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1、 肝肝 癌癌 的的 超超 声声 诊诊 断断 华中科技大学同济医学院附属同济医院 张青萍内容提要一、概述一、概述二、肝癌超声诊断的基本方法二、肝癌超声诊断的基本方法三、原发性肝癌超声诊断要点三、原发性肝癌超声诊断要点四、继发性肝癌超声诊断要点四、继发性肝癌超声诊断要点内容提要 五、肝癌与其他肝病的鉴别诊断五、肝癌与其他肝病的鉴别诊断六、临床价值六、临床价值七、肝脏局灶性病变（七、肝脏局灶性病变（FLL） 超声诊断建议流程超声诊断建议流程一、概述 据有关资料统计，我国每年约有13.7 万人死于肝癌。在农村占肿瘤死亡率 第一位，城市占第二位。 Tong jiHospitall70年代以来由于诊断、治
2、疗技术的 进步，肝癌患者的年生存率已从 5提高到6070。 Tong jiHospitl 近期报道对1106例小肝癌切除后5年生存率达637，109例不能切除的肝癌经姑息性外科治疗缩小后切除的5年生存率达622。l 小肝癌的发现已经由人群普查，变为 高危人群的监测。甲胎蛋白和各种影 像学综合分析，直径为1cm的小肝癌 已经不难检出。 肝癌复发转移的研究将成为21世纪的研究重点。 Tong jiHospitall肝癌高危人群：1）3536岁有肝炎病史5年以上；2）HbsAg阳性者； 这一人群肝癌检出率为自然人群 的34倍。 Tong jiHospital l超声检查以其独特的性能，已经 成为各种
3、影像诊断中的首选方法。 Tong jiHospital二、超声诊断的基本方法 Tong jiHospital二维超声成像形态学诊断 二维彩色多普勒超声进行形 态学和血流动力学的联合诊断l血供特点；血管形态l血流动力学参数 Tong jiHospital 超声造影检查 Tong jiHospital三、原发性肝癌超声诊断要点（一）原发性肝癌病理巨体分类 （1979年提出） 1.弥漫型 Tong jiHospital2. 块状型 癌块直径5cm，超过10cm者为巨块型l单块状型l融合块状型l多块状型 Tong jiHospital3. 结节型 癌结节最大直径不超过5cm者l单结节型l融合结节型l多
4、结节型 Tong jiHospital4.小肝癌 单结节直径在3cm以下或相邻 二个直径之和在3cm以下者 Tong jiHospitalu国际肝病工作组提出（国际肝病工作组提出（1955年）硬变肝背景上年）硬变肝背景上发生的肝细胞性结节分为：发生的肝细胞性结节分为：u（1）再生性结节 Regeneativenodule(RN)u(2)非典型性结节(增生不良结节)Dysplestic nodule(DN)u(3)新生病灶Neoplastic lesion（二）原发性肝癌声像图一般表现 1.肝脏切面形态失常 2.肝实质内出现肿块图像 3.肿块周邻可见继发征象 Tong jiHospital（三）
5、原发性肝癌声像图分型 I 型：低回声型 见于小肝癌 II型：等回声型 见于小肝癌或单个结节型肝癌 Tong jiHospitalIII型：高回声型 IIIa 结节型高回声光团 IIIb 包膜型高回声光团 IIIc 融合型高回声光团 IIId 巨块型高回声光团 Tong jiHospitalIV型：混合型 V 型：弥漫型 Tong jiHospital（四）小肝癌的声像图特征1.小肝癌的病理特点2.小肝癌的超声特点 Tong jiHospital(五)原发性肝癌的彩色多普勒检测 1.原发性肝癌的血供特点 2.CDFI表现及血流参数的测定 Tong jiHospital四、继发性肝癌超声诊断要点
6、据文献报道约有3050%恶性肿瘤患者有肝癌转移在我国约为原发性肝癌的1.2倍，在西方国家高达20倍。转移性肝癌的声像图特征l一般为多发性结节，其大小不一l边缘低回声带较宽l肿块呈同心层状结构 Tong jiHospital胆囊癌肝转移结肠癌肝转移来自腺癌肝转移胰腺癌肝转移肺癌肝转移不知原发灶的腺癌肝淋巴瘤声像图特殊表现的转移肝癌l囊性：多来自含粘蛋白泌物的原发癌l钙化型：多来自骨肿瘤或泌尿道肿瘤l弥漫型浸润：虫蛀型 粟粒型 灰暗型 Tong jiHospital神经母细胞瘤肝转移股部脂肪肉瘤肝转移小肠癌肝转移来自类癌或神经内分沁肿瘤五、肝癌与其他肝病的鉴别诊断五、肝癌与其他肝病的鉴别诊断(一)
7、 与肝硬化的鉴别(二) 与肝血管瘤的鉴别(三) 与肝脓肿的鉴别(四)与非均匀性脂肪肝的鉴别肝脓肿声像图肝脓肿声像图肝囊肿声像图肝囊肿声像图六、临床价值1. 诊断准确率高 一般可达80%以上， 且能检出1cm以下的微小病灶。TjhTjh2. 定位诊断明确 可定量测定肿瘤 的大小、数目，与病理的巨体分 型亦较 符合。3. 通过CDFI及CE-US检测可了解 肿瘤的血供特点及血流动力学 的测定 ，可与其他肝病鉴别 。BaselineArterial phasePortal PhaseLate PhaseHypovascular Metastasis4. 对有关併发症的诊断亦较明确 如门静脉内瘤栓及周
8、邻脏器的转移 等。5. 对疗效的判断与追踪随访也有重要 价值。七、肝脏局灶性病变（FLL） 超声诊断建议流程 超声检查肝脏局灶性病变(FLL)诊断建议的基础流程由美国肝病研究学会（AASLD）、欧洲肝病研究学会（EASL）、日本肝病协会（JSH）、欧洲超声医学与生物学联合会（EFSUMB）等共同制定并推荐。 目前肝细胞肝癌（HCC）的发病率居肿瘤第5位，且随着乙型、丙型肝炎病毒的传播全球发病率正逐年上升，中国更是居全球之首。而肝硬化病人是HCC的高发人群，因此应当每6个月进行超声随访，以便能早期发现HCC。然而常规超声特异性较差，一些肝硬化背景下的非恶性病灶，如硬化再生结节或不典型增生结节，常
9、表现出类似小肝癌的血管影像特征。 常规超声发现1cm肝脏结节，无相关乙肝或肿瘤病史，应当每34个月随访一次，2年内大小如果没有改变，则可常规监测。 肝硬化、慢性肝炎或有恶性肿瘤病史的病人超声发现2cm以下的结节或无相关病史的偶发肝脏结节应当进一步用两种动态影像学方法来检查，即CECT、超声造影、CEMRI三者之二。如果两种检查都表现为典型血管特征（即动脉期富血供，门脉/静脉期造影剂廓清）便可明确诊断为肝癌。若不典型或两种检查表现不一致，则须活检。 如果具有相关病史且初始检查病灶2cm，则只需一种动态影像学检查，如果表现出典型血管特征改变，则无需活检即可诊断。然而，如果图像不典型或病人没有肝硬化、慢性肝炎或恶性肿瘤病史，则须活检。 如果活检未检出肿瘤细胞，则需每36个月影像学检查随访，直至病灶消失，或增大，或确认为肝癌。但如果病灶增大且表现仍不典型，则须再次活检（建议在超声造影下引导）
