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1、冠心病介入对比剂应用专家共识1学习交流PPT引言对比剂的使用日益广泛对比剂的安全性和合理使用广受关注制定共识、规范使用极为迫切2学习交流PPTCT和血管介入技术的广泛应用和血管介入技术的广泛应用对比剂用量正在增加Source: AMR 2007, Arlington, VA20012006每次检查平均用药量 +9%3学习交流PPT关于PCI术中对比剂使用的思考PCI术中对比剂的使用特点： - 短时间、大剂量、动脉内注入人体 - 没有一个其它化学药品如此应用 那么它会带来的副反应？那么它会带来的副反应？是否仅仅影响患者的肾功能？对于患者的心脏安全性影响如何？ - 血栓事件？ - 心功能？ - 心
2、脏节律？ 4学习交流PPT对比剂（对比剂（CM）的演变及分类）的演变及分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇 (碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s备注高渗 血液渗透压的58倍低渗血液渗透压的2倍亲水性改善渗透压为血液的2倍 (300 mg I/ml)渗透压 = 血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+5学习交流PPT18702130+HOCM5
3、21915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM, high-osmolar CM; LOCM, low-osmolar CM; IOCM, isosmolar CM0500100015002500mOsm/kgH2O6学习交流PPTPCI中对比剂使用的基本原则绝对禁忌症有明确严重甲亢表现者慎用对比剂情况肺心疾病肺高压、哮喘、心衰分泌儿茶酚胺的肿瘤妊娠和哺乳期妇女骨髓瘤重症肌无力高胱氨酸尿含碘食物过敏史7学习交流PPTPCI中对比剂使用的基本原则碘过敏试验2005年版临床用药须知已删除碘过敏内容本共识不建议碘过敏试验签注知情同意书对
4、比剂用量越少越好CTO等复杂病变，PCI程序应尽量简化以控制对比剂用量总量控制在300-400ml充分水化8学习交流PPTPCI中对比剂使用的基本原则对比剂处理使用前预热至37摄氏度以降低粘度预防性水化根据2007版ESC指南预防性水化是降低对比剂肾病（CIN）最有效的措施之一英国放射学会推荐预防CIN的措施是确保足量的水化2009版对比剂肾病中国专家共识指出如不能进行口服水化，应在对比剂使用前6-12小时、使用后4-12小时给予水化，即采用静输0.9%盐水100ml/h。9学习交流PPT对比剂不良反应的发生机制特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关细胞介质释放抗原抗体反应激活系统胆碱能作
5、用物理-化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关渗透压电荷粘度化学毒性10学习交流PPT不同类型造影剂的结构比较不同类型造影剂的结构比较OHOHOHOHI II II IR2R1OHOHR3OHOHOHOHOHOHI II II IR2R1OHOHOHOHR3OHOHOHOHOHOHI II II IR2R1OHOHOHOHOHOHR3OHOH碘普罗胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol11学习交流PPT碘克沙醇分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHO
6、HOHOHOHOHOHI II II II II II I12学习交流PPT造影剂的结构-安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+离子型单体离子型单体去除羧基去除羧基 降低神经毒性降低神经毒性去除离子去除离子 降低渗透毒性降低渗透毒性增加羟基增加羟基 降低化学毒性降低化学毒性非离子型单体非离子型单体III(OH)n(OH)n(OH)n13学习交流PPT血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, Data on , Nycomed Amersham红细胞内皮细胞 等渗造
7、影剂等渗造影剂(290mOsm/kg H2O) 生理盐水生理盐水(与血浆等渗) 高渗造影剂高渗造影剂(2000mOsm/kg H2O) 非离子型低渗造影剂非离子型低渗造影剂(844mOsm/kg H2O)14学习交流PPT高渗透压会造成：高渗透压会造成： 1 1、血管内容量增加、血管内容量增加 2 2、血管内皮损伤、血管内皮损伤 3 3、红细胞脱水变形，携氧能力、红细胞脱水变形，携氧能力降低降低 4 4、血小板脱颗粒，激活凝血、血小板脱颗粒，激活凝血 5 5、肾脏髓质缺血、肾脏髓质缺血 6 6、反射性的交感神经兴奋、反射性的交感神经兴奋渗透压及其病理生理影响n n会对人体产生：会对人体产生：
8、1 1、心率增加、心脏负荷增、心率增加、心脏负荷增加（尤其心衰病人）加（尤其心衰病人） 2 2、增加患者的血栓事件的、增加患者的血栓事件的 发生率发生率 3 3、增加、增加CINCIN（对比剂肾病）（对比剂肾病）发生率发生率 15学习交流PPT化学毒性、亲水性及其病理生理影响对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的-OH-OH提供结构的亲
9、水性，会在对比剂分子周围形成一个水提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。16学习交流PPT对比剂亲脂性高会造成： 1、对比剂分子与肥大细胞等炎症细胞膜表面的脂蛋白分子结合，造成肥大细胞的脱颗粒，释放组织按，5羟色胺等血管活性物质。 2、心肌细胞毒性化学毒性、亲水性及其病理生理影响n n会对人体产生：会对人体产生： 1 1、“ “类过敏样反应类过敏样反应” ” （打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、血管性水肿等症、血管性水
10、肿等症、血管性水肿等症、血管性水肿等） 2 2 2 2、心源性休克，呼吸心源性休克，呼吸困难等困难等 3 3、心跳呼吸骤停、心跳呼吸骤停 4 4、心肌收缩力降低、心肌收缩力降低17学习交流PPT正常血流正常血流对比剂充盈对比剂充盈血流再充盈血流再充盈冠状动脉的血流于冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组心肌细胞周围的组织液处于离子平衡织液处于离子平衡状态状态对比剂电荷及其病理生理影响冠状动脉被对比剂冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞充盈时，心肌细胞周围的组织液中的周围的组织液中的Na+/Ca2+Na+/Ca2+离子转移离子转移入血管内入血管内当血液再度充盈冠当血液再度充盈冠状动脉时，血管中状动脉时，血
11、管中的的Na+/Ca2+Na+/Ca2+离子转离子转移入组织液移入组织液18学习交流PPT造影剂对心血管系统的影响心功能降低血栓事件发生率增高心律失常 Michelet 臕, Acta Radiol 1987; 28: 329-333影响影响: :生理反应生理反应化学毒性化学毒性电解质平衡电解质平衡渗透压渗透压收缩收缩心率失常心率失常血管阻力血管阻力循环血量循环血量变化变化内皮内皮局部缺血局部缺血注入剂量注入剂量NYCOMED AMERSHAM 2XR 31 95 JUL 12造影剂性能造影剂性能19学习交流PPT造影剂不良事件分类不良事件不良事件药理学毒性药理学毒性过敏过敏无关事件无关事件速
12、发反应速发反应1小时小时迟发反应迟发反应1小时小时-7天天药理学效应药理学效应由由T细胞介导细胞介导的变态反应的变态反应非变态反应或由非变态反应或由IgE介导？肥大细介导？肥大细胞组织胺释放胞组织胺释放器官毒性器官毒性变态反应症状变态反应症状出疹性皮疹出疹性皮疹非特异症状非特异症状Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from
13、the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813824.20学习交流PPT造影剂的毒性反应的重叠心血管反应心血管反应(直接和间接直接和间接)心肌电生理心肌电生理心动过缓心动过缓: 窦性和窦性和/或或 房室传导阻滞房室传导阻滞心动过速心动过速: 窦性窦性, 室性室性: 室颤室颤血液动力学血液动力学 低血压低血压 高血压高血压 增高了左室充盈压增高了左室充盈压肾脏毒性肾脏毒性Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19甲状腺毒性甲状腺毒性过敏反应过敏反应丘疹丘疹瘙痒瘙痒支气管痉挛支气
14、管痉挛类过敏样反应类过敏样反应21学习交流PPT那些不良反应是对临床威胁最大，处理最棘手的？70%50%通常为轻度至中度通常为轻度至中度一过性和自限性一过性和自限性Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466469严重的致死性的严重的致死性的22学习交流PPT对比剂不良反应的处理原则轻微不良反应给予对症处理需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及时组织抢救23学习交流
15、PPT对比剂肾病（CIN）定义尚无统一标准常用定义是应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高25%2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议CIN的诊断标准为使用对比剂后3天血清肌酐升高25%或0.5mg/dl根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN会被对比剂诱导的急性肾损伤（contrastinducedacutekindeyinjury,CI-AKI）所代替诊断标准为48小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl或7天内升高50%，但目前依然使用对比剂肾病的概念24学习交流PPT对比剂肾病（CIN）发病机制：未完全阐明，多因素参与核心机制是渗透压和化学毒性
16、引起的肾髓质损伤肾血流下降渗透效应对比剂对肾小管的直接毒性粘滞度假说25学习交流PPT对比剂肾病（CIN）危险因素肾功能不全糖尿病对比剂用量过多心力衰竭高血压主动脉气囊反搏使用肾毒性药物高龄贫血26学习交流PPT对比剂肾病（CIN）CIN的预后大多数为一过性肾功能严重障碍者可造成不可逆结果CIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的风险27学习交流PPT对比剂肾病（CIN）CIN的预防基础肾功能评估对比及选择水化控制对比剂用量药物治疗28学习交流PPTCIN的预防-基础肾功能评估基础肾功能评估是预防PCI患者发生CIN危险的重要方法肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确
17、反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。CIN中国共识工作委员会建议：对所有患者在使用碘对比剂前均应计算eGFR紧急情况下，使用对比剂行PCI的获益大于等待的危险，同意在没有评估肾功能前进行操作29学习交流PPTCIN的预防-对比剂的选择对比剂的渗透压是影响CIN的重要因素循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN风险的重要环节2009版ACC/AHA冠脉介入指南更新对慢性肾脏病患者行CAG/PCI术建议使用等渗对比剂（A）对慢性肾脏病患者行CAG/PCI术建议使用除碘海醇和碘克酸之外的低渗对比剂（B）30学习交流PPTCIN的预防水化动物实验观察分析和临
18、床随机研究证实：水化是降低CIN的关键增加肾血流量减少肾血管收缩减少对比剂在肾脏停留时间减少管型尿形成使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐溶液更好，因此建议首选等渗盐水水化疗法31学习交流PPTCIN的预防水化没有证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当对比剂中国专家共识小组认为：对有CIN危险的患者应在造影前12小时并持续是术后624小时给予等渗晶体液1-1.5ml/Kg/h对非住院病人则至少术前3小时输液保持尿量在75125ml/h对心功能不全者注意补液速度32学习交流PPTCIN的预防控制对比剂剂量肾功能不全者CAG/PCI时对比剂
19、用量应更为严格，对比剂的总量不应超过基础GFR毫升数的2倍可参考Cigarroa公式计算：5mlx体重Kg/Cr（mg/dl）33学习交流PPTCIN的预防-药物治疗目前研究较多的药物N-乙酰半胱氨酸抗氧化剂（抗坏血酸）他汀前列腺素E1腺苷受体抑制剂（茶碱）多巴胺受体1激动剂小剂量多巴胺钙拮抗剂尚无证据表明其预防与治疗效果术前24小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药尽量不用攀利尿剂34学习交流PPT特殊人群对比剂的使用策略冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN独立预测因子肾功能受损合并糖尿病CIN的危险倍增eGFR60ml/min时糖尿病在增加CIN风险的同时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症的复杂程
20、度临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行PCI术时使用等渗对比剂可以降低CIN风险35学习交流PPT特殊人群对比剂的使用策略冠心病合并糖尿病同时服用的双胍类药物应在对比剂前48小时停用欧洲泌尿放射学会指南指出术前48小时停用双胍类降糖药应充分水化密切监测肾功能只有确信未发生急性肾损伤时才可以重新使用36学习交流PPT特殊人群对比剂的使用策略冠心病合并慢性肾功能不全肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因综合各种资料发现eGFR60ml/min（相当于男性血清肌酐1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐1.0mg/dl(88.4umol/
21、L)的患者发生CIN的危险性增加，应特别小心！37学习交流PPT特殊人群对比剂的使用策略冠心病合并慢性肾功能不全2009版ACC/AHA冠心病介入指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者行PCI时推荐使用等渗对比剂（A）；或除外碘海醇和碘克酸的低渗对比剂（B）中国对比剂专家共识委员会也得出同样结论38学习交流PPT特殊人群对比剂的使用策略急性冠脉综合症ACS时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤，多项研究显示急诊患者PCI术后CIN发生率高如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量，注意注射速度，延长推注间隔时间术后观察并记录尿量、监测肾功能、口服静脉补
22、液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄39学习交流PPT特殊人群对比剂的使用策略老年冠心病患者多种因素导致老年人CIN发生率增加，肾脏修复功能下降临床医生要充分考虑老年人病情的复杂性，衡量PCI的利弊、与其他疗法的差异、决定是否PCI老年人PCI的并发症风险较高，要采取相应措施预防并发症。评估肾功能积极水化选择等渗对比剂（A）或低渗对比剂(B)（碘海醇和碘克酸除外）尽量减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂量=5mlx体重Kg/基础肌酐值（mg/dl）40学习交流PPT特殊人群对比剂的使用策略心衰患者PCI的广泛开展使得越来越多的冠心病患者的心功能明显改善术前仔细权衡PCI的必要性和危险性注重控制对比
23、剂的用量注意选择等渗对比剂41学习交流PPT对比剂对患者舒适度的影响对比剂直接作用于小动脉平滑肌，引起动脉扩张，造成发热感和不适高渗对比剂所致内皮损害是一过性的，单产生的血管疼痛非常明显发生机制与高渗透压、疏水性、离子型有关等渗对比剂因其完全等渗、高亲水性、非离子型等特性可以明显改善病人的舒适度42学习交流PPT对比剂实用临床推荐危险分层：根据患者肾功、年龄、合并糖尿病、ACS、CTO等情况进行危险分层控制用量：PCI中严格控制对比及剂量复杂病变如CTO、多支病变等手术程序要简化控制对比剂注射次数，在保证手术操作的前提下，对比剂最好控制在300-400ml以内合理选择对比剂种类：按照ACC/AHAPCI指南推荐，高危患者应首选等渗对比剂（A）或低渗对比剂（b）充分水化：水化是目前唯一被循证医学正式的有效预防措施，目前倡导使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低CIN的发生43学习交流PPT 谢 谢44学习交流PPT
