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1、生 殖 医 学Human Reproduction男性不育及男性节育男性不育及男性节育(Sterility & Contraception) 民勤县人民医院赵伯元1概 述正常生育必备条件 正常成熟精子( (spermsperm)和卵子（egg)egg) 精子经由宫颈上行入宫腔、输卵管 输卵管内精卵相遇、受精(fertilization)fertilization) 受精卵(fertilized ovumfertilized ovum)下行、植入子宫内膜 受精卵在卵巢激素作用下发育为胚胎( (embryo) embryo) 23男性生育基本条件男性生育基本条件 正常下丘脑正常下丘脑垂体垂体睾丸性
2、腺轴睾丸性腺轴 正常的精子发生成熟、储存及输出通道正常的精子发生成熟、储存及输出通道 正常血供、神经支配的外生殖器正常血供、神经支配的外生殖器 正常功能的附属性腺正常功能的附属性腺4 现现 状：状：不育夫妇占 1015%男、女方病因各占 50%WHO:90年代 的重大问题 约8%的不育比例 全球58千万人有 生育问题每年2百万对新婚不育夫妇，还 是一个重大负担( Ca: 590( Ca: 590万万/ /年，疟：一亿年，疟：一亿/ /年）年） 5男性不育症发生率男性不育症发生率 发达国家发达国家发达国家发达国家58% 58% 发展中国家发展中国家发展中国家发展中国家30%30%； 印度印度印度
3、印度9% 9% 喀麦隆喀麦隆喀麦隆喀麦隆45%45% 日本占泌尿门诊新病人日本占泌尿门诊新病人日本占泌尿门诊新病人日本占泌尿门诊新病人9.4%9.4%；初诊多为；初诊多为；初诊多为；初诊多为25342534岁岁岁岁 美国美国美国美国10%10%不育不育不育不育 2025% 2025%双方、双方、双方、双方、2025%2025%男方、男方、男方、男方、5060%5060%女方女方女方女方67男性不育分类男性不育分类临床表现临床表现 绝对不育：完全没有生育力绝对不育：完全没有生育力 相对不育：生育力低于怀孕所需相对不育：生育力低于怀孕所需 临界值临界值发病过程发病过程 原发不育原发不育: 从未受孕
4、从未受孕 继发不育继发不育: 生育、怀孕、流产后连生育、怀孕、流产后连 续续3年不孕年不孕8基线怀孕率基线怀孕率正常夫妇正常夫妇 每个月每个月 怀孕率怀孕率25% 6个月个月 怀孕率怀孕率75% 1年年 怀孕率怀孕率90% 不育率不育率 1015%不治疗的不育夫妇不治疗的不育夫妇 怀孕率怀孕率2535% 其中其中 2年内年内25% 2年后年后10%91011 男性不育病因男性不育病因 精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 免疫性不育免疫性不育 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 附属性腺异常附属性腺异常12 一、一、 精子生成障碍精子生成障碍（一）原
5、发于睾丸损害（一）原发于睾丸损害 1 1、 精索静脉曲张精索静脉曲张精索静脉曲张精索静脉曲张 发病率发病率 820% 820% 不育中占不育中占 40% 40% 局部温度局部温度 内分泌抑制内分泌抑制 营养、供氧营养、供氧 2 2、 隐睾隐睾隐睾隐睾 新生儿中占新生儿中占 3% 3% 双侧隐睾不育双侧隐睾不育 90% 90% 局部温度局部温度 变态反应性睾丸炎变态反应性睾丸炎 病理改变病理改变 3 3、 睾丸炎睾丸炎睾丸炎睾丸炎 主由腮腺炎病毒引起主由腮腺炎病毒引起 细菌睾丸萎缩细菌睾丸萎缩 （5%5%） 生精上皮损害生精上皮损害13141516（二）、促性激素不足或增多的性腺功能低下（二）、
6、促性激素不足或增多的性腺功能低下1、原发性促性激素不足、原发性促性激素不足 青春期前青春期前 睾丸小、软睾丸小、软 第二性征缺乏第二性征缺乏 血血 T 2、继发性促性激素不足、继发性促性激素不足 （垂体、不丘脑受损）（垂体、不丘脑受损） 正常男性性征正常男性性征 睾丸萎缩、性功能睾丸萎缩、性功能3、促性激素增多（双睾萎缩、双侧隐睾）、促性激素增多（双睾萎缩、双侧隐睾） FSH 、LH 171819（三）、其它内分泌激素分泌异常（三）、其它内分泌激素分泌异常特发少精症（特发少精症（FSH LH 、 T正常）正常）无性人无性人( LH )PRL 甲状腺、肾上腺功能异常甲状腺、肾上腺功能异常2021
7、 男性不育病因男性不育病因 精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 免疫性不育免疫性不育 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 附属性腺异常附属性腺异常22二、二、 精子输送通道病变精子输送通道病变 （一）精子输送通道病变（一）精子输送通道病变 占不育中占不育中 12% 辅查：无精子、精液辅查：无精子、精液1000 /ml、 非致病菌 10000 /ml 不育 淋菌、梅毒、淋菌、梅毒、TB、滴虫、白念、肝炎病毒、滴虫、白念、肝炎病毒 支原体、衣原体支原体、衣原体 生殖道感染、阻塞生殖道感染、阻塞 不育不育 精液中致病菌精液中致病菌1000 /ml、 非致
8、病菌非致病菌 10000 /ml 不育不育 24性性 传传 播播 疾疾 病病STD（Sexually transmitted disease） 性接触为主要传播途径的传染病性接触为主要传播途径的传染病我国重点防治对象我国重点防治对象：梅毒、淋病：梅毒、淋病(占占60%70%)、 生生 殖器殖器 疱疹、非淋尿道炎、尖锐湿疣疱疹、非淋尿道炎、尖锐湿疣 (占占20%)、软下疳、性病肉芽肿、软下疳、性病肉芽肿、AIDS(8种种)STD传播途径传播途径：性接触、母婴传播、血制品传播性接触、母婴传播、血制品传播 1998年年80%感染来源于卖淫、夫妻间传播占感染来源于卖淫、夫妻间传播占 18%30%、同性
9、恋感染、同性恋感染STD增加最快（年增加最快（年 增长增长133.9%)25（三）生殖道创伤（三）生殖道创伤 尿道损伤尿道损伤 医源性手术误伤医源性手术误伤26 男性不育病因男性不育病因 精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 免疫性不育免疫性不育 附属性腺异常附属性腺异常27三三 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内1 1、射射 精精 障障 碍碍2 2、尿、尿 道道 畸畸 形形3 3、阳痿（、阳痿（impotence)impotence) 勃起功能障碍勃起功能障碍(erectile (erect
10、ile dysfunction)dysfunction)4 4、外、外 伤伤282930 男性不育病因男性不育病因 精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 免疫性不育免疫性不育 附属性腺异常附属性腺异常 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 31四、四、 附属性腺异常附属性腺异常前列腺：前列腺： 白蛋白白蛋白 Zn + 前列腺炎前列腺炎精精 囊囊： 果糖果糖 碱性碱性32 男性不育病因男性不育病因 精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 附属性腺异常附属性腺异常 免疫性不育免疫
11、性不育33五、免疫性不育五、免疫性不育 免疫屏障：免疫屏障： 血睾屏障血睾屏障 淋巴细胞淋巴细胞 M M 男性免疫不育原因：男性免疫不育原因： 损伤、感染、阻塞、化学物质损伤、感染、阻塞、化学物质损伤、感染、阻塞、化学物质损伤、感染、阻塞、化学物质 男性免疫不育男性免疫不育男性免疫不育男性免疫不育 精子抗原精子抗原精子抗原精子抗原 女性免疫不孕女性免疫不孕女性免疫不孕女性免疫不孕34 男性不育诊断男性不育诊断一一 、病史、病史二二 、体检、体检 正常睾丸容积正常睾丸容积15ml 如如11ml则功能则功能 353637CDFI示左侧精索静脉曲张及静脉血流频谱示左侧精索静脉曲张及静脉血流频谱38三
12、、精液检查三、精液检查 最基本最基本 Lab test项目项目 正确收集方式正确收集方式 （一）物理学检查（一）物理学检查 1、量、量 1.56ml(35ml) 如如8ml为异常为异常 2、色、色 灰白色、透明状或淡黄色灰白色、透明状或淡黄色 黄棕色、血精黄棕色、血精 3、液化、液化 525分钟（分钟（15分钟）分钟） 4、PH值值 7.27.8 39( (二二) )、镜检、镜检 1 1、数量、数量 6千万千万2亿亿/ml 2亿亿 /ml 受孕率受孕率 无精、多精症无精、多精症 2 2、活动力、活动力 不动不动0级级 原地活动原地活动 1级级 缓慢向前活动缓慢向前活动 2级级 中速直线活动中速
13、直线活动 3级级 高速直线活动高速直线活动 4级级 3 3、形态、形态 蝌蚪形蝌蚪形 畸形畸形40%受孕率受孕率 40CDFI阴茎海绵体动脉4142（三）、精浆生化（三）、精浆生化 果糖果糖 LDHX同工酶同工酶 Zn+43精液分析结论精液分析结论正常精液：正常精液：少精子症：少精子症： 密度密度20 106/ml弱精子症：弱精子症： a + b级级50%或或25%畸形精子：畸形精子： 头部形态正常头部形态正常30%无精子：无精子： 射出精子中无精子射出精子中无精子无精液：无精液： 无精液排出无精液排出44四、睾丸活检四、睾丸活检 评估睾丸生精功能评估睾丸生精功能 鉴别梗阻或梗阻性无精鉴别梗阻
14、或梗阻性无精 局麻取材局麻取材 12mm454647五、精道造影检查五、精道造影检查 观察精道病变和通畅度观察精道病变和通畅度 局麻局麻 输精管固定、穿刺、注入造影剂输精管固定、穿刺、注入造影剂 摄片摄片484950六、内分泌学检查六、内分泌学检查 血血 PRL、FSH 、LH 、 T 、E2检查、检查、 激素动力学检查激素动力学检查 51七、免疫不育检查七、免疫不育检查 不育者的血不育者的血 （男（男336% 、女、女 826% ) 宫颈粘液宫颈粘液(530%) 精浆中精浆中(3090%) 精子表面精子表面(3090%) 如血、宫颈粘液中如血、宫颈粘液中AsAb 受孕率很低受孕率很低 自发流
15、产率高自发流产率高52 男性不育症的治疗男性不育症的治疗一、改善生精功能一、改善生精功能 1、手术、手术 精索精索V曲张曲张 术后一年精子质量改善率术后一年精子质量改善率50% 、受孕率达、受孕率达30% 隐睾隐睾 2岁前手术岁前手术 53 2 2、药物、药物 促性激素治疗促性激素治疗 HCG 青春期后青春期后 HMG 青春期前青春期前 脉冲式脉冲式 GnRH 人工下丘脑人工下丘脑 LHRH-A FSH LH T 睾酮反跳治疗睾酮反跳治疗 庚酸睾酮庚酸睾酮 其其 它它 克罗米芬克罗米芬 溴隐停溴隐停 54二、提高精子活动力二、提高精子活动力 抗感染抗感染 精子洗涤、精子洗涤、上游上游 技术技术 三、解除精道梗阻三、解除精道梗阻手术手术 先天梗阻先天梗阻感染感染 效差效差男扎后再通男扎后再通 AsAb AsAb + +、效差、效差55四、免疫不育四、免疫不育 Condom 精子洗涤精子洗涤 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 五、非特异性治疗五、非特异性治疗 Vitc、Vite、Zn+ 六、人工受精六、人工受精 AI AI AID(供者精子）供者精子） AIH(丈夫精子丈夫精子）56 再见，谢谢！57个人观点供参考，欢迎讨论
