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1、糖尿病糖尿病30年回首，糖尿病发展迅速1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5% 农村农村1.8 %糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年年 4.6万18岁WHO1999接近10%中国最新流行病学调查显示：中国最新流行病学调查显示：中中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101l年龄标化的年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为岁以上的成年人总糖尿病患病率为
2、9.7%，据此推，据此推算，我国算，我国9,240万成年人有糖尿病男性万成年人有糖尿病男性5,020万，女性万，女性4,220万。万。l糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率新版指南修改要点简介糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准仍采用仍采用WHO（1999年）标准年）标准2010年ADA糖尿病诊断新标准1.A1C6.5%。检测需用NGS
3、P认证的方法，并根据DCCT方法标化。或2.FPG7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。或3.OGTT负荷后2小时血糖11.1mmol/L。需采用WHO定义的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水中。或4.对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖11.1mmol/LDiabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62糖尿病分型中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿临床分型特 点1型糖尿病型糖尿病 (占占5-10%)细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病型糖尿病 (占占90-95%)胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷胰岛素抵
4、抗及（或）胰岛素分泌缺陷妊娠糖尿病妊娠糖尿病在妊娠期间出现或第一次被诊断在妊娠期间出现或第一次被诊断特异型糖尿病特异型糖尿病细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病胰腺外分泌病内分泌病内分泌病药物或化学制剂药物或化学制剂感染感染不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征2010年新版指南修改要点简介糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制目目标值
5、标值血糖（血糖（mmol/L）* 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空非空腹腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血血压压（mmHg）1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐酐比比值值(mg/mmol) 男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg
6、/g）3.5（31mg/g）133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2)磺脲类药物 主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%磺脲类药物 不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物格列奈类药物主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程
7、度较磺脲类药物轻噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%噻唑烷二酮类药物不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险- 糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%- 糖苷酶抑制剂其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险
8、不良反应:胃肠道反应什么是胰高血糖素样肽什么是胰高血糖素样肽-1-1（GLP-1GLP-1）? ?包含包含31个氨基酸的多肽个氨基酸的多肽在胃肠道在胃肠道L细胞（及后脑细胞（及后脑/下丘脑神经元）中，由下丘脑神经元）中，由胰高血糖素原剪切而来胰高血糖素原剪切而来由摄取的食物刺激分泌由摄取的食物刺激分泌Incretin家族成员家族成员 Incretins是一组天然的糖调节多肽是一组天然的糖调节多肽GIP (葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员7379LysDPP-IVHis AlaThrThr SerPheGlu GlyAspValSerSerTy
9、rLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIle Ala Trp LeuGlyValGly ArgAdapted from Vilsbll et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:220224.2型糖尿病患者 (n=6)健康个体 (n=6)i.v. bolus GLP-1 (15 nmol/l)Intact GLP-1 (pmol/l)Time (min)551535 450500100025酶切高清除速率 (49 l/min)内源性内源性GLP-1GLP-1由于半衰期极短，由于半衰期极短，临床应用受到限制临床应用受到限制如何使如何使GLP-
10、1GLP-1的治疗成为现实？的治疗成为现实？抵抗抵抗DPP-IVDPP-IV降解的降解的GLP-1GLP-1类似物类似物（ GLP-1GLP-1受体激动剂，受体激动剂，IncretinIncretin拟似物）拟似物）如如 LiraglutideLiraglutide，ExenatideExenatide 目的：目的： 提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求抑制抑制DPP-IVDPP-IV活性活性（DPP-IVDPP-IV抑制剂，抑制剂，IncretinIncretin增强剂）增强剂）如西格列汀，沙格列汀，维格列汀如西格列汀，沙格列汀，维格列汀 目的：目的：
11、 防止内源性防止内源性GLP1GLP1降解，提高血浆浓度降解，提高血浆浓度口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类） - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208胰岛素治疗的适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病 胰岛素的起始治疗糖尿病用药的相关因素糖尿病用药的相关因素擅自模仿其他糖尿病患者用药擅自模仿其他糖尿病患者用药治疗误区治疗误区降糖药应在医生指导下正确使用，
12、切忌自作主张降糖药应在医生指导下正确使用，切忌自作主张药物价格高，降糖必定好药物价格高，降糖必定好 糖尿病患者的血糖治疗应该注重个体化，因人而异糖尿病患者的血糖治疗应该注重个体化，因人而异只有适合的才是最佳的只有适合的才是最佳的药物性能药物性能年龄年龄体重体重肾脏状况肾脏状况肝脏状况肝脏状况 心血管状况心血管状况降糖药会损害肝肾，不能长期服用降糖药会损害肝肾，不能长期服用口服降糖药对肝、肾的影响并不大口服降糖药对肝、肾的影响并不大临床上真正因降糖药副作用出现严重肝肾功能损害的病例少之又少临床上真正因降糖药副作用出现严重肝肾功能损害的病例少之又少过分依赖药物治疗过分依赖药物治疗 治疗误区治疗误区
13、治疗初期：治疗初期：系统检查肝肾功能系统检查肝肾功能选择选择合适药物合适药物长期治疗中：长期治疗中：定期检查肝肾功能定期检查肝肾功能胰岛素治疗无疑是控制血糖最有效的治疗方法之一胰岛素治疗无疑是控制血糖最有效的治疗方法之一1型糖尿病或是胰岛素严重缺乏的型糖尿病或是胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者，尽早启动胰岛素治疗型糖尿病患者，尽早启动胰岛素治疗适时的胰岛素治疗：控制代谢紊乱，保证患者健康和生存适时的胰岛素治疗：控制代谢紊乱，保证患者健康和生存降糖的西药疗效确切，起效快降糖的西药疗效确切，起效快中药降糖作用较弱，无法替代口服降糖药或者胰岛素中药降糖作用较弱，无法替代口服降糖药或者胰岛素尽量靠吃药控
14、制血糖，实在控制不住了再打胰岛素尽量靠吃药控制血糖，实在控制不住了再打胰岛素 治疗误区治疗误区西药副作用大，降糖药还是中药好西药副作用大，降糖药还是中药好 设定个体化治疗目标更严格的血糖控制 适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病 控制目标; A1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低更宽松的血糖控制 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比HbA1C 7% 要宽松的血糖控制目标 特殊人群的血糖控制：建议危重病人的血糖控制在7.8- 10mmol/L Standards of Medical
15、Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009.药物治疗的目的安全合理应用降糖药的内容安全合理应用降糖药的内容熟练掌握药物的作用机制严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等合理用药四大要素合理用药四大要素 有效性 适应症,方便 安全性 禁忌症,相互作用,高危人群 适当性 适当的数量 适当的剂量 适当的时间 适当的途径 适当的病人 适当的疗程 适当的目的 经济性 成功的关键研读药品说明( (适应症适应症 不良反应不良反应 禁忌禁忌 慎用慎用) )熟悉药理 药效和药动特点掌握病生 血糖 心血管风险 肝肾胃肠特点应用四步法安全降糖谢谢 谢谢
