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1、重症患者的重症患者的营营养养计计算及算及选择选择山山东东省中医院急省中医院急诊诊、ICU 赵赵浩浩1编辑ppt一、一、营营养的养的计计算算能量能量补补充的原充的原则则能量及能量及营营养底物的养底物的计计算算新新进进展展临临床案例床案例2编辑ppt(一一)能量能量补补充原充原则则重症病人急性重症病人急性应应激期激期营营养支持养支持应应掌握掌握“允允许许性低性低热热卡卡”原原则则（20-25 kcal/20-25 kcal/kgdkgd）；）；在在应应激与代激与代谢谢状状态稳态稳定后，能量供定后，能量供给给量需要适当量需要适当的增加（的增加（30-35 kcal/30-35 kcal/kgdkgd
2、）。避免避免营营养支持相关的并养支持相关的并发发症，症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉与脂肪沉积积等。等。 3编辑ppt（二）能量需要量（二）能量需要量能量能量过过多与能量不足同多与能量不足同样样有害有害需正确需正确认识认识和和评评价病人的代价病人的代谢谢状状态态和能量需要和能量需要能量不足的危害能量不足的危害 能量能量过过多的危害多的危害免疫力降低免疫力降低 代代谢谢紊乱：高糖、高脂紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤脂肪肝与胆汁淤积积治治疗疗耐受性差耐受性差 加重心肺加重心肺负负担担影响生影响生长发长发育育 需要更多的胰需要更多的胰岛岛素、
3、磷素、磷4编辑ppt（三）能量需要量的（三）能量需要量的计计算方法算方法直接直接测热测热法法间间接接测热测热法法预计预计公式估算法公式估算法体重估体重估计计法法5编辑ppt直接直接测热测热法法u直接直接测热测热法（法（direct calormetry）是）是测测定整个机体在定整个机体在单单位位时时间间内向外界内向外界环环境境发发散的散的总热总热量。此量。此总热总热量就是能量代量就是能量代谢谢率。如率。如果在果在测测定定时间时间内做一定的外功，内做一定的外功，应应将外功（机械功）折算将外功（机械功）折算为热为热量一并量一并计计入。入。u设备设备复复杂杂，操作繁，操作繁琐琐，使用不便，使用不便6
4、编辑ppt间间接接测热测热法（法（闭闭合式）合式）v将受将受试动试动物置于一个密物置于一个密闭闭的能吸的能吸热热的装置中。通的装置中。通过过气气泵泵，不，不断将定量的氧气送入装置。断将定量的氧气送入装置。动动物不断地物不断地摄摄取氧，可根据装置中取氧，可根据装置中氧量的减少氧量的减少计计算出算出该动该动物在物在单单位位时间时间内的耗氧量。内的耗氧量。动动物呼出的物呼出的CO2则则由装在气体回路中的由装在气体回路中的CO2吸收吸收剂剂吸收。然后根据吸收。然后根据实验实验前前后后CO2吸收吸收剂剂的重量差，算出的重量差，算出单单位位时间时间内的内的CO2产产量。由耗氧量。由耗氧量和量和CO2产产量
5、算出呼吸商。量算出呼吸商。7编辑ppt间间接接测热测热法（开放式）法（开放式）是在机体呼吸空气的条件下是在机体呼吸空气的条件下测测定耗氧量和定耗氧量和CO2产产量的方法，所以称量的方法，所以称为为开放法。开放法。采集受采集受试试者一定者一定时间时间内的呼出气，内的呼出气，测测定呼出气量并分析呼出气中氧和定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容的容积积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容的容积积百百分比不必另分比不必另测测。根据吸入气和呼出气中氧和。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容的容积积百分比的差数，百分比的差数，可算出可算出该时间该时间内
6、的耗氧量和内的耗氧量和CO2排出量。排出量。8编辑ppt预计预计公式估算法公式估算法9编辑ppt能量需求的估能量需求的估计计中中中中 国国国国全全全全 球球球球25-2925-2920-2420-24H-B10编辑pptHarris-Benedict公式：公式：男：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，：体重，Kg；H：身高，：身高，cm；A：年：年龄龄，年，年）此公式此公式较较我国正常成人我国正常成人实际测实际测量量值值高出了高出了
7、10%10%左右，左右，应应用用时须时须加以加以矫矫正。正。此公式是健康机体基此公式是健康机体基础础能量消耗的估算公式，目前能量消耗的估算公式，目前临临床上估床上估算算创伤创伤、应应激状激状态态病人的能量消耗的估算常采用病人的能量消耗的估算常采用应应激系数激系数Harris-BenedictHarris-Benedict公式。公式。预计预计公式估算法公式估算法Intensive Care Med 2002; 28: 1512-152011编辑ppt预计预计公式估算法公式估算法因素因素应激系数应激系数体温升高体温升高+12%/升高升高1一般择期手术一般择期手术+10%大范围手术大范围手术+20%
8、40%大面积烧伤大面积烧伤+50%100%严重感染严重感染/脓毒症脓毒症+10%30%呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征+20%Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520应应激系数激系数12编辑ppt体重估算法体重估算法Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767过过程循序程循序渐进渐进Day 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/dayDay5: 20-
9、25 Kcal/Kg/day最最终终目目标标供供给给量：量：25-35kcal/kg/day 25-35kcal/kg/day 13编辑pptBMI= 28 肥胖肥胖理想理想值值22左右左右BMI体重体重/身高身高X身高身高体重：公斤体重：公斤 （Kg） 身高：米身高：米 （M）体重估算法体重估算法Crit Care Clin 1998; 14: 423-44014编辑ppt体重估算法体重估算法BMIBMI异常状况异常状况应应作作调调整：整：肥胖病人肥胖病人应应降低公斤体重降低公斤体重热热卡卡严严重重营营养不良病人养不良病人应应适当增加适当增加热热卡卡BMI30BMI30患者建患者建议议按理想
10、体重按理想体重计计算算 理想体重（男性理想体重（男性= =身高身高cm-100cm-100，女性，女性= =身高身高cm-cm-105）计计算算15编辑ppt不同疾病时热量的调整人工通气人工通气 创伤创伤 焦焦虑虑 恐慌恐慌 感染感染 机体机体应应激激 尿氮排出量尿氮排出量 sFAA成分成分发发生生变变化化 负负氮平衡氮平衡 分解代分解代谢谢增增强强:应应急激素急激素 细细胞因子介胞因子介导导甲状腺素甲状腺素儿茶酚胺儿茶酚胺皮皮质质醇醇胰高血糖素胰高血糖素TNF - aTNF - aIL-1, 6IL-1, 6能量消耗能量消耗 , 蛋白蛋白质质分解分解 , 糖元异生糖元异生 , 体脂体脂动员动
11、员 16编辑ppt每日用于呼吸的氧耗量及热量值COPD时热量值 能量需要增加能量需要增加: 肺肺顺应顺应性性 气道阻力气道阻力 呼吸功呼吸功 呼吸肌收呼吸肌收缩缩效率效率 17编辑ppt不同病情每日氮损失的最高值（克/日）456131516182227小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症Shenkin和Wretlind18编辑ppt临临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周）第一周为为25 kcal/kgday，第二周可增加，第二周可增加至至4
12、0 kcal/kgday。创伤创伤患者第一周患者第一周为为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高，某些病人第二周可高达达55 kcal/kgday。大手大手术术后能量消耗后能量消耗为为基基础础能量需要（能量需要（BMR）的）的1.251.46倍。倍。19编辑ppt（四）（四）营营养底物的养底物的计计算算20编辑ppt双能源系双能源系统统的概念：葡萄糖的概念：葡萄糖+ +脂肪乳脂肪乳优优于于单单用葡萄糖用葡萄糖l葡萄糖利用率下降，机体主要依葡萄糖利用率下降，机体主要依赖赖脂肪分解供能；脂肪分解供能；l更好的氮更好的氮积积累，更低的累，更低的CO2CO2产产生；生；l提供必需脂肪酸；提供必
13、需脂肪酸；l更容易控制血糖；更容易控制血糖；l适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质质分解；分解；l减少肝减少肝脏脏脂肪浸脂肪浸润润；JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522糖、脂肪需要量糖、脂肪需要量21编辑ppt葡萄糖需要量葡萄糖需要量推荐意推荐意见见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要
14、策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。-中国重症加中国重症加强强治治疗疗病房危重患者病房危重患者营营养支持指养支持指导导意意见见（2006）22编辑ppt脂肪需要量脂肪需要量推荐意推荐意见见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）脂肪乳剂须与葡萄糖
15、同时使用，才有进一步的节氮作用研究表明，脂肪乳剂输注速度0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时-中国重症加中国重症加强强治治疗疗病房危重患者病房危重患者营营养支持指养支持指导导意意见见（2006）23编辑ppt蛋白蛋白质质需要量需要量推荐意推荐意见见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25
16、g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）高高龄龄及及肾肾功能异常者可参照血清功能异常者可参照血清BUN及及BCr变变化化必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.2524编辑ppt三大三大营营养素需求量养素需求量基本营基本营养底物养底物每克提每克提供能量供能量肠内营养肠内营养种类种类肠外营养肠外营养种类种类呼吸熵呼吸熵需求量需求量g/kg/d糖糖4Kal多糖多糖双糖双糖少用单糖少用单糖葡萄糖葡萄糖1.0最大量最大量7脂肪脂肪9Kal三酰甘油酯三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯三酰甘油酯（LCT、MCT
17、）0.70.8-1.5最大量最大量1.8蛋白质蛋白质4Kal整蛋白整蛋白多肽多肽寡肽寡肽少有氨基酸少有氨基酸氨基酸氨基酸二肽二肽0.81.5最大量最大量225编辑ppt其他底物需要量其他底物需要量液体：液体：40ml/kg/d维维生素：生素：微量元素：微量元素：电电解解质质：主要包括：主要包括钾钾、钠钠、氯氯、钙钙、镁镁、磷、磷胰胰岛岛素：素：强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗，控制血糖水平，控制血糖水平8-10 mmol/L，防治低血糖防治低血糖发发生生谷氨谷氨酰酰胺：胺：多不多不饱饱和脂肪酸：和脂肪酸：鱼鱼油油26编辑ppt2009 ASPEN/SCCM指南推荐指南推荐p更强调肠内营养，早期肠内
18、营养更激进p进一步缩小了PN的使用空间1 1、住院最初、住院最初1 1周内周内应应努力使努力使 EN EN 提供能量提供能量 50-65% 50-65% 的目的目标热标热卡，从而卡，从而发发挥挥 EN EN 的的优优点（点（C C 级级）2 2、如果在、如果在7-107-10天后天后单纯单纯通通过肠过肠内途径无法内途径无法满满足能量需求足能量需求 (100%(100%的目的目标热标热卡卡) )，可以考，可以考虑虑添加添加 PNPN（E E 级级） 对对于已于已经经使用使用ENEN的病人若在的病人若在 7-107-10天天 内开始内开始补补充充 PNPN，并不能改善，并不能改善预预后，后，反而可
19、能反而可能对对病人有害（病人有害（C C 级级）3 3、对对肥胖的重症病病人，推荐肥胖的重症病病人，推荐经经 EN EN 进进行允行允许许性喂养不足或低性喂养不足或低热热卡喂养卡喂养对对于于BMI30BMI30者，者，ENEN不不应应超超过过能量需求目能量需求目标标的的60-70%60-70%，或或1114kcal/kg1114kcal/kg实际实际体重体重/ /天天或或2225 kcal/kg2225 kcal/kg理想体重理想体重/ /天天27编辑ppt2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition：hepatology肠外营养可改善营养不良的ASH患者营
20、养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。ClinNutr.2009Aug;28(4):436-44.Epub2009Jun11.PlauthM,CabreE,CampilloB,KondrupJ,MarchesiniG,SchutzT,ShenkinA,WendonJ;ESPEN.28编辑ppt2013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，对原有建议中的3条升高推荐级别，4条则降低级别。没有充足证据推荐危重患者单独补充
21、鱼油制剂。接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。推荐危重患者使用益生菌。29编辑ppt临临床常用三大床常用三大营营养素需要量养素需要量计计算步算步骤骤1.根据目根据目标标患者理想体重、疾病状患者理想体重、疾病状态态，计计算每日所需非蛋白算每日所需非蛋白热热卡。卡。2.根据患者的疾病状根据患者的疾病状态态相相应应的糖脂比，的糖脂比，计计算每日所需糖和脂肪算每日所需糖和脂肪需要量。需要量。3.根据患者的疾病状根据患者的疾病状态态相相应应的的热热氮比，氮比，计计算每日所需的氮量及算
22、每日所需的氮量及蛋白蛋白质质需要量。需要量。30编辑ppt4. 根据病人的个体情况根据病人的个体情况对热对热量量进进行行调节调节：体温：体温/性性别别/年年龄龄 体温：体温每升高体温：体温每升高1度，度，总热总热量需增加量需增加10% 性性别别：女性患者，：女性患者，总热总热量需增加量需增加10% 年年龄龄：大于：大于70岁岁患者，患者，总热总热量需减少量需减少10%5. 根据病人情况，添加水根据病人情况，添加水乐维乐维他他/维维他利匹特他利匹特/安达美安达美/格利福格利福斯斯6. 根据病人情况，添加根据病人情况，添加钠钠/钾钾/钙钙/镁镁及胰及胰岛岛素。素。31编辑ppt（五）（五）举举例例
23、男性，男性，60岁岁，60kg，165cm，脑脑出血合并肺部感染患者出血合并肺部感染患者急性期。急性期。1. 热热卡卡计计算：算：方法一（方法一（HB公式）：公式）：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060) 0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：方法二（体重估算公式）：最小：最小：2060=1200kcal/d最大：最大：2560=1500kcal/d32编辑ppt2. 计计算糖、脂肪需要量算糖、脂肪需要量糖需要量：糖需要量：(12001500)24=150187.5g脂肪需要量：脂肪需要量：(120
24、01500)29=66.783.3g3. 计计算蛋白需要量算蛋白需要量(12001500)1006.25=7593.75g33编辑ppt二、营养制剂的选择肠肠内内营营养配方养配方肠肠外外营营养配方养配方常用常用肠肠内、内、肠肠外外营营养制养制剂剂34编辑ppt（一）（一）肠肠内内营营养配方养配方如何如何选择肠选择肠内内营营养配方养配方肠肠内内营营养配方养配方选择选择取决于取决于对营对营养配方成分的养配方成分的了解及了解及对营对营养支持目养支持目标标的确的确认认。35编辑ppt肠肠内内营营养制养制剂剂的分的分类类n按氮源：按氮源： 整蛋白型（整蛋白型（Intact Protein）配方）配方 短
25、短肽肽型（型（Short Peptide）配方）配方 氨基酸型（氨基酸型（Amino Protein）配方）配方n按按对对象：象： 标标准型（准型（standard）配方）配方 疾病适用型疾病适用型(disease specific)配方。配方。36编辑ppt肠内营养制剂的分类中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养剂氨基酸型肠内营养剂Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散剂口服散剂短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂(百普系列百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂整
26、蛋白型肠内营养剂Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散剂口服散剂37编辑ppt人体内蛋白人体内蛋白质质消化吸收的消化吸收的过过程程(整蛋白整蛋白)蛋白蛋白质质经经胃蛋白胃蛋白酶酶等消化等消化分解成多分解成多肽肽(胃胃)经经胰蛋白胰蛋白酶酶等消化等消化分解成短分解成短肽肽和游离氨基酸和游离氨基酸(小小肠肠)短短肽肽和游离氨基酸和游离氨基酸经经刷状刷状缘缘吸收吸收进进入入门门静脉静脉转转氨基和脱氨基作用氨基和脱氨基
27、作用蛋白蛋白质质合成合成(肝肝脏脏)(以短以短肽肽吸收吸收为为主主)38编辑ppt【按氮源分【按氮源分类类】1氨基酸氨基酸单单体制体制剂剂：氮源：氮源为为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感收，成分明确，无残渣。缺点是口感较较差，差，浓浓度度过过高或高或输输注速度注速度过过快易快易导导致腹泻，刺激致腹泻，刺激肠肠功能代功能代偿偿的作用的作用较较弱。主要用于弱。主要用于肠肠功能功能严严重障碍、不能耐重障碍、不能耐受整蛋白和短受整蛋白和短肽类肽类EN制制剂剂的病人。的病人。2短短肽类肽类制制剂剂：氮源：氮源为为乳清蛋白水解
28、后形成的短乳清蛋白水解后形成的短肽肽。其脂肪来源。其脂肪来源为为中中链链甘甘油三油三酯酯和和长链长链甘油三甘油三酯酯。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感点是口感较较差，差，浓浓度度过过高易引起腹泻，部分病人用后腹高易引起腹泻，部分病人用后腹胀胀。主要用于。主要用于肠肠道道吸收功能吸收功能较较差的病人，如短差的病人，如短肠综肠综合征。合征。39编辑ppt蛋白蛋白质中的氮中的氮蛋白蛋白质中主要原子是氮中主要原子是氮 (N). 一般一般 标准蛋白准蛋白质含氮量大含氮量大约为 16% 含氮量（克）含氮量（克） x 6.25 = 蛋白蛋白质量（
29、克）量（克）反反应应蛋白蛋白质质或含氮量的指或含氮量的指标标：蛋白：蛋白质质的供能比、的供能比、热热氮比氮比40编辑ppt整蛋白型配方整蛋白型配方&短短肽肽型和氨基酸型和氨基酸型配方型配方配方类别配方类别整蛋白型配方整蛋白型配方短肽型和氨基酸短肽型和氨基酸型配方型配方氮源氮源天然形式的蛋白质天然形式的蛋白质和天然食物中提取和天然食物中提取的蛋白分离物的蛋白分离物不同比例的短肽和氨不同比例的短肽和氨基酸基酸配方渗透压配方渗透压蛋白质分子大，对蛋白质分子大，对配方渗透压影响较配方渗透压影响较小小配方渗透压较高配方渗透压较高消化特点消化特点需要正常水平的消需要正常水平的消化酶消化化酶消化几乎不需要消
30、化便可几乎不需要消化便可被小肠完全吸收被小肠完全吸收41编辑ppt短短肽肽吸收是蛋白吸收的主要途径吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短短肽 (67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.42编辑ppt短短肽肽比游离氨基酸更易吸收比游离氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收l短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍倍l短肽从肠道进入血液只需几几-十几分十几
31、分钟钟l短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸43编辑ppt预预消化配方消化配方优势优势：充分利用双通道：充分利用双通道即使在游离氨基酸即使在游离氨基酸转转运运体系体系损损耗或先天性缺耗或先天性缺损损时时，也可快速，也可快速补补充充营营养养即使小即使小肠肠功能减退，也功能减退，也不影响运不影响运转转率率67%33%百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.44编辑ppt标标准型配方准型配方&疾病适用型配方疾病适用型配方n标标准型配方是正常人群准
32、型配方是正常人群营营养素需求的养素需求的肠肠内内营营养配方养配方n疾病适用型配方是适合特殊疾病疾病适用型配方是适合特殊疾病营营养需求的养需求的肠肠内内营营养配方，如糖尿病适用型配方、养配方，如糖尿病适用型配方、优优化化脂肪配方等。脂肪配方等。45编辑ppt【疾病适用型【疾病适用型肠肠内内营营养制养制剂剂】 1高血糖高血糖专专用型：控制糖尿病的关用型：控制糖尿病的关键键是降低是降低肠肠内内营营养液中碳水化合物的含养液中碳水化合物的含量，并减少血糖的量，并减少血糖的剧剧烈波烈波动动。因此糖尿病。因此糖尿病专专用用产产品中品中碳水化合物含量低碳水化合物含量低，并且用并且用支支链链淀粉、果糖和膳食淀粉
33、、果糖和膳食纤维纤维等物等物质质代替直代替直链链淀粉和糊精，以减慢淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的葡萄糖的释释放和吸收速度，减少放和吸收速度，减少对对胰胰岛岛素的依素的依赖赖。膳食。膳食纤维纤维能能够够延延缓缓胃胃排空，排空，进进入入结肠结肠后可分解后可分解为为短短链链脂肪酸，提供部分能脂肪酸，提供部分能 量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠肠道排空速度。部分道排空速度。部分产产品使用品使用单单不不饱饱和脂肪酸和脂肪酸代替部分多不代替部分多不饱饱和脂肪酸，以减和脂肪酸，以减轻轻高脂血症。高脂血症。2肝胆疾病及脂肪消化吸收不良肝胆疾病及脂肪消化吸收不良
34、专专用型：用型：MCT具有直接吸收，迅速氧具有直接吸收，迅速氧化等特性，从而快速化等特性，从而快速为为机体提供能量。同机体提供能量。同时时MCT对对肝肝脏脏及胃及胃肠肠道有一定道有一定的保的保护护作用，能作用，能够够减少内毒素的侵害及脂肪的刺激，而减少内毒素的侵害及脂肪的刺激，而LCT的消化的消化过过程程复复杂杂，氧化，氧化时间长时间长，脂肪泻，脂肪泻, 加重胃加重胃肠肠道及肝道及肝脏负脏负担，高胆碱，减少脂肪担，高胆碱，减少脂肪在肝在肝脏脏的堆的堆积积，减，减轻轻肝肝脏负脏负荷。因此高荷。因此高MCT,高胆碱高胆碱对对肝胆胰腺疾病病人肝胆胰腺疾病病人更更为为适合。适合。46编辑ppt3肺病肺
35、病专专用型：肺病用型：肺病专专用的用的营营养养产产品品应应能提供充足的能量和蛋白能提供充足的能量和蛋白质质，而，而且需氧量和且需氧量和CO2产产量少。因此肺病量少。因此肺病专专用用肠肠内内营营养制养制剂剂中中碳水化合物含碳水化合物含量均量均较较低，脂肪含量高。低，脂肪含量高。4肿肿瘤瘤专专用型：用型：肿肿瘤瘤组织组织缺乏降解脂肪的关缺乏降解脂肪的关键键酶酶，很少利用脂肪供能，很少利用脂肪供能，而是依而是依赖赖葡萄糖的酵解而葡萄糖的酵解而获获得能量。减少葡萄糖供得能量。减少葡萄糖供给给可能减少可能减少肿肿瘤的瘤的能量来源。同能量来源。同时时，肿肿瘤机体瘤机体对对葡萄糖的耐受性葡萄糖的耐受性较较差
36、，因此差，因此不宜大量使不宜大量使用葡萄糖。用葡萄糖。5高能量密度型：高能量密度型：适用于液体受限的患者。适用于液体受限的患者。【疾病适用型【疾病适用型肠肠内内营营养制养制剂剂】47编辑ppt谷氨谷氨酰酰胺胺是体内含量最多的游离氨基酸是体内含量最多的游离氨基酸是蛋白是蛋白质质和核酸合成的重要前体，和核酸合成的重要前体，对对蛋白蛋白质质合成及机体免疫功能起合成及机体免疫功能起调节调节与促与促进进作用。作用。是快速生是快速生长长和分化和分化细细胞如胞如肠肠粘膜上皮粘膜上皮细细胞、胞、淋巴淋巴细细胞主要的能源物胞主要的能源物质质严严重重创伤创伤、感染等、感染等应应激下，激下，Gln的的浓浓度度显显著
37、下著下降，需要量增加，被称降，需要量增加，被称为组织为组织特殊特殊营营养素养素48编辑ppt谷氨谷氨酰酰胺胺静脉静脉补补充充Gln Gln 有助于降低急性胰腺炎、多有助于降低急性胰腺炎、多发发性性创伤创伤、急、急性腹膜炎和外科大手性腹膜炎和外科大手术术后感染性并后感染性并发发症的症的发发生率生率接受接受PN PN 的重症患者的重症患者应应早期早期补补充充药药理理剂剂量的量的Gln0.3 Gln0.3 gkg-1d-1 ( 0.30 gkg-1d-1 ( 0.30 0.58gkg-1d-1),0.58gkg-1d-1),补补充充Gln Gln 双双肽肽0.7gkg-1d-10.7gkg-1d-1
38、烧伤烧伤、创伤创伤及合并及合并肠肠屏障功能受屏障功能受损损的重症患者的重症患者, , 经肠经肠道道补补充充Gln Gln 可使其可使其获获益益49编辑ppt鱼鱼油（油（-3 PUFA）有助于下有助于下调过调过度的炎症反度的炎症反应应, , 促促进进巨噬巨噬细细胞的吞噬功能胞的吞噬功能, , 改改善免疫功能。善免疫功能。影响影响细细胞膜的完整性、胞膜的完整性、稳稳定性定性, , 减少减少细细胞因子的胞因子的产产生与生与释释放放, , 有助于有助于维维持危重疾病状持危重疾病状态态下血流下血流动动力学力学稳稳定。定。鱼鱼油被油被认为认为是有效的免疫是有效的免疫调调理理营营养素养素重症患者重症患者营营
39、养支持养支持时时可添加可添加药药理理剂剂量的量的鱼鱼油油50编辑ppt不同不同肠肠内内营营养制养制剂剂的特点及适用患者的特点及适用患者51编辑ppt肠肠内内营营养制养制剂剂的主要特点及成分的主要特点及成分52编辑ppt匀匀浆浆膳膳2 2两两馒头馒头100100 233 233卡卡 蛋白蛋白7.87.81 1袋牛奶袋牛奶250ml 162250ml 162卡卡 蛋白蛋白7.57.52 2个个鸡鸡蛋蛋120120 187 187卡卡 蛋白蛋白15.215.2花生油花生油2020( (脂肪脂肪) 200) 200卡卡2-42-4两冬瓜或西葫芦炒两冬瓜或西葫芦炒 一份含一份含800800卡、蛋白卡、蛋
40、白3030、800-900ml,800-900ml,每日二份每日二份, ,热热卡卡1600,1600,蛋白蛋白3030一个一个鸡鸡蛋蛋=2=2两豆腐两豆腐=1=1两瘦肉两瘦肉=1=1袋牛奶袋牛奶53编辑ppt不同配方不同配方肠肠内内营营养制养制剂剂的特点及其适用的特点及其适用证证 配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼
41、油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人54编辑ppt中中华华医学会医学会肠肠内内肠肠外外营营养学分会养学分会营营养指南养指南55编辑ppt（二）（二）肠肠外外营营养配方养配方n完全完全肠肠外外营营养（养（Total parenteral Nutrition, TPN
42、） 全部全部营营养需求均由静脉内提供养需求均由静脉内提供输输注，注， 而无任何而无任何肠肠内内营营养养摄摄入入TPN必必须须完全完全: 包括所有必需包括所有必需营营养素（氨基酸、碳水化养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、合物、脂肪、水、电电解解质质、维维生素及微量元素生素及微量元素), 必必须须按需按需要量提供。要量提供。n部分添加部分添加肠肠外外营营养（养（Supplementary parenteral Nutrition, SPN）病人接受部分病人接受部分经经胃胃肠肠道道营营养，其余由养，其余由肠肠外外营营养途径提供。养途径提供。56编辑ppt肠肠外外营营养养规规范化范化n提倡提倡应应用
43、全合一系用全合一系统统n经经中心静脉、外周静脉、或外周中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉中心静脉输输注注n普通病人可普通病人可选选用即用型用即用型肠肠外外营营养袋养袋n特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输输液液57编辑ppt全合一系全合一系统统的的优优点点(1)节约时间节约时间：准：准备备、接、接换换、注、注药药的操作的操作时间时间；(2)利用更好：利用更好：营营养与养与协协同利用；同利用；(3)降低降低费费用：静脉管道、注射器、用：静脉管道、注射器、连连接器；接器；(4)方便方便输输注；注；(5)减少代减少代谢谢性并性并发发症症发发生率，生率，如：高血糖、如：
44、高血糖、电电解解质质紊乱等，降低紊乱等，降低监测费监测费用。用。更多更多优优点：点：(1) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄摄入量入量过过多多导导致副作致副作用的用的风险风险；(2) 添加脂肪乳添加脂肪乳剂剂降低降低营营养制养制剂剂渗透渗透压压，从而减少静脉刺，从而减少静脉刺激，允激，允许许外周静脉外周静脉输输注。注。(3) 因减少了因减少了连连接，减少接，减少换换瓶等操作，降低感染率瓶等操作，降低感染率58编辑ppt(4)隔膜袋：近年来新技隔膜袋：近年来新技术术、新型材、新型材质质塑料塑料(聚乙聚乙烯烯聚丙聚丙烯烯聚合物聚合物)已用于已用于肠肠外外营营养液成品袋
45、生养液成品袋生产产。新型全。新型全营营养液养液产产品品(两腔袋、三腔袋两腔袋、三腔袋)可在常温下保存可在常温下保存24个月个月,避免了医院内避免了医院内配制配制营营养液的养液的污污染染问题问题。能。能够够更安全便捷用于不同更安全便捷用于不同营营养需养需求病人求病人经经中心静脉或中心静脉或经经周周围围静脉的静脉的肠肠外外营营养液养液输输注。缺点注。缺点是无法做到配方的个体化是无法做到配方的个体化。59编辑ppt【PN制剂】n 1氨基酸制氨基酸制剂剂：根据氨基酸成分和含量的不同，分：根据氨基酸成分和含量的不同，分为为平衡氨基酸和平衡氨基酸和专专用氨基酸。平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必
46、需氨基酸用氨基酸。平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝肾肾功能正常的病人。功能正常的病人。60编辑pptn疾病疾病专专用氨基酸主要指肝病、用氨基酸主要指肝病、肾肾病、病、创伤创伤和和婴婴幼儿用的氨基酸。肝病氨幼儿用的氨基酸。肝病氨基酸富含支基酸富含支链链氨基酸，能氨基酸，能够调节够调节血血浆浆支支链链氨基酸芳香族氨基酸的比例，氨基酸芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗疗。肾肾病氨基酸由病氨基酸由8种必需氨基酸和种必需氨基酸和组组氨构成，用于氨构成，用于纠
47、纠正因正因肾肾病引起的必需氨基酸不足。病引起的必需氨基酸不足。创伤创伤型氨基酸富含型氨基酸富含支支链链氨基酸，用于手氨基酸，用于手术术前后、前后、严严重重创伤创伤、烧伤烧伤和骨折等。幼儿用氨基酸和骨折等。幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸能提供足量的必需氨基酸(约约占氨基酸占氨基酸总总量的量的40)，同，同时时富含富含婴婴幼儿体幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸内不能合成的酪氨酸、胱氨酸(或半胱氨酸或半胱氨酸)、精氨酸和、精氨酸和组组氨酸。氨酸。61编辑pptn2脂肪乳脂肪乳剂剂：常用：常用产产品品为为20和和30英脱利匹特英脱利匹特(Intralipid)、力能中、力能中一一长链长链脂肪乳脂肪
48、乳(Lipovenoesb MCT)、力保肪宁、力保肪宁(Lipofundin MCTLCT)和和10、20力基力基(Intralipos)。此外。此外还还有含有含鱼鱼油脂肪乳油脂肪乳剂剂(Omegaven)和和结结构脂肪乳构脂肪乳剂剂(Structolipid)。62编辑pptn3维维生素制生素制剂剂：水溶性：水溶性维维生素制生素制剂剂的代表的代表产产品是水品是水乐维乐维他他(Soluvit N)，含，含9种水溶性种水溶性维维生素。常用的脂溶性生素。常用的脂溶性维维生素制生素制剂为维剂为维他利匹特他利匹特(Vitalipid N)，含，含4种脂溶性种脂溶性维维生素，上述生素，上述产产品均可溶
49、于全品均可溶于全营营养混合液或脂肪乳养混合液或脂肪乳剂剂中使用。中使用。n 4微量元素：代表微量元素：代表产产品是安达美品是安达美(addamel N)，含，含9种微量种微量元素。由于溶液元素。由于溶液为为高渗高渗(1900mmol1)和低和低pH值值(22)，需加入其它液体中需加入其它液体中输输入。入。n5磷制磷制剂剂：代表：代表产产品是格利福斯品是格利福斯(Glycophos)，主要成分，主要成分足甘油磷酸足甘油磷酸钠钠，每支含磷，每支含磷10mmol，可加入全，可加入全营营养混合液或养混合液或其它液体中静滴。其它液体中静滴。63编辑pptn6双腔袋和三腔袋：脂肪乳双腔袋和三腔袋：脂肪乳剂
50、剂的物理性的物理性质质不不稳稳定，在定，在电电解解质质、不适当的、不适当的pH值值及高渗及高渗环环境下，脂滴融合，甚至破乳。碳水化合物与某些氨基酸混境下，脂滴融合，甚至破乳。碳水化合物与某些氨基酸混合后可以分解合后可以分解(Maillard反反应应)。存放。存放时间过时间过久、温度久、温度过过高、光高、光线线照射以及照射以及微量元素和微量元素和维维生素等也会降低全生素等也会降低全营营养混合液的养混合液的稳稳定性。因此，定性。因此，肠肠外外营营养养制制剂剂均足均足现现配配现现用。用。为简为简化操作，部分化操作，部分药药厂已采用批量化生厂已采用批量化生产产的的办办法制法制造出双腔袋或三腔袋，分造出
51、双腔袋或三腔袋，分别别盛有含微量元素和盛有含微量元素和维维生素的碳水化合物溶液、生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳氨基酸和脂肪乳剂剂，中，中间间有隔膜，互不接触。使用有隔膜，互不接触。使用时时只要稍加只要稍加挤压挤压，即，即可推开隔膜而混合成可推开隔膜而混合成“全合一全合一”营营养液。配制方便，使用养液。配制方便，使用简单简单，保存，保存时间时间延延长长，这这些些产产品配方能品配方能满满足多数足多数稳稳定病人的需要，定病人的需要，对对于少数危重病人配于少数危重病人配方方则则需考需考虑虑其个体化其个体化问题问题。64编辑ppt脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪
52、酸（6C-12C）长链脂肪酸（14C-24C）依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3，C20：4）长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善组织器官功能65编辑ppt依据脂肪酸碳依据脂肪酸碳链链的的长长度分度分长长、中、短三、中、短三类类长链长链三酸甘油脂三酸甘油脂(LCT)对对网状内皮系网状内皮系网状内皮系网状内皮系统统统统有阻抑作有阻抑作用并容易造成肝用并容易造成肝脏脏的脂肪浸的脂肪浸润润。中中链链三酸甘油脂（三酸甘油脂（MCT）可明可明显显减减轻轻阻
53、抑作用和肝阻抑作用和肝脏脏的脂肪浸的脂肪浸润润，进进入入线线粒体粒体时时不需要肉毒碱不需要肉毒碱转转运。运。短短链链三酸甘油脂（三酸甘油脂（SCFA）对结肠对结肠有有营营养作用，养作用，对对小小肠肠黏膜有保黏膜有保护护作用，并能有效的防止作用，并能有效的防止肠肠肠肠道道道道细细细细菌易位。菌易位。菌易位。菌易位。 脂脂 肪肪 乳乳TPN成分及成分及选选择择66编辑pptMCT的代谢特点肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少，MCT直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小MCT不与胆红素竞争白蛋白，不
54、加深黄疸MCT比LCT有更显著的节氮作用67编辑ppt第一代第一代第一代第一代第二代第二代第二代第二代第三代第三代第三代第三代传统传统脂肪乳脂肪乳含含较较少的多不少的多不饱饱和脂肪酸和脂肪酸含含较较多的多不多的多不饱饱和脂和脂肪酸及肪酸及6/3LCTMCT/LCTMCT(大豆油大豆油/MCT/橄橄榄榄油油/鱼鱼油油)尤文尤文尤文尤文脂肪乳的脂肪乳的发发展展68编辑ppt物理混合物理混合MCT/LCT结结结结构脂肪乳构脂肪乳构脂肪乳构脂肪乳(STG)(STG)+LCFAMCFA结构脂肪乳：甘油三酯结构示意图69编辑pptMCTMCTLCTLCT乳糜微粒示意图Structured TGStructured TGMCT/LCTMCT/LCTLCTLCTSTGSTG70编辑pptEN-PN联联合合应应用的用的优优点点肠肠内内营营养养更更经济经济维维持持肠肠道功能道功能营营养效果更好等养效果更好等较难较难达到达到营营养目养目标标肠肠外外营营养养昂昂贵贵可能提高感染率可能提高感染率容易达到容易达到营营养目养目标标71编辑ppt谢 谢!72编辑ppt
