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1、血管内导管相关感染血管内导管相关感染 诊断、处理及预防诊断、处理及预防血管内导管相关感染的概念血管内导管相关感染的概念n导管病原菌定植导管病原菌定植 ：指导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定：指导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养量培养 ,确认有微生物生长确认有微生物生长 15CFUn导管相关感染导管相关感染 ：( 1 )出口部位感染出口部位感染 ：指出口部位：指出口部位 2cm内的红斑、内的红斑、 硬结和硬结和 (或或)触痛触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物或导管出口部位的渗出物培养出微生物 ,可伴有其可伴有其他感染征象和症状他感染征象和症状 ,伴或不伴有血行感染。伴或不
2、伴有血行感染。 (2)隧道感染隧道感染 ：指导管出：指导管出口部位口部位 ,沿导管隧道的触痛、沿导管隧道的触痛、 红斑和红斑和(或或 ) 2 cm的硬结的硬结 ,伴或不伴伴或不伴有血行感染。有血行感染。 (3)皮下囊感染皮下囊感染 ：指完全植入血管内装置皮下囊内有：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、常有表面皮肤组织触痛、 红斑和红斑和 (或或 )硬结硬结;自发的破裂自发的破裂或引流或引流 ,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。(4)导管相关导管相关血行感染血行感染 (CRBSI) :指留置血管内装置的病人出现菌
3、血症指留置血管内装置的病人出现菌血症 ,经外周静经外周静脉抽取血液培养至少脉抽取血液培养至少 1次结果阳性次结果阳性 ,同时伴有感染的临床表现同时伴有感染的临床表现 ,且除且除导管外无其他明确的血行感染源。导管外无其他明确的血行感染源。发生导管相关感染的危险因素发生导管相关感染的危险因素n导管类型：导管越粗、越硬、越复杂，越容易发生感染。导管类型：导管越粗、越硬、越复杂，越容易发生感染。n导管插入部位：经股静脉插入的导管比经颈内静脉或锁骨下静脉导管插入部位：经股静脉插入的导管比经颈内静脉或锁骨下静脉插入的导管感染率高。插入的导管感染率高。n导管留置时间：外周静脉置管时间导管留置时间：外周静脉置
4、管时间72h与与72h相比，感染机会高相比，感染机会高出数倍。中心静脉置管的时间更长，因此感染的危险性更大。出数倍。中心静脉置管的时间更长，因此感染的危险性更大。n插管部位皮肤病变。插管部位皮肤病变。n长时间全静脉营养或输注脂肪乳。长时间全静脉营养或输注脂肪乳。n置管及日常护理时无菌技术缺陷，以及使用不洁霜剂或软膏。置管及日常护理时无菌技术缺陷，以及使用不洁霜剂或软膏。n伴有重要基础疾病，如糖尿病，尿毒症等。伴有重要基础疾病，如糖尿病，尿毒症等。n免疫功能低下，如化疗、粒细胞减少、长时间使用糖皮质激素或免疫功能低下，如化疗、粒细胞减少、长时间使用糖皮质激素或免疫抑制剂。免疫抑制剂。n身体其他部
5、位感染灶，细菌侵入血流后可在导管表面定植、繁殖。身体其他部位感染灶，细菌侵入血流后可在导管表面定植、繁殖。常见致病菌常见致病菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 3 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌3 白色念珠菌白色念珠菌3 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌3 临床表现临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括发热体温导管相关血行感染的临床表现常包括发热体温38 、寒、寒颤，或置管部位红肿、硬结，或有脓液渗出，除此以外颤，或置管部位红肿、硬结，或有脓液渗出，除此以外, 还有医院获得性心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状还有医院获得性心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状
6、诊断标准诊断标准中华医院感染管理学会中华医院感染管理学会CRBSI的实验室诊断的实验室诊断：1 1快速诊断快速诊断 革兰染色、吖啶橙白细胞（革兰染色、吖啶橙白细胞（AOLC)AOLC)试试验及验及AOLCAOLC试验和革兰染色并用的方法试验和革兰染色并用的方法 2 2导管培养诊断导管培养诊断当怀疑当怀疑CRBSICRBSI而拔除导管时导管而拔除导管时导管培养是诊断培养是诊断CRBSICRBSI的金标准的金标准 。半定量培养结果。半定量培养结果15CFU15CFU，定量培养结果，定量培养结果1000CFU1000CFU，同时伴有明，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断显的局部和全身中毒症状
7、，即可诊断CRBSICRBSI3 3血培养诊断血培养诊断CRBSICRBSI病人中心静脉导管抽血培养病人中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2 h 2 h ，中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉，中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的血培养的菌落数的5 5倍及以上倍及以上血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗导管的处理导管的处理1抗菌药物的使用抗菌药物的使用2导管的处理导管的处理 怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定再做出是否拔
8、除或者更换导管的决定导管的种类导管的种类感染的严重程度感染的严重程度导管对于患者的意义导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 导管的处理导管的处理立即拔除导管立即拔除导管周围静脉导管感染周围静脉导管感染金葡菌引起的金葡菌引起的CRBSI中心静脉导管导致的发热并合并严重疾病中心静脉导管导致的发热并合并严重疾病白色念珠菌（真菌）引起的白色念珠菌（真菌）引起的CRBSI假单胞菌属引起的假单胞菌属引起的 CRBSICRBSI治疗治疗72
9、h症状持续或有迁徙性感染症状持续或有迁徙性感染导管的处理导管的处理n临时导管感染拔管后，需在其他部位重新置管。临时导管感染拔管后，需在其他部位重新置管。n对于血液透析导管对于血液透析导管 CRBSI 由普通革兰阴性菌或是凝固酶阴性葡萄球由普通革兰阴性菌或是凝固酶阴性葡萄球菌所致，如果症状在抗生素使用菌所致，如果症状在抗生素使用 3 d 内迅速改善，感染导管也可经导内迅速改善，感染导管也可经导丝更换新的长期血液透析导管。丝更换新的长期血液透析导管。n血液透析患者长期导管感染由于金黄色葡萄球菌或者假单胞菌属引起血液透析患者长期导管感染由于金黄色葡萄球菌或者假单胞菌属引起的的 CRBSI，最好拔除导
10、管，如无法找到可替代的部位进行留置导管，最好拔除导管，如无法找到可替代的部位进行留置导管，可通过导丝更换感染的导管；或者尝试有效抗生素治疗可通过导丝更换感染的导管；或者尝试有效抗生素治疗 3 4 周，建周，建议抗生素经导管内输入，每天维持议抗生素经导管内输入，每天维持 6 h以上，抗生素滴注完毕后，留以上，抗生素滴注完毕后，留用抗生素封管。用抗生素封管。n当血液透析导管因当血液透析导管因 CRBSI 拔除，一旦血培养结果阴性，可行长期血拔除，一旦血培养结果阴性，可行长期血液透析导管置入。液透析导管置入。抗生素的应用抗生素的应用n静脉抗生素使用：怀疑导管相关感染，无论是否保留导管，均应静脉抗生素
11、使用：怀疑导管相关感染，无论是否保留导管，均应在采集血标本后立即使用抗菌药物。一旦获得细菌培养和药物敏在采集血标本后立即使用抗菌药物。一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果，即应进行抗生素针对治疗。感试验结果，即应进行抗生素针对治疗。n导管抗生素封闭疗法：将敏感抗生素与导管抗生素封闭疗法：将敏感抗生素与1000 U/ml的肝素配制成的肝素配制成溶液，当不使用导管时，注人溶液，当不使用导管时，注人2一一5 ml充满导管。下一次使用导充满导管。下一次使用导管输液前，应抽除导管内液体。不同药物的适宜浓度是管输液前，应抽除导管内液体。不同药物的适宜浓度是:万古霉万古霉素素1一一5 mg/ml，头孢他定，头
12、孢他定100 mg/ml，庆大霉素和阿米卡星，庆大霉素和阿米卡星1一一2 mg/ml，环丙沙星，环丙沙星1一一2 mg/ml。抗生素封闭疗法的时间一般为。抗生素封闭疗法的时间一般为10一一14天，导管放置天，导管放置1 -2周以内的感染一般为管腔外感染，封闭周以内的感染一般为管腔外感染，封闭疗法效果不好。封闭疗法须与静脉抗生素同时使用疗法效果不好。封闭疗法须与静脉抗生素同时使用。封管抗生素溶液配制方法封管抗生素溶液配制方法抗生素种类抗生素种类 封管药物容量（封管药物容量（ml）万古霉素（万古霉素（5 mg/ml）+ 头孢曲松（头孢曲松（10 mg/ml） （1 000 U/ml 肝素）肝素）万
13、古霉素（万古霉素（5 mg/ml) 1+1（20% 30% 枸橼酸溶液）枸橼酸溶液）头孢曲松（头孢曲松（10 mg/ml） 1+1（1 000 U/ml 肝素）肝素）头孢唑啉（头孢唑啉（20 mg/kg） 1+1（1 000 U/ml 肝素）肝素）导管相关感染的预防措施导管相关感染的预防措施加强透析室环境的清洁与消毒加强透析室环境的清洁与消毒3 1规范操作、规范操作、 严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则3 3加强患者的卫生宣教工作加强患者的卫生宣教工作3 2百多邦软膏的应用百多邦软膏的应用3 5一次性肝素帽和消毒治疗巾的应用一次性肝素帽和消毒治疗巾的应用3 6置管创口处的护理置管创口处的
14、护理3 4加强透析室环境的清洁与消毒加强透析室环境的清洁与消毒 由于导管要经常使用由于导管要经常使用,导管开口反复暴露导管开口反复暴露, 并且频繁接触并且频繁接触物品物品, 易使导管受到物品或空气的污染易使导管受到物品或空气的污染, 加强透析室环境加强透析室环境的清洁与消毒非常重要。首先减少血透室人员的流动的清洁与消毒非常重要。首先减少血透室人员的流动,家属不得进入家属不得进入, 病人及外来的医护人员必须换鞋或戴鞋病人及外来的医护人员必须换鞋或戴鞋套方可进入套方可进入;每次血透结束后均更换床单位每次血透结束后均更换床单位;前一班血透前一班血透结束后清场结束后清场, 消毒液拖地消毒液拖地,空气消
15、毒空气消毒,开窗换气后再开始下开窗换气后再开始下一班透析。一班透析。加强患者的卫生宣教工作加强患者的卫生宣教工作 对新病人由血透护士持续宣教至少对新病人由血透护士持续宣教至少 3 次次,并发给相应的并发给相应的宣传资料宣传资料, 血透一段时间后再次加强宣教血透一段时间后再次加强宣教,指导患者保持指导患者保持置管处敷料及周围皮肤的清洁干燥置管处敷料及周围皮肤的清洁干燥,勿用手抓挠导管周勿用手抓挠导管周围皮肤围皮肤, 加强营养加强营养,增加抵抗力等增加抵抗力等, 使患者高度重视使患者高度重视,自觉自觉配合。配合。规范操作、规范操作、 严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则 插管过程中严格无菌操作
16、插管过程中严格无菌操作,使用最大屏障使用最大屏障( 如戴口罩、如戴口罩、 帽子、帽子、 无菌手套、无菌手套、 洞巾、洞巾、 隔离衣等隔离衣等)预防时可降低导管预防时可降低导管相关性感染的发生率。血透室的护士均经过专科培训相关性感染的发生率。血透室的护士均经过专科培训, 所有操作均在严格遵守无菌原则下按操作流程来执行所有操作均在严格遵守无菌原则下按操作流程来执行,加强患者皮肤及导管的消毒加强患者皮肤及导管的消毒, 尤其加强医护人员手的消尤其加强医护人员手的消毒毒,接触另一患者前必需洗手或用消毒液消毒双手并戴接触另一患者前必需洗手或用消毒液消毒双手并戴手套手套,因为手是院内感染传播的重要途径。因为
17、手是院内感染传播的重要途径。置管创口处的护理置管创口处的护理 导管出口清洁、导管出口清洁、 干燥干燥, 局部每天或隔天换药局部每天或隔天换药, 如敷料潮湿或污如敷料潮湿或污染及时更换。先用汽油清洁皮肤及导管上的胶布痕迹染及时更换。先用汽油清洁皮肤及导管上的胶布痕迹, 再更再更换无菌手套用换无菌手套用2%洗必泰消毒导管出口处皮肤及导管洗必泰消毒导管出口处皮肤及导管( 直径大直径大于于 10 cm) , 出口及缝线处涂百多邦软膏后覆盖无菌纱布并固出口及缝线处涂百多邦软膏后覆盖无菌纱布并固定。有研究显示单纯透明敷料比棉质敷料易增加感染机会，定。有研究显示单纯透明敷料比棉质敷料易增加感染机会，所以提倡
18、使用干燥的无菌纱布覆盖创口。换药时注意观察创所以提倡使用干燥的无菌纱布覆盖创口。换药时注意观察创口处有无红肿、口处有无红肿、 出血、出血、 渗出以及插管是否滑脱渗出以及插管是否滑脱, 如有及时处如有及时处理。理。百多邦软膏的应用百多邦软膏的应用 感染发病率低的一大原因要归功于导管出口处百多邦软感染发病率低的一大原因要归功于导管出口处百多邦软膏的涂搽。百多邦软膏对各种需氧革兰阴性杆菌及金黄膏的涂搽。百多邦软膏对各种需氧革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有良好的抗菌活性色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有良好的抗菌活性, 能降低能降低血透病人的导管出口感染以及血流感染。血透病人的导管出口感染以及血流感染。一次性肝素帽和消毒治疗巾的应用一次性肝素帽和消毒治疗巾的应用 采用一次性肝素帽。血透时导管接口避免长时间暴露在采用一次性肝素帽。血透时导管接口避免长时间暴露在空气中空气中, 应尽快接管或加肝素帽应尽快接管或加肝素帽,上机后接口处用一次性上机后接口处用一次性消毒治疗巾覆盖消毒治疗巾覆盖, 可以减少接触病原菌的机会。可以减少接触病原菌的机会。
