胸部的体格检查

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1、Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove胸部的体格检查胸部的体格检查浙江大学附属邵逸夫医院 呼吸内科吴晓虹诊诊断断学学胸部物理检测地位与意义胸部物理检测地位与意义胸部物理检查能准确反映胸部物理检查能准确反映 触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音对对胸部疾病诊断具有重要的意义胸部疾病诊断具有重要的意义能收集到许多具有重要价值的资料和征象但但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断n n范围：范围：颈部以下，腹部以上颈部以下，

2、腹部以上n n检查内容：检查内容： 胸廓胸廓(thoracic cage)(thoracic cage) 12 12个胸椎、个胸椎、 12 12对肋骨、锁骨、胸骨对肋骨、锁骨、胸骨 胸部胸部 胸廓外形、胸壁、乳房、支气胸廓外形、胸壁、乳房、支气 管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等胸部的范围和内容检查方法准备工作：准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。体位：体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。顺序：顺序：视 (inspection)、触 (palpation)、 叩(percussion)、听 (auscultation) 先查前胸部及两侧胸部，然后背部。Givin

3、g you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove第一节 胸部体表标志自然标志和人为划线的意义：自然标志和人为划线的意义：n标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置；标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置；n标记异常体征的部位和范围。标记异常体征的部位和范围。胸部区域胸廓组成一、骨骼标志腹上角：腹上角：腹上角：腹上角：为左右肋弓胸骨下端会合处所形成的夹角。正常为70110，与体型有关。剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形。肋骨肋骨肋骨肋骨(rib)(rib)：共12对。第11、12称为浮肋。肋间隙：肋间

4、隙：肋间隙：肋间隙：为两个肋骨之间的间隙。第1肋骨下面的间隙称为第1肋间隙，以此类推。腹上角腹上角后胸壁的骨性标记后胸壁的骨性标记脊柱棘突脊柱棘突脊柱棘突脊柱棘突(C7(C7棘突棘突棘突棘突) )肩胛骨肩胛骨肩胛骨肩胛骨肩胛下角肩胛下角肩胛下角肩胛下角 肋脊角肋脊角肋脊角肋脊角 肋骨(rib) 12对 于背部与相应的胸椎相连， 第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接， 第810肋联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连， 构成胸廓的骨性支架。 第1112肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。 肋间隙 (intercostal space) 脊柱棘突 (spinous process) 后正中线的标志。

5、位于颈根部第7颈椎突出，其下 即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。肋脊角(costalspinal angle) 为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。前胸壁的垂直线前胸壁的垂直线: :前正中线：前正中线：前正中线：前正中线：即胸骨中线，为通过即胸骨中线，为通过 胸骨正中的垂直线。胸骨正中的垂直线。锁骨中线：锁骨中线：锁骨中线：锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端为通过锁骨的肩峰端 与胸骨端两者中点的与胸骨端两者中点的 垂直线。垂直线。 胸骨线：胸骨线：胸骨线：胸骨线：为沿胸骨边缘与前正中为沿胸骨边缘与前正中 线平行的垂直线。线平行的垂直线。胸骨旁线：胸骨旁线：胸骨旁线：胸骨旁线：

6、为通过胸骨线和锁骨为通过胸骨线和锁骨 中线中间的垂直线。中线中间的垂直线。二、垂直线标志 侧胸壁的垂直线侧胸壁的垂直线: :腋前线：腋前线：腋前线：腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前 侧胸壁向下的垂直线。腋后线：腋后线：腋后线：腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后 侧胸壁向下的垂直线。腋中线：腋中线：腋中线：腋中线：于腋前线和腋后线之间 向下的垂直线。后胸壁的垂直线后胸壁的垂直线: :肩胛线：肩胛线：肩胛线：肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛 下角与后正中线平行的 垂直线。后正中线：后正中线：后正中线：后正中线：即脊柱中线。为通椎 骨脊突，或沿脊柱正中 下行的垂直线。 三、自然陷窝和解剖区域腋窝：腋窝：腋窝：腋窝

7、：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷区。腋窝：腋窝：上肢内侧上肢内侧与胸壁相与胸壁相连的凹陷连的凹陷处处胸骨上窝：胸骨上窝：胸骨上窝：胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹 陷区。锁骨上窝：锁骨上窝：锁骨上窝：锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷 区，相当于两肺上 叶肺尖的上部。锁骨下窝：锁骨下窝：锁骨下窝：锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷 区，相当于两肺上 叶肺尖的下部。自然陷窝自然陷窝锁骨上窝：锁骨上锁骨上窝：锁骨上方的凹陷处，相当方的凹陷处，相当于二肺尖的上部于二肺尖的上部锁骨下窝锁骨下窝: :锁骨下锁骨下方的凹陷处方的凹陷处,下方下方为第三为第三肋肋骨骨胸骨上窝：胸骨柄胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷处，气上方的凹陷处，气管位

8、于其后管位于其后锁骨上窝肩胛上区肩胛上区肩胛上区肩胛上区肩胛间区肩胛间区肩胛间区肩胛间区肩胛下区肩胛下区肩胛下区肩胛下区肩胛上区：为肩胛上区：为肩胛冈以上区肩胛冈以上区域，上外界为域，上外界为斜方肌斜方肌肩胛下区：肩胛下区：二肩胛下角二肩胛下角连线至十二连线至十二胸椎之间区胸椎之间区域域肩胛间肩胛间区：肩区：肩胛骨内胛骨内缘之间缘之间的区域的区域解剖区域解剖区域 一骨一棘带四角一骨一棘带四角（胸骨、（胸骨、C7棘突、胸骨角、腹上角、肩胛角和肋脊角）棘突、胸骨角、腹上角、肩胛角和肋脊角） 还有三区和四窝还有三区和四窝（肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区；腋窝、胸骨上窝、锁骨（肩胛上区、肩胛间区和肩胛下

9、区；腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝）上窝、锁骨下窝） 外加九条垂直线外加九条垂直线（前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后（前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线和肩胛线）线、腋中线、后正中线和肩胛线）小 结肺和胸膜的界限n n气管和支气管树（气管和支气管树（气管和支气管树（气管和支气管树（Trachea and bronchial tree)Trachea and bronchial tree)Trachea and bronchial tree)Trachea and bronchial tree) 气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在

10、平胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。 右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而斜。肺和胸膜的界限n n每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解投影的部位，对肺部疾病的置，了解投影的部位，对肺部疾病的定位诊断有重要的意义。定位诊断有重要的意义。四、肺和胸膜的界限四、肺和胸膜的界限平平胸骨角即第四、五胸胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主椎水平处，分为左右主支气管支气管右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一

11、呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。支气管主支气管主支气管叶支气管叶支气管段及亚段支气管段及亚段支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管呼吸细支气管呼吸细支气管肺泡管肺泡管肺泡囊肺泡囊肺尖：肺尖：肺尖：肺尖： 突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎水平，距锁骨上缘约3cm。肺上界肺上界肺上界肺上界： 始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。肺外侧界肺外侧界肺外侧界肺外侧界肺内侧界肺内侧界肺内侧界肺内侧界 肺下界 左右两侧肺下界的位置基本相似。 前胸部的肺下界始于第6肋骨 锁骨中线处达第6肋间隙 腋中线处达第8肋间隙 后胸壁的

12、肺下界几乎呈一水平线 肩胛线处位于第10肋骨水平肺尖：其高点距锁骨肺尖：其高点距锁骨上缘上缘3cm，达到第一达到第一胸椎水平胸椎水平肺上界：为一肺上界：为一向上凸起的弧向上凸起的弧线线肺外侧界：肺上界向下肺外侧界：肺上界向下延伸延伸肺下界：始于第肺下界：始于第6肋骨肋骨锁骨中线的位置：第六肋间隙锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨肩胛线：位于第十肋骨自胸锁关节下行自胸锁关节下行肺内侧界肺内侧界右侧几乎垂直下行右侧几乎垂直下行至至第六肋骨处转折向右第六肋骨处转折向右第四肋软骨处第四肋软骨处向左达第四肋向左达第四肋骨前端骨前端沿沿第四第四-六肋

13、六肋骨前面下行骨前面下行叶间肺界叶间隙：叶间隙：叶间隙：叶间隙：两肺的叶与叶之间由 胸膜脏层分开。斜裂：斜裂：斜裂：斜裂：始于后正中线第3胸椎， 向外下方斜行，在腋后 线处与第4肋骨相交，止 于第6肋骨和肋软骨连接 处。水平裂：水平裂：水平裂：水平裂：始于腋后线第4肋骨， 止于第3肋间隙的胸骨 右缘。 脏层胸膜：脏层胸膜：脏层胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面 的胸膜。 壁层胸膜：壁层胸膜：壁层胸膜：壁层胸膜：覆盖在胸廓内 面、膈上面和 纵隔的胸膜。 胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔：胸膜的脏、壁层 在肺根部互相返 折延续所围成， 呈负压。有少量 浆液，起润滑作 用。 肋膈窦：肋膈窦：肋膈窦：肋膈窦：

14、肋胸膜与膈胸膜 于肺下界以下的 转折处。 23个 肋间高度，深吸 气也不能被肺充 满。 胸膜脏层胸膜脏层胸膜壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔第二节 胸壁、胸廓一、胸壁(chest wall)检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育重点检查：(1)(1)(1)(1)静脉静脉静脉静脉：正常不可见；(2)充盈或曲张见于上、下腔静脉梗阻形成的侧支循环(3)辨别血流方向的方法： 上腔静脉：血流从上 下 下腔静脉：血流从下 上意义：腔静脉梗阻 n n(2)(2)(2)(2)皮下气肿（皮下气肿（皮下气肿（皮下气肿（subcutaneous emphysemasubcutaneous emphysemasubcut

15、aneous emphysemasubcutaneous emphysema） 皮下组织有气体积存，皮下组织有气体积存，多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。偶为局部产气杆菌感染。偶为局部产气杆菌感染。触之气体在皮下组织内移动，呈捻发或握雪感，加压听诊可闻触之气体在皮下组织内移动，呈捻发或握雪感，加压听诊可闻捻发音。捻发音。(3)(3)(3)(3)胸壁压痛胸壁压痛胸壁压痛胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 局部压痛：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织 炎、肋骨骨折等。 胸骨压痛和叩击痛：骨髓异常增生者，白血病等。(4

16、)(4)(4)(4)肋间隙肋间隙肋间隙肋间隙 回缩：提示呼吸道阻塞。 膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿等。二、胸廓正常胸廓 成年人胸廓的前后径较左右径为短 两者的比例约为1:1.51:1.5异常胸廓1.1.扁平胸扁平胸扁平胸扁平胸 （flat chestflat chest） 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，前后径与左右径之比约为1:2。2. 见于体型瘦长，或慢性消耗性疾病，如肺结核、晚期肿瘤等。 异常胸廓桶状胸桶状胸桶状胸桶状胸 （barrel chestbarrel chest） 为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，前后径与左右径之比约为1:1见于严

17、重肺气肿的患者、或是一些老年人或矮胖体型异常胸廓佝偻病胸（佝偻病胸（佝偻病胸（佝偻病胸（rachitic chestrachitic chestrachitic chestrachitic chest） 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。肋膈沟：肋膈沟：肋膈沟：肋膈沟： 下胸壁肋骨外翻，膈附着部位胸壁内陷；漏斗胸：漏斗胸：漏斗胸：漏斗胸： 剑突处显著内陷，形似漏斗；鸡胸：鸡胸：鸡胸：鸡胸： 前后径大于左右径、上下距离短、胸骨下段前突、两侧肋骨凹陷。 漏斗胸漏斗胸漏斗胸漏斗胸 鸡胸鸡胸鸡胸鸡胸乳乳 房房（breast） 除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先作

18、视诊，然后再作触诊。乳房乳房n位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。n正常儿童及男子正常儿童及男子breastbreast一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第第4 4肋间肋间 乳房分为乳房分为4 4个象限：外上、外下、内上、内下。个象限：外上、外下、内上、内下。n男医生检查女病人时要有病人的家属或女医护人员在场。男医生检查女病人时要有病人的家属或女医护人员在场。 （一（一) )视诊视诊1.1.对称性（对称性（symmetry)symmetry)2.2.表观情况表观情况(superficial appearance)(superfi

19、cial appearance)3.3.乳头乳头(nipple)(nipple)4.4.皮肤回缩皮肤回缩(skin retraction) (skin retraction) 5.5.腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝1对称性(symmetry) 正常基本对称。 一侧增大：先天畸形、曩肿、炎症、肿瘤2表观情况 (superficial appearance) 皮肤发红 局部炎症常伴局部肿、热、痛， 癌性淋巴管炎后者局部皮肤呈深红色、不伴热痛。乳房肿瘤时常因血供 增加皮肤浅表血管可见。毛囊及毛晕局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮” 样。 有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。 3乳头(nipple) 乳头回缩：如系

20、自幼发生，为发育异常； 如为近期发生则可能为癌变。 分泌物：提示乳腺导管有病变， 乳晕（明显色素沉着）：可见于肾上腺皮质功能减退 4皮肤回缩(skin retraction)：外伤、炎症、恶性肿瘤5腋窝和锁骨上窝： 乳房淋巴引流的重要区域 有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。 乳乳 房房（breast）n触诊触诊： 硬度 弹性 压痛 包块（部位、大小、 外形、硬度、压痛、 活动度）左左右右内上内上内下内下外上外上外下外下 (二) 触诊乳房上界：第2或第3肋骨下界：第6或第7肋骨内界：自胸骨缘外界：止于腋前线 1硬度和弹性 (consistency and elasticity) 2压痛 (te

21、nderness) 乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存 在，恶性病变则甚少出现压痛。 3包块 (masses) 如有包块存在应注意下列特征 (1) 部位 (location)： (2) 大小 (size)：长度、宽度和厚度。 (3) 外形 (contour)：4. 活动度(mobility)：良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定， 恶性包块：早期虽可活动，晚期，固定度则明显增加。 触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其它异常。Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and love

22、love炎症：炎症：红、肿、热、痛；硬结包块红、肿、热、痛；硬结包块 急性乳腺炎急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。 触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状 常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。 乳房的常见病变 2 2、乳腺肿瘤、乳腺肿瘤 应区别良性或恶性 乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局 部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女， 晚期每伴有腋窝淋巴结转移。 良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有 乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。 男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺 皮质功能亢进及肝硬化等。乳房的常见

23、病变 良性包块 恶性包块外观 皮肤正常或红肿(炎性包块时) 局部皮肤可呈深红色，浅表血管可见。 毛囊及毛晕局部皮肤外观方向呈“桔皮” 或“猪皮”样改变。可有乳头回缩。触诊 可有压痛（炎性包块） 一般无压痛。 表面及边缘多光滑规整， 表面及边缘迟钝，凹凸不平。 与周围组织一般无粘连， 与周围组织粘连，边缘多固定。 活动度较大。 质地多呈柔软或囊性感 质地多坚硬 一般无腋窝、锁骨上窝淋巴结 后期可有腋窝或锁骨上窝淋巴结肿大， 肿大，如有应有压痛 但无压痛。Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence an

24、d lovelove肺部的体格检查肺部的体格检查浙江大学附属邵逸夫医院 呼吸内科吴晓虹诊诊断断学学视 诊肺部视诊肺部视诊（一）正常呼吸运动（一）正常呼吸运动（二）异常呼吸运动（二）异常呼吸运动 1.呼吸类型的改变呼吸类型的改变（1）胸式呼吸）胸式呼吸见于肺炎、胸膜炎、胸壁病变。见于肺炎、胸膜炎、胸壁病变。（2）腹式呼吸）腹式呼吸见于腹部疾病：腹膜炎、腹水、见于腹部疾病：腹膜炎、腹水、肝脾高度肿大、腹腔肿瘤。肝脾高度肿大、腹腔肿瘤。2.呼吸困难呼吸困难 （1）吸气性吸气困难）吸气性吸气困难 （2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 呼吸频率呼吸频率 呼吸过速呼吸过

25、速呼吸过缓呼吸过缓呼吸深度的变化呼吸深度的变化正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率12-20次次/分分、R：P为1：4T上升上升1C，R增加四次增加四次呼吸深度呼吸浅快：呼吸浅快：呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠呼吸深快：呼吸深快：（1）生理：剧烈运动，情绪紧张）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、）病理：严重代酸，如尿毒症、Kussmaul呼吸呼吸节 律呼呼 吸，呼吸，呼/ /吸吸 2 2：1 1潮式呼吸：陈施式呼吸1.1.特点：不同呼吸深度的周特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停期性变化，并与呼吸暂停交替出现交替出现. .2.2.浅慢

26、浅慢深快深快浅慢浅慢停停3.3.呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低 4.4.常见：中枢系统疾病常见：中枢系统疾病, , 某些中某些中毒毒特点：特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等吸每次深度相等机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低常见：常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触 诊1.1.气管位置气管位置

27、2.2.胸廓扩张度胸廓扩张度 3.3.语颤语颤 4.4.胸膜摩擦感胸膜摩擦感触诊内容两手置胸廓两手置胸廓下前侧胸壁下前侧胸壁拇指指向拇指指向剑突剑突 前胸廓扩张度两手置背两手置背部约第十部约第十肋水平肋水平拇指拇指与中与中线平线平行行1.1.单侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、单侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、 肺不张等肺不张等 2.2.双侧减弱：见于肺气肿、支气管炎等双侧减弱：见于肺气肿、支气管炎等 临床意义：临床意义：语颤语颤产生原理产生原理声波起源于喉声波起源于喉部，沿气管、部，沿气管、支气管及肺泡，支气管及肺泡，传到胸壁引起传到胸壁引起共振共振正常：正常：成成 儿，儿，瘦

28、瘦 胖胖 右上右上 左上，左上，右胸下右胸下 上上语语 颤颤 Tactilefremitus手掌手掌腹侧腹侧手掌尺手掌尺侧侧语 颤：顺顺序序 上上 下下 内内 外外机制：机制：声带振动产生声波声带振动产生声波气管气管 支气管支气管肺泡肺泡胸壁胸壁 正常：正常：成成 儿，瘦儿，瘦 胖，右上胖，右上 左上，右胸下左上，右胸下 上上 语 颤语颤语颤： 肺实变肺实变 如大叶肺炎。如大叶肺炎。 肺内浅在大空洞肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿如肺结核、肺脓肿 语颤语颤： 肺泡内含气量过多；肺泡内含气量过多；支气管阻塞；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸膜高度增厚粘连；

29、胸壁皮下气肿。胸壁皮下气肿。语 颤 的 病 理 变 化机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉摩擦的感觉 特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感叩叩 诊诊1.1.叩诊音叩诊音 2.2.肺界肺界 3.3.肺底活动度肺底活动度 叩 诊叩 诊 手 法直接叩诊直接叩诊：拳头拳头 指掌、手指并拢以指尖指掌、手指并拢以指尖 间接叩诊间接叩诊:l(1)左手中指做扳指左手中指

30、做扳指l(2)右手中指叩指锤右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端叩击左手中指第二指节前端l(3)叩诊时应以腕、掌关节的活动为主叩诊时应以腕、掌关节的活动为主l(4)叩击动作要灵活，落下迅速、富有弹性叩击动作要灵活，落下迅速、富有弹性l(5)每次扣击每次扣击23下，在同一部位可叩下，在同一部位可叩23次次 上上 下下 内内 外外顺 序 清音清音 浊音浊音 实音实音 过清音过清音 鼓音鼓音叩 诊 音 分 类清 音特点：特点： 呈中低音调，具有良好的持久性呈中低音调，具有良好的持久性 上上 下，右上下，右上 左上左上浊 音特点特点: : 叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音较短，高调而不响亮 病因：病

31、因： 1. 1. 肺组织含气量减少的病变：肺肺组织含气量减少的病变：肺炎、结核、炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3.胸壁的病变胸壁的病变-水肿、肿瘤等水肿、肿瘤等 实 音浊音的极端表现浊音的极端表现胸腔积液胸腔积液鼓 音空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮病因：病因：靠近胸壁的大空洞如空洞性肺结核、肺脓肿靠近胸壁的大空洞如空洞性肺结核、肺脓肿气胸气胸 过 清 音 较清音音调为低，有较深的回响，声音相较清音音调为低，有较深的回响，

32、声音相 对较强，极易听见，持久性良好对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于肺气肿见于肺气肿正常叩诊音正常叩诊音 (1)正常胸部有四种叩诊音正常胸部有四种叩诊音(2) (2) 正常肺部的叩诊音及分布正常肺部的叩诊音及分布: : 正常肺部的叩诊音呈清音正常肺部的叩诊音呈清音, ,肺组织合气量肺组织合气量 的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响 叩诊音叩诊音. . n上比下浊上比下浊前胸前胸: 右肺上部比左肺上部浊，左前右肺上部比左肺上部浊，左前3、4肋间比右则浊肋间比右则浊 背部背部: 背比前浊背比前浊 背上部比背下部浊背上部比背下部浊

33、 右腋下部较浊右腋下部较浊腋部腋部: 左腋前线下部左腋前线下部:为鼓音为鼓音 (Traube区区) 肺部定界叩诊肺部定界叩诊 1.1.肺上界：肺尖宽度肺上界：肺尖宽度 (1)检查方法：自斜方肌前缘中央部开始，先检查方法：自斜方肌前缘中央部开始，先向外，后向内均标记，从清音至浊音的那向外，后向内均标记，从清音至浊音的那一点，清音带的长度为肺尖的宽度一点，清音带的长度为肺尖的宽度. (2)正常值：正常值：46cm (3)意义：意义：缩小：见于肺结核缩小：见于肺结核增宽：见于肺气肿增宽：见于肺气肿 肺下界肺下界 (1)检查方法及正常值：平静呼吸时，于锁骨检查方法及正常值：平静呼吸时，于锁骨 中线、腋

34、中线、肩胛线从上向下叩，由清中线、腋中线、肩胛线从上向下叩，由清 音叩至浊音的点分别为第音叩至浊音的点分别为第6、8、10肋。肋。(2)意义：意义： A：肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂：肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂 B：肺下界上升：肺下界上升:见于胸腔积液、隔肌上升见于胸腔积液、隔肌上升 肺部定界叩诊 肺下界移动度：肺下界移动度：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围深吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)(1)方法：深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩方法：深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩 一次肺下界一次肺下界. .记下从清音至浊音的那一点记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值：深吸气与

35、深呼气两点间距为正常值：深吸气与深呼气两点间距为68cm (3)意义：意义：肺下界移动度正常：胸膜无粘连，肺组织弹性好肺下界移动度正常：胸膜无粘连，肺组织弹性好肺下界移动减弱肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱：肺组织弹性减弱：(肺气肿肺气肿)肺炎肺炎 B.肺萎缩：肺不张、肺纤维化肺萎缩：肺不张、肺纤维化肺下界移动度叩不出：胸腔积液、积气、胸膜粘连肺下界移动度叩不出：胸腔积液、积气、胸膜粘连 听 诊 内 容1.1. 呼吸音呼吸音 2. 2. 啰音啰音 3. 3. 语音共振语音共振 4. 4. 胸膜摩擦音胸膜摩擦音听 诊 部 位 及 方 法正 常 呼 吸 音1.支气管呼吸音支气管呼吸音 2.肺泡呼

36、吸音肺泡呼吸音 3.支气管肺泡呼支气管肺泡呼 吸音吸音 肺 泡 呼 吸 音细支气管及肺泡产生细支气管及肺泡产生, ,肺泡弹性的变化和气流的振肺泡弹性的变化和气流的振 动是肺泡呼吸音形成的主要因素动是肺泡呼吸音形成的主要因素柔和吹风样的柔和吹风样的Fu-FuFu-Fu声声吸气时音响较强，音调较高，时相较长吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短呼气时音调较低，音响较弱，时相较短 肺泡呼吸音减弱或消失 产生机制及原因：产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少进入肺泡的空气流量减少或流速减慢或流速减慢 肺泡呼吸音传导障碍肺泡呼吸音传导障碍影响胸廓或肺的扩张通气动力不足影响

37、胸廓或肺的扩张通气动力不足通气阻力增加通气阻力增加 肺 泡 呼 吸 音 增 强1.1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2.2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3.3.酸中毒酸中毒支气管呼吸音吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音 “哈哈”呼气音调高、响些，比吸气相长。呼气音调高、响些，比吸气相长。正常：正常： 喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6S6、S7S7及及 T1T1、T2T2附近。附近。病理性：病理

38、性：肺组织实变、压迫性肺不张、肺内大空腔肺组织实变、压迫性肺不张、肺内大空腔支气管肺泡呼吸音（混合性）呼气相与吸气相时间相等，音调相同呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常：正常： 胸骨角，肩胛间区胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平、肺尖部水平、肺尖部病理：病理： 肺组织实变区域较小，且与正常肺组织参杂并存时肺组织实变区域较小，且与正常肺组织参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期 啰 音1.1.定义定义: :呼吸音以外的呼吸音以外的附加音附加音 1.1.分类分类: : 干啰音干啰音( (R

39、honchiRhonchi) ) 湿啰音湿啰音(Crackles, (Crackles, RaleRale) ) 干啰音(哮鸣音)机制机制: :由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音呼出时发生湍流所产生的声音. .1.1. 持续时间较长持续时间较长 2. 2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高带乐音的呼吸附加音，音调较高 3. 3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4. 4. 部位不固定，易变性部位不固定，易变性干 啰 音 特 点干 啰 音 的 分 类 哨笛音哨笛音(W

40、heeze) (Wheeze) 鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous) 音调音调 高高 低低 性质性质 乐音性乐音性 鼾鼾 声声 部位部位 较小的支气管或细支气管较小的支气管或细支气管 气管或主支气管气管或主支气管 临 床 意 义双侧性双侧性: : 1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎2.2.支气管哮喘支气管哮喘 3.3.心源性哮喘心源性哮喘 局限性局限性: : 1.1.支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2.肿瘤肿瘤 机制：机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷

41、闭，由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音裂音湿 罗 音1.1.断续而短暂，一次即连续多个出现断续而短暂，一次即连续多个出现 2.2.吸气时或吸气终末时较为明显吸气时或吸气终末时较为明显 3.3.部位比较固定和局限部位比较固定和局限 4.4.大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 5.5.咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿 啰 音 的 特 点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为: : 1.1.大水泡音大水泡音 粗湿啰音粗湿啰音2.中湿啰音中湿啰音3.细湿啰

42、音细湿啰音4.4.捻发音捻发音 大 水 泡 音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者见于昏迷或濒死的患者, ,心力衰竭、肺水肿、支扩等心力衰竭、肺水肿、支扩等中 水 泡 音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎于肺炎、支气管炎小 水 泡 音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎见于肺炎、支气管炎捻 发 音1.1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用

43、手指捻发的声音2.2.特征特征: : 音调高音调高 ，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失3.3.生理性：生理性：老年人，长期卧床的病人老年人，长期卧床的病人. .4.4.病理性：病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全、肺实质性炎肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全、肺实质性炎5.5. 变，初期肺结核、肺泡炎变，初期肺结核、肺泡炎 捻 发 音 的 机 制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音被气流冲开重新充气而产生的声音湿 罗 音 的 临 床 意 义满布双肺：急性肺水肿，

44、严重支气管肺炎满布双肺：急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底：心衰所致肺淤血、支气管肺炎两侧肺底：心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性：局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在局限性：局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 细湿鸣音：支气管炎或细支气管炎细湿鸣音：支气管炎或细支气管炎语音传导（语音共振）机制：机制： 听诊器放在胸壁上，嘱患者发听诊器放在胸壁上，嘱患者发“YiYi”长音长音病理：病理： 1 1、语音传导、语音传导：肺内有实变或空洞：肺内有实变或空洞 2 2、语音传导、语音传导：支气管阻塞、胸腔积液、积气，：支气管阻塞、胸腔积液、积气， 胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等疾病胸膜增厚、胸壁病

45、变、肺气肿等疾病 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音 1.1.支气管语音支气管语音：语音共振：语音共振，伴语颤，伴语颤，叩浊，闻及病理，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。性支气管呼吸音。 2.2.羊鸣音羊鸣音：语音强度：语音强度，性质发生变化，颇似，性质发生变化，颇似“羊叫声羊叫声yiyi-a-a，常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔，常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及积液的部位听及 语 音 传 导 种 类产生机制：产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 特点：特点： 1.1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.2.最常听到的部位是前下侧胸壁最常听到的部位是前下侧胸壁 3.3.变化快，短期内出现短期内消失变化快，短期内出现短期内消失 4.4.常伴有胸痛。常伴有胸痛。 胸 膜 摩 擦 音临 床 意 义见于：急性纤维素性胸膜炎见于：急性纤维素性胸膜炎结核性胸膜炎早期结核性胸膜炎早期大叶性肺炎累及胸膜大叶性肺炎累及胸膜尿毒症尿毒症胸膜肿瘤胸膜肿瘤