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1、L/O/G/OL/O/G/O血透患者血透患者动静脉内瘘的静脉内瘘的护理理 主主讲人：刘旭人：刘旭1a一、概一、概 述述 血透技血透技术是治是治疗急急. .慢性慢性肾功功能衰竭能衰竭. .药物物. .毒物中毒最有效的措施毒物中毒最有效的措施之一，而血管通路是之一，而血管通路是进行血透的必行血透的必备条件，建立条件，建立稳定可靠的血管通路是血定可靠的血管通路是血液液净化化顺利完成的必要前提，也是利完成的必要前提，也是维持血透患者持血透患者赖以生存的以生存的“生命生命线”。2a二、二、动静脉内瘘的定静脉内瘘的定义 是通是通过外科手外科手术将患者外周将患者外周动脉和浅表脉和浅表静脉永久性吻合静脉永久性
2、吻合连接后，使得接后，使得动脉血液流至脉血液流至浅表静脉，随之静脉浅表静脉，随之静脉扩张，管壁肥厚，即静，管壁肥厚，即静脉脉动脉化，便于并耐受反复穿刺使用脉化，便于并耐受反复穿刺使用, ,建立血建立血透体外循透体外循环, ,是是专门为慢性慢性肾功能衰竭病人功能衰竭病人进行血液透析而建立的永久性血管通路行血液透析而建立的永久性血管通路. .因此内因此内瘘的保养和瘘的保养和护理理显得尤得尤为重要。重要。3a能保持血液能保持血液净化化时充分充分的血流量：的血流量： 1 3 应该具具备以下几个基本特征：以下几个基本特征：三、理想的血管通路三、理想的血管通路2容易重复建立血液循容易重复建立血液循环能保持
3、能保持长期的功能期的功能 不必不必经常常手手术干干预 能尽量减少能尽量减少创伤4a没有明没有明显的并的并发症症可减少和可减少和预防感染防感染手手术难度小，安全系数高度小，安全系数高4 4 6 6 7 7不限制患者的活不限制患者的活动455a四、建立血管通路的最佳四、建立血管通路的最佳时机机 K/DOQIK/DOQI建建议，如果患，如果患者的血肌者的血肌酐308umol/L,308umol/L,或或预计6 6个月后需要透析，个月后需要透析，应给患者造患者造瘘。瘘。对于老年、儿童或糖尿病于老年、儿童或糖尿病肾病患者，特病患者，特别是血管条件是血管条件较差的患者，建立血管通路的差的患者，建立血管通路
4、的时间应提前，以保提前，以保证充分的内瘘充分的内瘘成熟的成熟的时间。 6a国内情况：造瘘国内情况：造瘘时间偏晚，偏晚，若患者的血肌若患者的血肌酐600umol/L，则给予造瘘，予造瘘，以便于患者血肌以便于患者血肌酐800umol/L时给予血液透予血液透析治析治疗。7a 做好心理做好心理护理非常重要，大多数患者在透析前精理非常重要，大多数患者在透析前精神神负担重，担重，对自己今后生活自己今后生活, ,疾病的疾病的预后后. .事事业前途前途忧心忡忡，具有消沉的心理和心忡忡，具有消沉的心理和对疾病的恐惧心理，要充疾病的恐惧心理，要充分做好宣教工作分做好宣教工作, ,介介绍有关透析知有关透析知识，提高
5、患者，提高患者对血透血透的的认识, ,宣宣传党的党的优抚政策。减政策。减轻其因疾病造成家庭的其因疾病造成家庭的经济压力力, ,消除其恐惧心理消除其恐惧心理. .促其促其树立治立治疗疾病的信心。疾病的信心。五、心理支持五、心理支持8a A A、术前心理前心理护理：理：术前向患者前向患者说明造瘘的目的，意明造瘘的目的，意义及手及手术对治治疗的的帮助，消除患者的焦帮助，消除患者的焦虑不安、不安、紧张恐恐惧心理，告知患者造瘘只是个小手惧心理，告知患者造瘘只是个小手术，不必不必紧张，并告知患者一些基本的手，并告知患者一些基本的手术方法和造瘘方法和造瘘时可能会出可能会出现的一些不的一些不适，如疼痛等，适，
6、如疼痛等，让患者做好心理准患者做好心理准备积极配合，坦然面极配合，坦然面对手手术。六、六、术前前护理与宣教理与宣教9a B B、仔、仔细告知患者告知患者术前前应该配合配合的具体事的具体事项，并，并签术前知情同意前知情同意书。嘱咐患者保嘱咐患者保护好造瘘好造瘘侧手臂，切勿在手臂，切勿在造瘘造瘘侧手臂手臂进行行动、静脉穿刺，以利、静脉穿刺，以利于手于手术顺利利进行；平行；平时注意保注意保护造瘘造瘘侧手臂皮肤的清手臂皮肤的清洁，切勿抓，切勿抓伤、碰、碰伤皮肤，以防皮肤，以防术后感染，同后感染，同时对手手术可可能出能出现的并的并发症，意外要告知患者家症，意外要告知患者家属，得到理解和属，得到理解和认可
7、。可。10ac.c.术前前5-75-7天停止使用抗天停止使用抗凝凝剂，以免手，以免手术中或手中或手术后出血。后出血。D.D.术前前进行皮肤准行皮肤准备，用，用肥皂水肥皂水彻底清洗造瘘底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。手臂，并剪短指甲。 11a七、内瘘七、内瘘术后后护理与宣教理与宣教（1 1）嘱患者根据医嘱服用抗凝、抗炎）嘱患者根据医嘱服用抗凝、抗炎药。（2 2）如有少量渗血，可）如有少量渗血，可轻压止血，止血，压迫迫时注意注意保持血管震保持血管震颤的存在：如有的存在：如有较多渗血需要打多渗血需要打开切口，开切口，寻找出血点并找出血点并结扎止血。扎止血。（3 3）功能）功能检查：术后静脉能触及震后静
8、脉能触及震颤，听到血，听到血管管杂音。音。术后早期后早期应多次多次检查，以便早期，以便早期发现血栓形成，及血栓形成，及时处理。理。 12a （4 4）适当抬高内瘘手）适当抬高内瘘手术侧肢体，可减肢体，可减轻肢肢体水体水肿。 （5 5）每三日）每三日换药一次，一次，10-1410-14天拆天拆线，注意包扎敷料注意包扎敷料时不加不加压力。力。 （6 6）注意身体姿）注意身体姿势及袖口松及袖口松紧，避，避免内瘘免内瘘侧肢体受肢体受压。 13a（7 7）术后避免在内瘘后避免在内瘘侧肢体肢体输液、液、输血及抽血化血及抽血化验，禁止，禁止测量血量血压。（8 8）术后后2424小小时术侧手部可适当做手部可适
9、当做握拳及腕关握拳及腕关节运运动，以促，以促进血液血液循循环，防止血栓形成。，防止血栓形成。14a （9 9）在）在术后一周且无后一周且无伤口感染、口感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天无渗血、愈合良好的情况下，每天用用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，手捏握皮球或橡皮圈数次，每次三至五分每次三至五分钟；15a（1010）术后两周内手后两周内手术侧上肢禁止上肢禁止缠止血止血带。术后两周可在上臂捆后两周可在上臂捆扎止血扎止血带或血或血压表袖套，手做握表袖套，手做握拳或握球拳或握球锻炼，每次一至二分，每次一至二分钟，每天可重复十至二十次。每天可重复十至二十次。16a 内瘘成熟的早晚取决于患者血管内瘘成熟
10、的早晚取决于患者血管自身的条件、手自身的条件、手术的情况及手后患者的的情况及手后患者的配合情况。一般当静脉配合情况。一般当静脉动脉化（血管壁脉化（血管壁增厚、增厚、显露清晰，突出于皮肤表面，有露清晰，突出于皮肤表面，有明明显动脉震脉震颤或搏或搏动），内瘘直径增粗，），内瘘直径增粗，能保能保证成功的穿刺、提供足成功的穿刺、提供足够的血流量的血流量时才算成熟。才算成熟。八、内瘘的成熟八、内瘘的成熟17a 内瘘成熟内瘘成熟时间：内瘘成熟至少需：内瘘成熟至少需要四周，最好等待八至十二周后再开要四周，最好等待八至十二周后再开始穿刺。不易早期穿刺。特殊情况下始穿刺。不易早期穿刺。特殊情况下须提前使用者，最
11、好只穿刺一提前使用者，最好只穿刺一针连接接管道，用其他肢体的周管道，用其他肢体的周围静脉做静脉静脉做静脉穿刺。穿刺。18a 在透析穿刺在透析穿刺时，应有有计划的划的选择穿刺点，穿刺点，动脉脉穿刺穿刺应离吻合口离吻合口3cm3cm以上，穿刺部位要以上，穿刺部位要经常常轮换，这样有有利于穿刺部位的愈合，也可以减少穿刺引起的疤痕，同利于穿刺部位的愈合，也可以减少穿刺引起的疤痕，同时应预防防动脉瘤形成，脉瘤形成，动脉穿刺点脉穿刺点应逆血流方向，静脉穿刺逆血流方向，静脉穿刺点要尽量离开点要尽量离开动脉穿刺点，一般在脉穿刺点，一般在8cm8cm以上，最好不与以上，最好不与动脉穿刺在同一血管上以减少再循脉穿
12、刺在同一血管上以减少再循环，提高透析效率。一般，提高透析效率。一般可使用可使用阶梯式穿刺或梯式穿刺或纽扣式穿刺。扣式穿刺。 九、合理合理选择穿刺点确保有穿刺点确保有较高成功率高成功率19a十、血液外渗的十、血液外渗的护理：理： 加加强巡回，若巡回中穿刺巡回，若巡回中穿刺处有血有血肿应立立即按即按压，胶布固定，冰袋冷敷，迅速更，胶布固定，冰袋冷敷，迅速更换穿穿刺部位，第刺部位，第2 2日血日血肿处再用再用50%50%硫酸硫酸镁湿湿热敷敷。 20a 拔拔针后，用后，用弹力力绷带或胶布加或胶布加压包扎，力包扎，力量要适宜，不量要适宜，不应怕渗血而包扎怕渗血而包扎过紧（以不出（以不出血血为宜），宜），
13、时间过长，以防止，以防止闭瘘。无瘘。无论是是动脉或静脉穿刺脉或静脉穿刺处压迫迫时间均均应10 - 1510 - 15分分钟，压迫部位迫部位应在距离穿刺在距离穿刺针尖方向尖方向0.5-0.5-1.0cm1.0cm处。21a九、九、闭 瘘瘘 的的 预 防防 行透析前，要了解患者的全面情行透析前，要了解患者的全面情况，如有异常况，如有异常应及及时对症症处理，正确理，正确评估干体重，准确估干体重，准确设置超置超滤量。量。对基基础血血压比比较低的或透析期低的或透析期间体重超体重超过总体重体重4%的患者，可的患者，可应用低温透析、用低温透析、钠曲曲线、超、超滤曲曲线等模式透析，增加等模式透析，增加透析透析
14、频次，延次，延长透析透析时间。不宜超。不宜超滤过多多过快而快而发生症状性低血生症状性低血压 。22a 低血低血压易引起内瘘易引起内瘘(AVF)(AVF)的急性的急性闭塞，塞，因因为低血低血压导致血液灌流不足，易引起致血液灌流不足，易引起内瘘堵塞，要内瘘堵塞，要经常触摸内瘘震常触摸内瘘震颤或听或听诊血管血管杂音，以音，以证实内瘘的通内瘘的通畅，如果出，如果出现手指麻木、手指麻木、发冷、疼痛等缺血情况，冷、疼痛等缺血情况，立即通知医生，尽快立即通知医生，尽快处理。内瘘管予以理。内瘘管予以热敷、按摩，以提升局部血流量，尿激敷、按摩，以提升局部血流量，尿激酶溶栓法，禁止溶栓法，禁止环形包扎。形包扎。2
15、3a 十、内瘘的自我保十、内瘘的自我保护： 内瘘内瘘侧皮肤保持清皮肤保持清洁, ,防止感染防止感染, ,保保护血管血管, ,禁忌在做瘘的禁忌在做瘘的动脉和静脉上脉和静脉上输液或采血液或采血, ,术后抬高患肢后抬高患肢, ,减少减少肿胀。每天。每天检查血管吻合血管吻合口是否通口是否通畅, ,如静脉如静脉侧扪到震到震颤, ,听到血管听到血管杂音音, ,表示瘘管通表示瘘管通畅，发现瘘管疼痛及震瘘管疼痛及震颤消消失失, ,即与医生取得即与医生取得联系系, ,以便及以便及时处理。必理。必须保持瘘道口皮肤的清保持瘘道口皮肤的清洁, ,发现有感染迹象有感染迹象应及及时进行行处理。理。24a小小 结 总而之言，只有理想的血而之言，只有理想的血管通路才能管通路才能获得足得足够的血流量，的血流量，以保以保证有效的血液透析，提高有效的血液透析，提高患者透析患者透析质量，从而提高患者量，从而提高患者的生存的生存质量及成活率。量及成活率。25aThank You !26a
