膜观察内容： 颜色、温度、弹性与有无出血、水肿、皮疹、皮下结 节、囊肿等情况。 观察方法主要靠视诊，有时需要配合触诊。16休息与睡眠睡眠深浅时间长短有无失眠或嗜睡17呕吐物观察中枢性呕吐：不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）
10、-与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。颜色：鲜红色-急性大出血。咖啡色-陈旧性出血或出血相对缓慢。黄绿色-胆汁反流入胃。暗灰色-胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。气味：普通呕吐物-酸味； 胃内出血-碱味； 含有大量胆汁-苦味；幽门梗阻-腐臭味； 有机磷农药中毒-大蒜味； 伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃炎、食物中毒。 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压。 呕吐伴眩晕与眼球震颤前庭功能障碍。 18分泌物、排泄物痰液：性质、量、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味与次数尿液：量、颜
11、色、透明度、气味及次数19 生命体征观察（1）体温观察要点：温度高低、热型与其伴随症状。正常值为 36 37；若体温低于35或突然升高达 40以上，提示病情严重20（2）脉搏 观察要点：观察脉搏频 率、节律和 强弱。 正常成人 60100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于 140次/min 出现间歇脉、脉搏 短绌，均说明病情有变化。21（3）呼吸观察要点：呼吸的频率、节律、 深浅度、呼吸的声音以与有无 呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 16 20次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。22（4）血压 应注意血压变
12、化的原因、不同部位血压差异、脉 压等。 对高血压患者和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持续低 于90mmHg以下，或血压时高时低，均为异常的表现。23 意识状态观察 正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。24 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出
13、现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。25 昏迷程度划分浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。等防御反应。角膜反射，瞳
14、孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。26格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面
15、的分数加总即为昏迷指数 27格拉斯哥昏迷计分28 格拉斯哥昏迷评分法昏迷程度以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，1414分以上属于正常状态，分以上属于正常状态，7 7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，数越低分，3 3分多提示脑死亡或预后极差。分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：轻度昏迷：1313分到分到1515分。分。中度昏迷：中度昏迷：9 9分到分到1212分。分。重度昏迷：重度昏迷：3 3分到分到8 8分。分。29 瞳孔正常直径正常直径 2 2- -5 5毫米，双侧等
16、大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内高压，阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：颅内高压，阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期。单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期。30 尿量正常正常 30ml/h30ml/h；2424小时尿量少于小时尿量少于400ML400ML或者小于或者小于17ml/h17ml/h称为尿少、称为尿少、2424小时尿量少于小时尿量少于100ML100ML或者小于或者小于4ml/h4ml/
17、h称为尿闭或称为尿闭或无尿无尿，提示，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。31 休克指数休克指数 休克指数心率休克指数心率/ /收缩压的比值收缩压的比值 1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血2020303011为休克为休克1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血3030505022为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%32 心理状态的观察对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念
18、等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。33抢救设备抢救床：以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用34抢救车类别类别常用药物常用药物心三联利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼
19、吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺利尿药呋塞米强心药西地兰解毒药阿托品35抢救器械36 危重病人的护理要点危重病人的护理要点（1）严密观察病情：根据需要每30-60分钟观察并记录1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。（2）保持呼吸道通畅：清醒病人鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。（3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。37 危重病人的护理要点危重病人的护理要点（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护
20、理。（5）补充营养与水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法或完全胃肠外营养。（6）维持二便通畅：如有尿潴留可在无菌操作下导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。38 危重病人的护理要点危重病人的护理要点（7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放置，防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。（8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。因此，必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。39病例分析 景云芳,女,80岁,于2014年06月04日10
21、时10分以意识不清伴右侧肢体活动不灵活10天为主诉，门诊以中风 。急性脑出血收住入院。患者入院10天前无明显原因突然出现意识模糊，右侧肢体活动不灵活，随之频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，收缩压达200mmHg以上，大便失禁。家属拒绝手术，次日已叫无应答,给予脱水降颅压，营养神经，清除自由基，促醒和对症抗感染等治疗。5月27号，6月1号复查头颅CT无变化，病情无改善，故转入我科治疗。入科时意识不清，呼吸急促，发热，二便失禁，查体T38，血压145/85mmhg，呼吸35次/份，血氧饱和度90-92%，心率120-130次/份，率不齐，形体肥胖，舌后坠。双肺呼吸音低，可闻与干鸣音和痰鸣音，腹软，双下肢
22、轻度凹形水肿。40护理诊断1、气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。2、清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无 力、有关。3、营养失调 与低热、食欲差、呼吸困难与机体的消耗增 加有关。4、舒适度的改变 与呼吸困难，长期卧床有关。5、活动无耐力 与呼吸困难、氧供、贫血及耗氧有关。6、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、大小便失禁有关。7、睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。8、潜在并发症：消化道出血、肺部、泌尿系统感染、便秘、压疮等。41护理诊断气体交换受损 目标：患者呼吸困难得到缓解。护理措施：1、提供安静、舒适的环境，保持合适的温湿度。注意保暖、避免直接吸入冷空气。2、协助患
23、者取舒适卧位，常为半卧位， 借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。3、观察病人呼吸困难的程度与全身症状，有无皮肤、口唇紫绀等缺氧的症状。4、指导患者缩唇式呼吸，从而改善呼吸困难。5、遵医嘱予以持续吸氧2L/分，以快速提高氧分压。护理评价患者呼吸困难得到缓解。42护理诊断清理呼吸道低效 目标：患者能有通过效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。护理措施：1、提供安静、舒适的病区环境，保持病室温湿度适宜。2、协助患者取半卧位，翻身拍背q2h，指导患者多饮水约2000ml/d，提供痰杯，稀释痰液利于排出。3、指导患者有效的咳嗽、咳痰，与时观察病人咳出痰液的颜色、性状、量，并记录，发现异常及
24、时通知医生进行处理。4、必要时遵医嘱应用抗生素、 祛痰药及做雾化吸入，予以雾化知识宣教，告知其药物的副作用，并观察用药后的疗效和不良反应。护理评价患者能有通过效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。43护理诊断营养失调，低于机体需要量 目标：患者营养得到改善。护理措施：1、评估病人的营养状况与饮食习惯，向患者及家属讲解营养对疾病治疗的重要性。2、饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。 3、增进食欲：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。 4、必要时静脉补充营养。
25、护理评价患者营养得到改善。44护理诊断舒适度的改变目标：患者的舒适感增强。护理措施：1、嘱患者卧床休息，协助患者取舒适的体位。以半卧位为宜，利于改善呼吸困难。2、保持床单元的清洁、干燥、平整，避免排泄物的刺激造成不舒适。3、提供安静舒适的病区环境，促进舒适。护理评价患者的舒适感增强。45护理诊断活动无耐力 目标：患者活动耐力增强。护理措施：1.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。3.将便器放在床旁，以方便病人拿取。4.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理5.指导病人使用床栏、扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。护理评价患
26、者活动耐力增强。46护理诊断有皮肤完整性受损的危险目标：患者住院期间未发生压疮。护理措施： 1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。 一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。 3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。 4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。 5、改善机体营养状况。 护理评价患者住院期间皮肤完整，未发生压疮47护理诊断睡眠型态紊乱目标：患者睡眠质量改善。护理措施：1、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素 ，为患者安排合理的活动与减少白天睡眠，协助医生调整影响睡眠规律的药物种
27、类、剂量或给药时间 ，帮助其适应生活方式或环境的改变。2、夜间患者睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰患者睡眠。3、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠 。护理评价患者睡眠质量有所改善。48护理诊断潜在并发症：消化道出血目标：患者住院期间未发生并发症。护理措施： 密切观察患者的生命体征，做好记录，发现异常与时通知医生。出血禁食，并配合静脉营养酌情给予高蛋白、高维生素、低脂、低碳水化合物的中性或偏碱性低温流质，以缓冲胃酸，减少对胃粘膜的刺激。护理评价患者住院期间未发生并发症。49潜在并发症：肺部、泌尿系统感染1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，
28、室温保持在1820。 2、每24h为病人翻身扣背1次，翻身时应避免头部震动, 拍背 顺 序由下向上，由外向内，动作宜轻柔。 3、每日雾化吸入2次，以降低分泌物的黏稠度。 4、必要时吸痰，吸痰时动作要轻柔，要严格执行无菌操作原则。 5、入院时患者处于昏迷状态，遵医嘱给予留置导尿，保持尿管 通畅，每日膀胱冲洗每日膀胱冲洗2 2次，次，使用防逆流使用防逆流尿袋，尿袋，引流管应定时开放 以利于膀胱功能恢复。 6、患者住院期间意识逐渐好转，遵医嘱于2014年7月20日拔除尿 管，鼓励患者多饮水，以增加尿量，预防泌尿系感染。50潜在并发症：压疮脑出血患者大多数卧床，无自理能力，勤翻身、勤按摩受压部位皮肤，勤换内衣，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤保持床铺整洁、干燥，无碎屑。51 小结危重患者需要护理人员给予特别的观察、与时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈。52梁亚婷53
