最新社区慢性病规范化管理

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1、社区慢性病规范化管理社区慢性病规范化管理社区慢性病规范化管理提纲提纲l慢性病规范化管理工作要求慢性病规范化管理工作要求l基本公共卫生服务规范基本公共卫生服务规范l高血压和糖尿病社区综合防治工作规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范l慢性病管理中的不规范慢性病管理中的不规范2社区慢性病规范化管理慢性病规范化管理工作要求慢性病规范化管理工作要求l浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版年版)l浙江省高血压社区综合防治工作规范浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行试行) l浙江省糖尿病社区综合防治工作规范浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行试行)l中国中国2型糖尿病防治指

2、南（型糖尿病防治指南（2010版）版）l中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2010版）版） l高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。务机构和疾控机构的重要工作内容之一。3社区慢性病规范化管理具体指标具体指标l工作指标通用定义工作指标通用定义( (以高血压为例以高血压为例) )l发现率发现率= =高血压登记患者数高血压登记患者数/ /辖区辖区常住常住人口数人口数* *100%100%l管理率管理率= =高血压管理患者数高血压管理患者数/ /辖区估算患者数辖区估算患者数* *100%100%l估算患者数估算患者数=

3、 =辖区辖区常住常住成年成年人口数人口数* *成年人高血压患病率成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的（备注：成年人口比例约占总人口的80%80%）l浙江省浙江省20102010年高血压患病率年高血压患病率23.56%23.56%，糖尿病患病率，糖尿病患病率5.94%5.94%l规范管理率规范管理率= =高血压规范管理患者数高血压规范管理患者数/ /管理患者数管理患者数* *100%100%l控制率控制率= =最近一次最近一次随访血压达标人数随访血压达标人数/ /管理患者数管理患者数* *100%100%备注：备注：1.1.慢病管理中目前按通用定义执行为主慢病管理中目前按通用定义

4、执行为主 2.2.例外情况：例外情况：慢病示范区标准慢病示范区标准中各指标中各指标分母分母，均为辖区估算患者数均为辖区估算患者数4社区慢性病规范化管理指标要求：高血压指标要求：高血压来源来源高血压高血压发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率高血压工作规范高血压工作规范(09年年)登记数登记数/ 人口数人口数8管理数管理数/ 登记数登记数 90规范管理数规范管理数/登记数登记数60控制数控制数/ 登记数登记数 30基本公共卫生服务基本公共卫生服务规范规范(13年年)登记数登记数/ 人口数人口数 8管理数管理数/ 估算患者数估算患者数30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制

5、数控制数/ 管理数管理数40国家绩效考核标准国家绩效考核标准(12年年)规范管理数规范管理数/登记数登记数 40规范管理中规范管理中控制数控制数/ 登记数登记数60浙江省慢病工作规浙江省慢病工作规划划规范管理数规范管理数/管理数管理数40 控制数控制数/ 管理数管理数60慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/ 估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数35控制数控制数/ 估算患者数估算患者数30疾控系统市级考核疾控系统市级考核指标（指标（2014年）年）登记数登记数/ 人口数人口数 8规范管理数规范管理数/管理数管理数60l指标要求：建议各地执行指标要求时采取指标要

6、求：建议各地执行指标要求时采取“就高就高”原则（黄色标注）原则（黄色标注）l示范区标准示范区标准中的中的 规范管理率规范管理率=基本公共卫生服务基本公共卫生服务中的中的“规范管理率规范管理率” “管理率管理率”；控制率控制率=基本公共卫生服务中的基本公共卫生服务中的“控制率控制率” “管理率管理率”5社区慢性病规范化管理指标要求：糖尿病指标要求：糖尿病来源来源糖尿病糖尿病发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率糖尿病工作规范糖尿病工作规范(12年年)登记数登记数/ 人口数人口数2.0*/1.5管理数管理数/ 估算患者数估算患者数40*/30规范管理数规范管理数/管理数管理数60

7、控制数控制数/ 管理数管理数50基本公共卫生服务基本公共卫生服务规范规范(13年年)登记数登记数/ 人口数人口数 1.5管理数管理数/ 估算患者数估算患者数30规范管理数规范管理数/管理数管理数60控制数控制数/ 管理数管理数35国家绩效考核标准国家绩效考核标准(12年年)规范管理数规范管理数/登记数登记数 40规范管理中规范管理中控制数控制数/ 登记数登记数60浙江省慢病工作规浙江省慢病工作规划划规范管理数规范管理数/管理数管理数40 控制数控制数/ 管理数管理数60慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/ 估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数30控制数控制数

8、/ 估算患者数估算患者数25疾控系统市级考核疾控系统市级考核指标（指标（2014年）年）登记数登记数/ 人口数人口数 1.5规范管理数规范管理数/管理数管理数60l糖尿病工作规范（糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同要求，要求，带带*的为城市指标的为城市指标，另一为农村指标。，另一为农村指标。l慢病示范区标准例外慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病计算，高血压、糖尿病发现率分别需达到发现率分别需达到11.3%、2.85% （即（即=高血压或糖尿病患病率高血压或

9、糖尿病患病率*80%*60%）6社区慢性病规范化管理浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范(2013年年)高血压高血压vs糖尿病糖尿病规范管理规范管理工作要求工作要求l高血压高血压：建档、定期随访管理（实施：建档、定期随访管理（实施分级管理分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对次面对面随访面随访和和1次较全面的健康体检次较全面的健康体检）和）和档案填写规范档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）l糖尿病糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和：建档、定期随访管理（实施随访评估和分

10、类干预，其中每年提供至少分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访次面对面随访、4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测和和1次较全面的健康体检次较全面的健康体检）和）和档案填写规范档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展暂未要求分级管理，只是建议开展7社区慢性病规范化管理主要内容主要内容l高血压筛查高血压筛查l分级随访管理分级随访管理l随访评估随访评估l分类干预分类干预l健康体检健康体检8社区慢性病规范化管理高血压筛查高血压筛查l重点人群筛查：重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随岁以上首诊测血压，在

11、册高危人群的随访监测访监测l健康体检：新农合体检、企退职工体检等健康体检：新农合体检、企退职工体检等l机会性筛查：日常诊疗等机会性筛查：日常诊疗等l居民健康档案居民健康档案l其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，需非同日，需非同日3 3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议：建议：建立建立患者筛查与登记制度患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数，方便统计一定时间内新发现数 9社区

12、慢性病规范化管理常见问题常见问题1：35岁以上首诊测压制度执行不规范岁以上首诊测压制度执行不规范1）首诊概念有误）首诊概念有误l首诊：首诊：本年度本年度第一次第一次因不同的疾病因不同的疾病到医疗机构来就诊到医疗机构来就诊l（理论上（理论上1季度的首诊比例应相当较高）季度的首诊比例应相当较高）2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信息首诊测压的信息l尽可能请卫生行政部门协调开展尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等利用示范区创建等)，至少内科至少内科开展开展35岁以上首诊测血压制度岁以上首诊测血压制度l血压值大多数为相同的正常

13、数值，需核查是否真实测量血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量l县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单疑似和患者名单上上报疾控中心，报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表按季度上报统计报表建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。10社区慢性病规范化管理常见问题常见问题2：疑似高血压确诊疑似高血压确诊1）疑似患者仅）疑似患者仅

14、1次血压高就确诊（为提高发现率）次血压高就确诊（为提高发现率）l疑似患者需再择日复查疑似患者需再择日复查2次，即次，即非同日非同日3次血压次血压均达到诊断标准均达到诊断标准才才可诊断为高血压可诊断为高血压l基层医疗机构建立登记制度，复查基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档次，确诊后建档l清理高血压患者档案清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血：长期不服药且未采取生活方式干预，却血压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察11社区慢性病规范化管理高血压分级随访管理高血压分级随访管理l高血压患者根据高血压患者根据血压分级血压

15、分级和和预后危险因素预后危险因素确定确定危险分层和管理级别危险分层和管理级别低危层（低危层（1 1级管理级管理）中危层（中危层（2 2级管理级管理）高危高危/ /很高危层（很高危层（3 3级管理级管理）12社区慢性病规范化管理预后危险因素预后危险因素（中国高血压防治指南）（中国高血压防治指南）影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官的损害靶器官的损害伴临床疾患伴临床疾患高血压高血压(1(13 3级级) )男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受损糖耐量受损 负荷后负荷后2小时血糖小时血糖 7.87.811.1

16、mmol/L11.1mmol/L和和/ /或空腹血糖异常或空腹血糖异常 空腹血糖空腹血糖 6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L血脂异常血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C LDL-C 3.3mmol/L3.3mmol/L (130mg/dL) (130mg/dL)或或HDL-C HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L (40mg/dL) (40mg/dL)早发心血管病家族史早发心血管病家族史一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁腹型肥胖腹型肥胖腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性80c

17、m80cm或肥胖或肥胖 BMI28kg/mBMI28kg/m2 2高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸1010mol/Lmol/L左心室肥厚左心室肥厚 心电图心电图Sokolow-LyonsSokolow-Lyons38mv38mv或或 CornellCornell2440mmmms2440mmmms 超声心动图超声心动图LVMI LVMI 男男125g/m125g/m2 2 女女120g/m120g/m2 2颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm IMT0.9mm 或或 动脉粥样斑块动脉粥样斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/s ( (选择使用选择使用) ) 踝踝/臂血压指数

18、臂血压指数0.9(0.9(选择使用选择使用) ) 估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低 eGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 或或血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性男性115115133mol/L133mol/L (1.3 (1.31.5mg/dL)1.5mg/dL) 女性女性107107124mol/L124mol/L （1.21.21.4mg/dL1.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白3030300mg/24h300mg/24h 或白蛋白或白蛋白/ /肌酐比肌酐比30mg/g30mg/g (3.5mg/mmol) (3.5

19、mg/mmol)脑血管病脑血管病: : 缺血性卒中缺血性卒中, , 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心脏疾病心脏疾病: : 心肌梗死史心肌梗死史, , 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建史冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能受损肾功能受损 血肌酐男性血肌酐男性133mol/L(1.5mg/dL)133mol/L(1.5mg/dL) 女性女性124mol/L(1.4mg/dL)124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿蛋白尿300mg/24h300mg/24h外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病

20、变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dL)7.0mmol/L (126mg/dL) 餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL)11.1mmol/L(200mg/dL) 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c) 6.5%(HbA1c) 6.5%注注* * TCTC：总胆固醇；：总胆固醇；LDC-CLDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；：高密度脂蛋白胆固醇；LVMILVMI：左室质量指：左室质量指数；数；IMTIMT：颈动脉内膜中层厚度；：颈动脉内膜中层厚度；BMIBMI：体

21、重指数；：体重指数；来源于来源于中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订版）年修订版）13社区慢性病规范化管理预后危险因素预后危险因素（浙江高血压规范）（浙江高血压规范）14社区慢性病规范化管理 高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素其它危险因素 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 和病史和病史 SBP140SBP140 159 SBP160159 SBP160 179 SBP180179 SBP180 或或DBP90DBP90 99 99 或或BP100BP100 109

22、109 或或DBP110DBP110 无无 低危低危 中危中危 高危高危1 1 2 2个其它危险因素个其它危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危3 3个其他危险因素个其他危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 临床并发症临床并发症 或或合并糖尿病合并糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 注：来源于注：来源于中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订版年修订版）高血压危险分层高血压危险分层（中国高血压防治指南）15社区慢性病规范化管理高血压危险分层高血压危险分层（浙江高血压规范）16社区慢性病规范化管理高血压高危人群高血压高危人群

23、（浙江高血压规范）（浙江高血压规范）正常高值血压（收缩压正常高值血压（收缩压120139mmHg和和/或舒张压或舒张压8089mmHg），），同时伴有下列一项及以上危险因素者：同时伴有下列一项及以上危险因素者：男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数1支）； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 缺乏体力活动; 血脂

24、异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。社区慢性病规范化管理作业作业l请判定以下人群（高危人群？几级管理患者？）居民居民1：血压：141/90，男性，56岁，BMI：25；居民居民2：血压：180/100，女性，50岁；居民居民3：血压：116/76，男性，57岁，体力活动不足；居民居民4：血

25、压：150/95，男性，64岁，腰围：89cm ， 吸烟；居民居民5：血压：142/75，伴有糖尿病；居民居民5：血压：145/80，女性，66岁，腰围：81cm； 空腹血糖：6.2mmol/L答案：答案：居民1-5依次为1级、3级、非高危人群、2级、3级、3级。18社区慢性病规范化管理常见问题常见问题3旧病人服药后血压控制了如何分级？旧病人服药后血压控制了如何分级？l血压控制在正常范围内的患者按血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平级血压水平来分级来分级l根据根据目前目前血压水平、预后的危险因素、并发症血压水平、预后的危险因素、并发症/ /合并症合并症情况确定管理级别情况确定管理级别常见问

26、题常见问题4电子健康档案系统自动分级不一定正确电子健康档案系统自动分级不一定正确l质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确l如果不正确，应及时手动调整如果不正确，应及时手动调整19社区慢性病规范化管理常见问题常见问题5l管理级别随意调整管理级别随意调整l原则上原则上每年调整每年调整1 1次次（调整时间：（调整时间：年末或年初年报完成年末或年初年报完成后后），如无特殊情况，不建议根据随访血压），如无特殊情况，不建议根据随访血压/ /血糖变化血糖变化频繁调整管理级别频繁调整管理级别l如随访管理中患者如随访管理中患者病情突然恶化病情突然恶化，出现心、脑

27、、肾、神，出现心、脑、肾、神经等高血压经等高血压/ /糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理调整管理级别，按新的管理级别进行管理20社区慢性病规范化管理分级随访管理分级随访管理l每年要提供至少每年要提供至少4次面对面的随访次面对面的随访l一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访个月随访1次次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。l二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少

28、2个月个月随访一次随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。l三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访个月随访1次次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入；但需与电子健康档建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入；但需与电子健康档案计算规范保持统一案计算规范保持统一21社区慢性病规范化管理新

29、发现高血压患者新发现高血压患者l新发现的高血压患者，若新发现的高血压患者，若血压水平处于血压水平处于1 1级级，以健康教育，以健康教育和和非药物干预非药物干预为主，监测病情控制情况为主，监测病情控制情况( (包括自觉症状、包括自觉症状、指标检测等指标检测等) )，如，如3 36 6个月无效再进行药物治疗（个月无效再进行药物治疗（即第即第2-32-3次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊） 22社区慢性病规范化管理随访评估及分类干预随访评估及分类干预l高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表l随访日期及方式随访日期及方式l症状症状l体征体征l生活

30、方式调查与指导生活方式调查与指导l用药情况用药情况l转诊与回访转诊与回访23社区慢性病规范化管理常见问题常见问题6：血压测量不规范：血压测量不规范l体征：血压测量体征：血压测量（尽可能当场测量尽可能当场测量）l标准血压测量方法（以水银血压计使用为主）标准血压测量方法（以水银血压计使用为主）常见注意点常见注意点：l测血压前，受试者应至少坐位测血压前，受试者应至少坐位安静休息安静休息5 5分钟分钟，3030分钟内禁止吸烟或分钟内禁止吸烟或饮咖啡饮咖啡l血压测量是测左手还是右手？血压测量是测左手还是右手？ 首诊时要测量两上臂血压，以后通常首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压测量

31、较高读数一侧的上臂血压l将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm（两指）（两指），将听诊器探头置于肱动脉搏动处，将听诊器探头置于肱动脉搏动处，勿塞于袖带内勿塞于袖带内。l应隔应隔1-21-2分钟分钟重复测量重复测量，取，取2 2次读数平均值记录，次读数平均值记录，尤其血压异常时尤其血压异常时l使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为 0 0、2 2、4 4、6 6、8 8，不能出现，不能出现 1 1、3 3、5 5、7 7、9 9，并应注意，并应注意避免末位数

32、偏好避免末位数偏好。l血压测量完成后血压测量完成后请将血压具体数值告诉患者请将血压具体数值告诉患者，且告知是否正常。，且告知是否正常。l定期校准血压计定期校准血压计建议：建议：疾控中心加强对医疗机构人员血压测量的培训疾控中心加强对医疗机构人员血压测量的培训、督导、督导与考核与考核，首，首诊测压制度执行质量控制应注意血压测量与记录值诊测压制度执行质量控制应注意血压测量与记录值24社区慢性病规范化管理常见问题常见问题7：体重测量问题：体重测量问题l体征：体重测量体征：体重测量1）不测量，直接由患者自报）不测量，直接由患者自报2）所有的随访记录都是同一个体重值）所有的随访记录都是同一个体重值改进建议

33、：改进建议：l尽可能尽可能当场测量，尤其是体重超重或肥胖的患者当场测量，尤其是体重超重或肥胖的患者l清晨空腹清晨空腹测量体重最佳时机（横向有比较性）测量体重最佳时机（横向有比较性）l测量前要求被测者测量前要求被测者脱鞋、帽子和外衣，拿掉手机、钥匙等脱鞋、帽子和外衣，拿掉手机、钥匙等随身物品随身物品l正常人群可每年测量一次体重正常人群可每年测量一次体重l减重患者要积极反馈体重减重患者要积极反馈体重25社区慢性病规范化管理控制体重控制体重体重目标值体重目标值如果患者如果患者BMI24且愿意减重，可标注目标体重且愿意减重，可标注目标体重l减重适宜速度：每周减重适宜速度：每周0.5-1千克；千克；l饮

34、食控制与运动干预相结合；饮食控制与运动干预相结合；l每周每周减重减重0.5公斤，则需公斤，则需每天每天亏空能量约亏空能量约550千千卡（约卡（约6.1个食物交换份）。个食物交换份）。l550千卡千卡=61克油克油=153克米饭克米饭=306克肉克肉=1222克水果克水果=3055克蔬菜克蔬菜=175分钟快走分钟快走=53分钟慢分钟慢跑跑l550千卡千卡 60克油克油3两米饭两米饭 6两肉两肉 2.5斤水果斤水果 6斤蔬菜斤蔬菜 3小时快走小时快走 1小时慢跑小时慢跑l建议饮食控制与运动干预相结合（建议饮食控制与运动干预相结合（运动和饮食运动和饮食1：1或或1：2），举例），举例（每周减（每周减

35、0.5公斤）公斤）1：1：增加：增加27分钟慢跑分钟慢跑(280千卡千卡)，少吃，少吃1两米饭两米饭（180千卡），少吃千卡），少吃25克肉克肉（45千卡），少吃千卡），少吃5克油克油（45千卡）千卡）1：2：增加：增加60分钟快走（分钟快走（188千卡），少吃千卡），少吃1.5两两米饭米饭（270千卡），少吃千卡），少吃25克肉克肉（45千卡），千卡），少吃少吃5克油克油（45千卡）千卡）目标体重，遵目标体重，遵循自愿与循序循自愿与循序渐进原则渐进原则26社区慢性病规范化管理体征：其他体征：其他l建议增加腰围或血糖的记录建议增加腰围或血糖的记录l腰围：关注中心性肥胖，控制腰围：关注中心性肥胖

36、，控制体重体重l血糖：高血压是糖尿病的高危血糖：高血压是糖尿病的高危人群，一年记录一次空腹血糖人群，一年记录一次空腹血糖值和餐后血糖值值和餐后血糖值建议增加腰围建议增加腰围或血糖的记录或血糖的记录27社区慢性病规范化管理生活方式调查与指导生活方式调查与指导l吸烟：吸烟支数吸烟：吸烟支数l饮酒：饮酒种类及饮酒量饮酒：饮酒种类及饮酒量l运动：运动种类、频次、时间运动：运动种类、频次、时间l食盐摄入食盐摄入l主食摄入主食摄入l心理调整心理调整l遵医行为遵医行为l经危险因素评估后，医生经危险因素评估后，医生针对患者的危险因素针对患者的危险因素进行健康宣进行健康宣教后，请患者自愿选择教后，请患者自愿选择

37、最愿意改变的因素最愿意改变的因素进行目标的设定，进行目标的设定，循序渐进循序渐进l若患者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害若患者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害28社区慢性病规范化管理常见问题常见问题8：限酒换算问题：限酒换算问题1）需要询问饮酒的）需要询问饮酒的种类、频次、饮酒量种类、频次、饮酒量，计算，计算每日饮酒量（填写白酒几两，注意换算）每日饮酒量（填写白酒几两，注意换算）2）判断每日饮酒量）判断每日饮酒量是否超标是否超标3）限值：每日不超过）限值：每日不超过1-2个标准量（个标准量（1瓶啤酒、瓶啤酒、1两白酒、黄酒两白酒、黄酒2-3两、红酒两、红酒4两）两）l1份标

38、准量约为份标准量约为10克酒精，约相当于清淡啤酒克酒精，约相当于清淡啤酒375ml，红酒，红酒100ml，白酒，白酒30ml）；）；l1两两40度及以上白酒度及以上白酒=2；l1两两40度以下白酒度以下白酒=1.5；l1斤葡萄酒斤葡萄酒=5；l1瓶啤酒瓶啤酒=2；l1听啤酒听啤酒=1；l1斤黄酒斤黄酒=6.5l举例：某患者每日饮酒量约举例：某患者每日饮酒量约2两两38度白酒，即度白酒，即3个标准量，即超标，应限酒个标准量，即超标，应限酒29社区慢性病规范化管理常见问题常见问题9：运动干预问题运动干预问题1）未描述运动种类）未描述运动种类2）每人每次随访运动推荐量均相同）每人每次随访运动推荐量均

39、相同3）本身工作体力活动强度大的患者本身工作体力活动强度大的患者,如何干预如何干预l运动推荐量：运动推荐量：l每周至少每周至少3-5天，每天天，每天30分钟的中等强度的有氧运动分钟的中等强度的有氧运动l每周每周2-3天进行大肌群参与的抗阻力活动（力量运动）天进行大肌群参与的抗阻力活动（力量运动）l循序渐进循序渐进原则原则l少静多动少静多动原则原则l本身工作体力活动强度大的患者，可以暂时不进行运动干预本身工作体力活动强度大的患者，可以暂时不进行运动干预l运动运动安全性安全性30社区慢性病规范化管理力量运动图谱举例力量运动图谱举例31社区慢性病规范化管理常见问题常见问题10：摄盐情况评估：摄盐情况

40、评估盐摄入情况随意填写问题盐摄入情况随意填写问题慢病管理摄盐量评估推荐方法慢病管理摄盐量评估推荐方法l总量估计总量估计 一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐袋上或容器上袋上或容器上标注开袋日期标注开袋日期） 举例：一家举例：一家4口人，每天口人，每天2口人在家吃口人在家吃3餐饭餐饭,2口人在家吃口人在家吃1餐饭，一个餐饭，一个月吃月吃2包盐（包盐（400克克/包）包） 家庭人均盐摄入量家庭人均盐摄入量=800/30*（2人日人日+2人日人日/3）=10克克/日日l常见折算：常见折算： 1克盐克盐 = 8克酱油克酱油 = 5克味精克味精 =

41、 2克鸡精克鸡精l按当地水平粗略估计按当地水平粗略估计 全省调查平均食盐摄入约农村全省调查平均食盐摄入约农村14克，城市克，城市12克，患者克，患者自评或其他人评价口味适中即采用该数值，若偏清淡自评或其他人评价口味适中即采用该数值，若偏清淡或偏咸可适当加减或偏咸可适当加减2克，很清淡或很咸可适当加减克，很清淡或很咸可适当加减4克克32社区慢性病规范化管理常见问题常见问题11：心理与遵医行为的填写：心理与遵医行为的填写心理调整、遵医行为大部分填写良好心理调整、遵医行为大部分填写良好l心理调整应关注患者平常是否容易出现心理调整应关注患者平常是否容易出现抑郁、焦抑郁、焦虑虑等情绪，如果有，应填写一般

42、或差等情绪，如果有，应填写一般或差l遵医行为中应关注患者遵医行为中应关注患者对生活干预处方的完成情对生活干预处方的完成情况况，如果未采取或部分采取，应填写一般或差，如果未采取或部分采取，应填写一般或差33社区慢性病规范化管理用药情况及指导用药情况及指导l详细询问患者用药情况并记录详细询问患者用药情况并记录l用药是否规律用药是否规律l用药不良反应用药不良反应l建议建议建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需 建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药 一次

43、随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），2 2周内随访周内随访34社区慢性病规范化管理常见问题常见问题12：转诊及回访转诊及回访l主要转诊原因：主要转诊原因：lSBP180mmHg或或DBP 110mmHg或症状危急社区医院不或症状危急社区医院不能处理的；能处理的；l连续两次血压控制不满意连续两次血压控制不满意l转诊要求：转诊至上级医院，并转诊要求：转诊至上级医院，并2周内主动随访转诊情况（并发周内主动随访转诊情况（并发症）症）建议：血压稍偏高的患者，自我转诊率很低；首先应建立社区医院与上建议：血压稍偏高的患者，自我转诊率很低；首先应建立社区医院

44、与上级医院的双向转诊绿色通道；级医院的双向转诊绿色通道；其次，在随访记录上标注患者拒绝转诊，同时做好健康宣教工作，尽可其次，在随访记录上标注患者拒绝转诊，同时做好健康宣教工作，尽可能帮助患者控制血压能帮助患者控制血压35社区慢性病规范化管理常见问题常见问题13：高血压并发症等记录少：高血压并发症等记录少随访及分级评估中对并发症或临床伴发疾病的记录很少随访及分级评估中对并发症或临床伴发疾病的记录很少l应更多给与关注，询问是否有相应医院就诊或住院情况应更多给与关注，询问是否有相应医院就诊或住院情况l利用监测系统，关注心脑血管事件的记录利用监测系统，关注心脑血管事件的记录靶器官损害靶器官损害l左心室

45、肥厚左心室肥厚l动脉壁增厚或斑块动脉壁增厚或斑块l估算的估算的肾小球小球滤过率降低或血清肌率降低或血清肌酐轻度升高度升高l微量白蛋白尿微量白蛋白尿伴伴临床疾病床疾病l脑血管病：血管病：脑出血、缺血性出血、缺血性脑卒中等卒中等l心心脏疾病：心肌梗死、心疾病：心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭等痛、充血性心力衰竭等l肾脏疾病：糖尿病疾病：糖尿病肾病、病、肾功能受功能受损等等l外周血管疾病外周血管疾病l视网膜病网膜病变：出血或渗出、：出血或渗出、视乳乳头水水肿等等l糖尿病糖尿病36社区慢性病规范化管理患者健康体检患者健康体检l要求：患者每年应进行要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可次较全面的健

46、康体检，可与随访结合与随访结合l体检内容：体检内容：l高血压患者：体温、脉搏、呼吸、高血压患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、血压、身高、体重、腰围、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。l有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。查项目。建议：先结合建议：先结合6060岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人

47、群结合随访完成基本体格检查项目的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目37社区慢性病规范化管理浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范(2013年年)糖尿病糖尿病工作要求工作要求l规范管理规范管理：建档、定期随访管理（实施随访评：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面次面对面随访随访、4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测和和1次较全面的健次较全面的健康体检康体检）和）和档案填写规范档案填写规范（信息真实，必填项（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）目完整且无逻辑错误）l暂未要求分级管理，只是建议开展暂未要

48、求分级管理，只是建议开展38社区慢性病规范化管理糖尿病随访管理内容要求及分级标准糖尿病随访管理内容要求及分级标准l常规管理：常规管理：针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。l强化管理：强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。社区慢性病规范化管理糖尿病并发症和合并症糖尿病并发症和合并症l浙江糖尿病规范

49、40社区慢性病规范化管理糖尿病高危人群糖尿病高危人群（浙江省糖尿病规范）（浙江省糖尿病规范）具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：一、有糖调节受损史：糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.811.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖6.17.0mmol/L）；二、超重、肥胖：体重指数（BMI）24kg/和/或男性腰围90cm，女性腰围85cm；三、高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗；四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）200m

50、g/dl（2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；五、静坐生活方式；六、心脑血管疾病患者；七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属；八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史；九、年龄45周岁；十、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史；十一、体重指数28kg/的多囊卵巢综合症患者；十二、严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。社区慢性病规范化管理比较：比较：高血压高危人群高血压高危人群（浙江高血压规范）（浙江高血压规范）正常高值血压（收缩压正常高值血压（收缩压120139mmHg和和/或舒张压或舒张压8089mmHg），同时同时伴有下列一项及以上危险因素者：伴有下列一项及以上

51、危险因素者：男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹； 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数1支）； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 缺乏体力活动; 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol

52、/L(150mg/dl)；(9) 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。社区慢性病规范化管理主要内容主要内容l糖尿病筛查糖尿病筛查l随访管理随访管理l随访评估随访评估l分类干预分类干预l健康体检健康体检43社区慢性病规范化管理糖尿病筛查糖尿病筛查l途径途径：健康体检、日常诊疗、专题调查等：健康体检、日常诊疗、专题调查等l对首次发现对首次发现空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和/ /或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L而无糖尿病症状者，需而无糖尿病症状者，需不同日复查不同日复查

53、明确明确诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊转至上级医院检查确诊l采用采用静脉血浆血糖静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据作为糖尿病诊断依据 （指尖血不能确诊指尖血不能确诊）44社区慢性病规范化管理糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准l糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2 2小时或随机血糖值：小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或空腹血糖空腹血糖7 70mmol/L0mmol/L（126mg/dl1

54、26mg/dl）或）或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。以明确诊断。l糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮皮肤瘙痒、视力模糊肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现l随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖l空腹：至少空腹：至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入l葡萄糖负荷：以葡萄

55、糖负荷：以7575克无水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）为负荷量，溶于水内口服克）为负荷量，溶于水内口服45社区慢性病规范化管理糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖代谢分类标准糖代谢分类标准(WHO(WHO，1999)1999)糖代谢分类糖代谢分类血糖浓度血糖浓度mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）空腹空腹负荷后负荷后2 2小时小时正常血糖正常血糖6.16.1（110110）7.87.8（140140）空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.87.8（1

56、40140）糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)6.16.1（110110）7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病7.07.0（126126）11.111.1（200200）46社区慢性病规范化管理随访管理随访管理l每年要提供至少每年要提供至少4次面对面的随访次面对面的随访l有条件地区有条件地区根据患者血糖控制和并发症（合并症）情根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行况进行分级管理分级管理l常规管理：常规管理：针对针对血糖控制达标、无并发症血糖控制达标、无并发症/合并症或并合并症或并发症发症/合并症稳定合并症稳定的患者，至少的患者，至少3个月随

57、访个月随访1次次，监测，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。药物治疗和自我管理指导。l强化管理：强化管理：针对针对血糖控制不达标、有并发症血糖控制不达标、有并发症/合并症或合并症或并发症并发症/合并症不稳定合并症不稳定的患者，至少的患者，至少1个月随访个月随访1次次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。效和副作用，提出并发症预警与评

58、价。47社区慢性病规范化管理糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症/ /合并症合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等性包括性功能异常和胃轻瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃外周动脉

59、疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡疡l患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬化，血管变得狭窄或阻塞，而发生化，血管变得狭窄或阻塞，而发生动脉供血不足动脉供血不足。供血不足。供血不足发生在不同的脏器与组织，可引起不同慢性并发症发生在不同的脏器与组织，可引起不同慢性并发症 48社区慢性病规范化管理l基层医疗机构诊断基层医疗机构诊断并发症的能力欠缺，并发症的能力欠缺，应建议患者定期去应建议患者定期去大医院做并发症检大医院做并发症检查查l随访过程中应对患随访过程中应对患者的并发症进行仔者的并发症进行仔细询问细询问,目前慢病管目前慢病管理中

60、并发症的报告理中并发症的报告明显偏少明显偏少49社区慢性病规范化管理常见问题常见问题14：糖尿病分级问题：糖尿病分级问题l血糖控制达标如何判断血糖控制达标如何判断l年末最近一次随访空腹血糖达标年末最近一次随访空腹血糖达标7.0mmol/L7.0mmol/Ll有条件地区可执行标准：有条件地区可执行标准：全年有一半及以上的血糖记录达全年有一半及以上的血糖记录达标标l新发现糖尿病患者新发现糖尿病患者无并发症无并发症/合并症或并发症合并症或并发症/合并症稳合并症稳定定的，且血糖偏高一点，可先纳入常规管理的，且血糖偏高一点，可先纳入常规管理50社区慢性病规范化管理随访评估随访评估l糖尿病患者随访服务记录

61、表糖尿病患者随访服务记录表l随访日期及方式随访日期及方式l症状症状l体征体征l生活方式调查与指导生活方式调查与指导l用药情况用药情况l转诊与回访转诊与回访51社区慢性病规范化管理常见问题常见问题15：腰围测量不规范：腰围测量不规范l体征：腰围体征：腰围l目前全球仍未对腰围测量部位达成共识，目前全球仍未对腰围测量部位达成共识， 其中其中常用的有：常用的有：l部位部位1：腰围最窄处，一般位于最低肋骨（美国：腰围最窄处，一般位于最低肋骨（美国人体测量标准参人体测量标准参考手册考手册）l部位部位2：最低肋骨下缘与髂前上棘连线中点（：最低肋骨下缘与髂前上棘连线中点（WHO推荐）推荐）l部位部位3：沿右侧

62、腋中线，确定髂骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中：沿右侧腋中线，确定髂骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点，点，腰部最窄部位腰部最窄部位（中国成人超重和肥胖症预防控制指南中国成人超重和肥胖症预防控制指南）l部位部位4：肚脐上缘上肚脐上缘上1厘米厘米水平绕一周测量水平绕一周测量（建议采用）（建议采用）l部位部位5：绕脐一周测量绕脐一周测量l部位部位1对于极度消瘦或中心性肥胖的人群位置不只一处；部位对于极度消瘦或中心性肥胖的人群位置不只一处；部位2、3体体表位置比较难确定表位置比较难确定52社区慢性病规范化管理l测量注意点测量注意点l测量前测量前：被测者身体直立，腹部放松，被测者身体直立，腹部放松，两臂自

63、然下垂两臂自然下垂，双足分开双足分开30-40cm ，测量者，测量者立于被测者正前方立于被测者正前方l测量时测量时：皮尺：皮尺紧贴而不压迫皮肤紧贴而不压迫皮肤，水平一周，在，水平一周，在正常呼气末正常呼气末时读时读数，读数准确到数，读数准确到1毫米毫米l测量后测量后：重复测量：重复测量两遍两遍，如两次测量误差大于，如两次测量误差大于2厘米，则再测量厘米，则再测量第三次，分别记录每次腰围测量值第三次，分别记录每次腰围测量值53社区慢性病规范化管理常见问题常见问题16：血糖测量：血糖测量l血糖：当场测量，或利用患者自报结血糖：当场测量，或利用患者自报结果；果；l一年中需包含空腹血糖和餐后血糖一年中

64、需包含空腹血糖和餐后血糖备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果 免费血糖检测仅提供免费血糖检测仅提供1 1年年4 4次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利 用其体检、医院等检测结果用其体检、医院等检测结果 建议患者开展糖化血红蛋白的监测建议患者开展糖化血红蛋白的监测54社区慢性病规范化管理常见问题常见问题17：饮食评估不规范：饮食评估不规范l主食评估：主食评估：食物名称食物名称食物名称食物名称单位单位单位单位重量（生重）重量（生重）重量（生重）重量（生重）大米饭大米饭大米饭大米饭1 1小标准碗小标准碗小

65、标准碗小标准碗7575克（克（克（克（1.51.5两）两）两）两）大米饭大米饭大米饭大米饭1 1大标准碗大标准碗大标准碗大标准碗150150克（克（克（克（3 3两）两）两）两）大米粥大米粥大米粥大米粥1 1小标准碗小标准碗小标准碗小标准碗3030克（克（克（克（0.60.6两）两）两）两）大米粥大米粥大米粥大米粥1 1大标准碗大标准碗大标准碗大标准碗5050克（克（克（克（1 1两）两）两）两）湿面条湿面条湿面条湿面条1 1小标准碗小标准碗小标准碗小标准碗100100克（克（克（克（2 2两）两）两）两）湿面条湿面条湿面条湿面条1 1大标准碗大标准碗大标准碗大标准碗150150克（克（克（克

66、（3 3两）两）两）两）干面条干面条干面条干面条1 1小标准碗小标准碗小标准碗小标准碗7575克（克（克（克（1.51.5两）两）两）两）干面条干面条干面条干面条1 1大标准碗大标准碗大标准碗大标准碗100100克（克（克（克（2 2两）两）两）两）馒头馒头馒头馒头1 1个个个个100100克（克（克（克（2 2两）两）两）两）饺子饺子饺子饺子6 6个个个个5050克（克（克（克（1 1两）两）两）两）包子包子包子包子1 1个个个个5050克（克（克（克（1 1两）两）两）两）食物重量折算参照表食物重量折算参照表食物重量折算参照表食物重量折算参照表小标准碗直径小标准碗直径小标准碗直径小标准碗直

67、径1212厘米的碗厘米的碗厘米的碗厘米的碗 大标准碗直径大标准碗直径大标准碗直径大标准碗直径1616厘米的碗厘米的碗厘米的碗厘米的碗 标准盘标准盘标准盘标准盘9 9寸盘寸盘寸盘寸盘 55社区慢性病规范化管理分类干预分类干预l对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。l对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，类的降糖药物，2周内随

68、访周内随访。l对连续两次出现空腹血糖控制不满意连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，空腹空腹血糖血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L或症状危急社区医院不能处理的，建议其转诊转诊到上级医院，2周内主动随访周内主动随访转诊情况。备注：对血糖控制不满意的，先要结合其服药依从性，若未按照医嘱规备注：对血糖控制不满意的，先要结合其服药依从性，若未按照医嘱规律服药，应先不急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不控制，律服药，应先不急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不控制，再处理。再处理。56社区慢性病规范化管理患者健康体检患

69、者健康体检l要求：患者每年应进行要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可次较全面的健康体检，可与随访结合与随访结合l体检内容：体检内容：l糖尿病患者：体温、脉搏、呼吸、糖尿病患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、血压、身高、体重、腰围、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动足背动脉搏动等常规体格检查和等常规体格检查和血糖血糖检查，并对口腔、检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。视力、听力和运动功能等进行粗测。l有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。

70、查项目。57社区慢性病规范化管理高血压和糖尿病社区综合防治高血压和糖尿病社区综合防治工作规范工作规范补充内容补充内容l糖尿病要求进行糖尿病要求进行分级管理分级管理l要求完成要求完成统计监测及报表统计监测及报表l血压或血糖控制效果评估血压或血糖控制效果评估l随访实施建议随访实施建议l质量控制要求质量控制要求58社区慢性病规范化管理监测内容监测内容l人口变动情况：人口死亡、迁出和迁入等人口变动情况：人口死亡、迁出和迁入等l及时清理，剔除死亡、迁出、长期外出等人口及时清理，剔除死亡、迁出、长期外出等人口l及时整理常住信息，随访时发现不在社区居住无法完成面访的患者，及时整理常住信息，随访时发现不在社区

71、居住无法完成面访的患者，及时设置成暂不管理或予以剔除及时设置成暂不管理或予以剔除l危险因素：三类人群吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、血糖、危险因素：三类人群吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、血糖、血脂等血脂等l管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依从性、血压从性、血压/ /血糖控制情况血糖控制情况l心脑血管急性事件发病监测：以急性期心脑血管急性事件发病监测：以急性期2828天为限天为限冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血

72、栓形成、脑栓塞和未分脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中，除一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化类脑卒中，除一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化利用省监测系统反馈的心脑血管事件名单，及时随访并更新档案，利用省监测系统反馈的心脑血管事件名单，及时随访并更新档案，同时建立登记制度，有利于年度等统计同时建立登记制度，有利于年度等统计59社区慢性病规范化管理高血压降压治疗的目标高血压降压治疗的目标l普通高血压患者：普通高血压患者：140/90mmHg140/90mmHgl老年高血压患者（老年高血压患者（6565岁以上岁以上）：）： 150/90mmHg150/90mmHgl合并糖尿

73、病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者：合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者： 130/80mmHg130/80mmHgl老年人血压控制困难的可参考此标准（老年人血压控制困难的可参考此标准（ 150/90mmHg 150/90mmHg ）60社区慢性病规范化管理2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.93.97.2 7.2 （7.07.0）非空腹非空腹 10.0 10.0 HbAHbA1C1C（% %） 7.0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg） 130/80 1.0 1.0 女女

74、 性性 1.3 1.3 TGTG（mmol/lmmol/l） 1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 2.07 2.07 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2) )24 24 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5 (22mg/g) 2.5 (22mg/g) 女女 性性 3.5 (31mg/g)3.5 (31mg/g)或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d) 20g/min (30mg/d) 主动有氧活动（分钟主动有

75、氧活动（分钟/ /周）周） 150 150 血糖达标的患者，如依从性较高，可提出综合控制目标的管理血糖达标的患者，如依从性较高，可提出综合控制目标的管理61社区慢性病规范化管理控制效果评估控制效果评估l群体评估群体评估（时点评估）：根据管理患者（时点评估）：根据管理患者年度未次血压年度未次血压/ /血糖血糖监测情况，监测情况，采用血压采用血压/ /血糖控制率为指标，对所有管理患者控制情况进行群体评估血糖控制率为指标，对所有管理患者控制情况进行群体评估（达标值（达标值140/90mmHg140/90mmHg；7.0mmol/L7.0mmol/L）l个体评估个体评估（时期评估）：根据患者全年血压（

76、时期评估）：根据患者全年血压/ /血糖监测情况，将控制效血糖监测情况，将控制效果分为优良、尚可、不良三个等级，果分为优良、尚可、不良三个等级，优良和尚可可算控制达标优良和尚可可算控制达标优良：全年有优良：全年有9 9个月以上血压个月以上血压/ /血糖记录达标血糖记录达标尚可：全年有尚可：全年有6 6个月个月9 9个月血压个月血压/ /血糖记录达标血糖记录达标不良：全年有不良：全年有6 6个月以下血压个月以下血压/ /血糖记录达标血糖记录达标建议：个体评估血压值不满一年建议：个体评估血压值不满一年1212次，可按全年次，可按全年3/4,1/23/4,1/2的记录来进行评的记录来进行评价价62社区

77、慢性病规范化管理一次完整的随访，建议包括以下内容：一次完整的随访，建议包括以下内容：l全面或部分体格检查全面或部分体格检查：身高、体重、腰围、血压、血糖等；：身高、体重、腰围、血压、血糖等；l健康相关信息收集和评估健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等；情况，等；l健康评估和健康评估和反馈反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况；改变情况；l健康宣教和干预（或治疗），并开具处方或医嘱。健康宣教和干预（或治疗），并开具处方或医嘱。其它建议：其它建议：l每次随访应能有

78、针对性地或每次随访应能有针对性地或有重点地解决随访对象的问题有重点地解决随访对象的问题，或为随访，或为随访对象提供新的健康知识；对象提供新的健康知识；l每次健康宣教知识或随访每次健康宣教知识或随访内容不宜过多内容不宜过多（建议（建议5-155-15分钟的信息量），分钟的信息量），应应循序渐进循序渐进，确保随访对象能消化吸收，确保随访对象能消化吸收l通过通过1-21-2年的随访，全面系统覆盖患者所应掌握的知识和技能年的随访，全面系统覆盖患者所应掌握的知识和技能患者随访实施建议患者随访实施建议63社区慢性病规范化管理质量控制要求质量控制要求l培训培训l注重对随访责任医师慢病知识、干预技能、治疗等内

79、容的培训，注重对随访责任医师慢病知识、干预技能、治疗等内容的培训，操作操作性与实用性性与实用性l质控与指导质控与指导l建议按建议按省级质控模板省级质控模板对社区卫生服务中心进行质控，对社区卫生服务中心进行质控，每半年每半年完成一次完成一次l注重对注重对真实性与规范性真实性与规范性的核查的核查l撰写质控报告，撰写质控报告，反馈质控结果反馈质控结果并并跟踪解决落实跟踪解决落实情况情况l督导考核督导考核l每半年每半年一次考核，完成综合防治报告一次考核，完成综合防治报告l与绩效等挂钩与绩效等挂钩64社区慢性病规范化管理65社区慢性病规范化管理66社区慢性病规范化管理谢谢！谢谢！67社区慢性病规范化管理THANK YOU感谢聆听，批评指导2020