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1、腰椎间盘突出症诊治中存在问题与反思 河南省脊柱外科研究治河南省脊柱外科研究治疗中心中心 周英杰、崔宏勋 n腰椎间盘突出症是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病，随着CT和MRI影像学检查的广泛应用和脊柱外科技术的普及，乡镇卫生院也已开展手术治疗，同时由于市场经济浪潮对医疗界的冲击，腰椎间盘突出症的治疗中出现颇多的问题，因此诸多专家呼吁同道们重视和反思1,2,3,4,5。现就我院脊柱外科成立十余年工作中遇到的一些问题，结合文献， 讨论如下 : :1 1、需要澄清的概念需要澄清的概念需要需要澄清的概念澄清的概念 11 膨出、突出、脱出、游离 1. 2 腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症 1. 3 椎间盘突出钙
2、化骨化、椎体后缘破裂 骨折 1. 4 复发与再发n11 膨出、突出、脱出游离 目前，对于腰椎间盘突出症的分型还不统一，以往根据其突出的病理类型分为凸起(protrusion)、脱出（extrusion）、和游离（free fragment disk）是因为国际腰椎研究会和美国矫形外科协会将椎间盘突出分为退变型、膨出型、脱出后纵韧带下型和后纵韧带后型及游离型 。腰椎间盘突出（herniation）是一个非特异性的诊断名称，只有在CT、椎管造影和MRI检查后仍不能明确椎间盘突出的性质，才能使用。、椎间盘膨出（annuler bulge）的定义是，椎间盘组织向周边广泛鼓出并超过了相应椎体的边缘。椎间
3、盘膨出凸起(protrusion)指髓核进入外纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外纤维环和后纵韧带保持完整。椎间盘脱出(extrusion)为髓核突破外纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙。髓核游离(free fragment disk)脱出的髓与纤维环分离，离开椎间盘平面进入上、下椎管。由于椎间盘凸起和脱出在影像学表现上难于区别，临床上常合二为一称为突出。 腰椎间盘膨出(bulging)是椎间盘退变松弛、外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，CT或MRI横断面上较椎体边影大出2-3mm。从病理角度看是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。由于力学原因，膨出主要向前及两侧、后侧发生者较少见。正常椎间盘膨出不
4、产生症状，仅当椎管有发育狭窄或退变增生时，后缘的明显膨出可产生椎管或侧隐窝狭窄症状，此时应称为椎管狭窄症。 由此可见，椎间盘膨出不等于突出，年龄越大膨出愈多见，但多无临床症状，也不需任何处理，手术治疗更不应该 腰椎腰椎间盘突出与腰椎突出与腰椎间盘突出症突出症做做为影像学影像学诊断和断和临床床诊断断术语，概念是不同的。腰椎概念是不同的。腰椎间盘突出不突出不一定一定产生症状，无症不是病，也生症状，无症不是病，也就勿需治就勿需治疗。有症状而非突出所。有症状而非突出所致，当然不能致，当然不能诊断断为腰椎腰椎间盘突突出症。医生出症。医生应该重重视“症症”，治，治疗的也的也应是症，而不只是突出。去是症，而
5、不只是突出。去掉突出可掉突出可缓解因突出解因突出导致的症状，致的症状，但不是突出不去掉，症状就不能但不是突出不去掉，症状就不能缓解。椎解。椎间盘突出症在某种程度突出症在某种程度上是自限性或有自愈上是自限性或有自愈倾向性的，向性的，疾病，大多数的椎疾病，大多数的椎间盘突出不突出不产生症状，不需生症状，不需处理，理，较小的突出小的突出经休息或保守治休息或保守治疗可治愈。可治愈。 腰腰椎椎间间盘盘突突出出与与腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症1.2 1.3 1.3 椎椎间盘突出突出钙化骨化、椎体化骨化、椎体 后后缘破裂骨折破裂骨折n病病程程较较长长的的病病例例，其其突突出出的的椎椎间间盘盘可可纤纤维维化化
6、及及钙钙化化，钙钙化化可可局局限限于于突突出出周周边边或或顶顶部部，在在X X线线片片上上可见不规则钙化影，可见不规则钙化影，CTCT像上有像上有CTCT值增高的区域。值增高的区域。 青少年软骨板破裂后移最终骨化，在椎体后缘形青少年软骨板破裂后移最终骨化，在椎体后缘形成水平后突的骨赘。造成椎体后缘骨片的原因多成水平后突的骨赘。造成椎体后缘骨片的原因多数认为是靠近椎体后缘软骨结节破裂，也有的发数认为是靠近椎体后缘软骨结节破裂，也有的发生于明显外伤后，属椎体后缘骨突骨折。两者的生于明显外伤后，属椎体后缘骨突骨折。两者的区别在于软骨结节破裂者，属于原有缺陷的病理区别在于软骨结节破裂者，属于原有缺陷的
7、病理骨折，其近椎体的骨折，其近椎体的CTCT断层有边缘硬化，近似圆形断层有边缘硬化，近似圆形的软骨结节表现，属外伤者则仅有一骨块的软骨结节表现，属外伤者则仅有一骨块。 1.4 复发与再发 复复发与与再再发仍仍然然混混淆淆不不清清。所所谓复复发系系指指初初次次手手术摘摘除除后后临床床症症状状消消退退，恢恢复复正正常常生生活活，因因某某些些原原因因引引起起原原手手术节段段的的再再突突出出压迫迫神神经根根，导致致典典型型或或非非典典型型的的腰腰椎椎间盘突突出出症症的的临床床表表现。而而再再发是是指指在在原原突突出出节段段以以外外的的其其他他节段段椎椎间盘突突出出，引引起起相相应的的临床床症症状状，二
8、二者者含含义不同。不同。2 2、过分依分依赖CTCT或或MRIMRI，忽忽视临床体格床体格检查 u随着随着CTCT、MRIMRI影像的普及，不仅为腰椎间盘影像的普及，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像证据，还可观突出的诊断提供了直接的影像证据，还可观察突出的大小、类型等，这使一部分医生过察突出的大小、类型等，这使一部分医生过分依赖分依赖CTCT或或MRIMRI检查检查( (不排除经济因素不排除经济因素) )。事实。事实上各种检查各有其优缺点。上各种检查各有其优缺点。X X线虽然不能提供线虽然不能提供直接的影像证据，但可了解整个节段有无畸直接的影像证据，但可了解整个节段有无畸形、肿瘤、炎症
9、等，起到初步筛选的作用，形、肿瘤、炎症等，起到初步筛选的作用，避免漏诊、误诊。避免漏诊、误诊。CTCT、MRIMRI优点突出，但也存优点突出，但也存在假阳性、假阴性问题。在假阳性、假阴性问题。 我们知道，腰椎我们知道，腰椎间盘突出的诊断依间盘突出的诊断依据是：病史、临床据是：病史、临床表现、辅助检查，表现、辅助检查，因此诊断应遵循临因此诊断应遵循临床为主，辅助检查床为主，辅助检查为辅的原则，强调为辅的原则，强调体格检查的重要性，体格检查的重要性，严格遵守严格遵守X X线、线、CTCT或或MRIMRI的检查程序的检查程序 n特别需要提出的是：颈椎病、特别需要提出的是：颈椎病、椎管内肿瘤、椎管狭窄
10、症、髋椎管内肿瘤、椎管狭窄症、髋部疾患等诊为腰椎间盘突出症部疾患等诊为腰椎间盘突出症的情况并不少见，特别是中老的情况并不少见，特别是中老年患者，由于这些疾病的早期年患者，由于这些疾病的早期常以腰腿疼为主要表现，疑为常以腰腿疼为主要表现，疑为腰椎间盘突出症，腰椎间盘突出症，CTCT扫描往往扫描往往有椎间盘突出或椎管狭窄而导有椎间盘突出或椎管狭窄而导致误诊漏诊。事实上，只要详致误诊漏诊。事实上，只要详细地做好体格检查，就可以发细地做好体格检查，就可以发现痉挛性的体征等排除腰椎间现痉挛性的体征等排除腰椎间盘突出症盘突出症 3、治疗方法选择不当，过分3,夸大某种夸大某种疗法的作用法的作用n腰椎间盘突出
11、症大部分患者经腰椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得治愈或较好非手术治疗可获得治愈或较好的治疗效果。开刀过多是目前的治疗效果。开刀过多是目前比较多见的错误倾向，但在一比较多见的错误倾向，但在一些基层医院，非手术科室，为些基层医院，非手术科室，为迎合患者的心理，不顾疗效如迎合患者的心理，不顾疗效如何，一味地采用非手术疗法也何，一味地采用非手术疗法也不少见，以致延误诊治，甚至不少见，以致延误诊治，甚至出现严重马尾神经损伤并发症出现严重马尾神经损伤并发症 n介入疗法具有创伤小、操作介入疗法具有创伤小、操作简单、住院时间短、疗效满简单、住院时间短、疗效满意等优点，但不应过分夸大意等优点，但不应过分
12、夸大其治疗效果。其治疗效果。“一试就灵一试就灵”、“一针就了一针就了”等宣传误导患等宣传误导患者的情况屡见不鲜者的情况屡见不鲜 .n腰椎间盘突出症的治疗方法很腰椎间盘突出症的治疗方法很多，每种方法均有其一定的适多，每种方法均有其一定的适应症，应根据患者的病史、症应症，应根据患者的病史、症状，结合状，结合CTCT慎重选择，一旦无慎重选择，一旦无效，应及早放弃，改用其他治效，应及早放弃，改用其他治疗。手术适应症扩大化应避免，疗。手术适应症扩大化应避免，常见的情况有：常见的情况有：只有影像学只有影像学的突出而无相应的症状体征做的突出而无相应的症状体征做了手术，了手术，初发症状不重，未初发症状不重，未
13、经正规的非手术治疗，匆匆做经正规的非手术治疗，匆匆做手术，手术，症状和影像学不吻合症状和影像学不吻合做了手术做了手术 .n总之，各种治疗方法疗效均总之，各种治疗方法疗效均在在80-90%80-90%以上，任何一种方以上，任何一种方法都有其适应症，不能完全法都有其适应症，不能完全替代其他方法，应根据病史、替代其他方法，应根据病史、影像学等选择能发挥最佳效影像学等选择能发挥最佳效果的治疗方法，而不要企图果的治疗方法，而不要企图用自己熟悉的方法试图取代用自己熟悉的方法试图取代其他的方法其他的方法 .n4 4、手术中的相关问题、手术中的相关问题4 41.定位错误n腰椎间盘突出症的诊治过程中存在术前定位
14、和术中定腰椎间盘突出症的诊治过程中存在术前定位和术中定位问题，二者之中任何一方面出现错误，必然导致手位问题，二者之中任何一方面出现错误，必然导致手术治疗失败。术前应详细地询问病史，认真查体，做术治疗失败。术前应详细地询问病史，认真查体，做到定位准确，并且要和到定位准确，并且要和CTCT、MRIMRI影像表现一致，如果临影像表现一致，如果临床和影像不符，应以临床为主，术中所见不能解释临床和影像不符，应以临床为主，术中所见不能解释临床或和影像不一致，应探查另一间隙。术前定位准确床或和影像不一致，应探查另一间隙。术前定位准确是保证疗效的基础，术中医师经验欠缺，或术前无是保证疗效的基础，术中医师经验欠
15、缺，或术前无X X线线片，或存在移行椎，是造成术中定位错误的常见原因。片，或存在移行椎，是造成术中定位错误的常见原因。我们体会，术中无论采用何种定位方法，手术医师经我们体会，术中无论采用何种定位方法，手术医师经验很重要，牢记一点：术中所见一定要和影像学表现验很重要，牢记一点：术中所见一定要和影像学表现相符。如果二者不吻合，应想到诊断错误或定位错误，相符。如果二者不吻合，应想到诊断错误或定位错误，采取相应措施。采取相应措施。 4.2手术入路选择问题u前侧入路虽有优点，缺点亦突出，尚未被大前侧入路虽有优点，缺点亦突出，尚未被大家普遍采用。后侧开窗、半椎板切除、全椎板家普遍采用。后侧开窗、半椎板切除
16、、全椎板切除仍是最常用的三种入路，孰种优劣不能一切除仍是最常用的三种入路，孰种优劣不能一概而论。有限手术的观点值得提倡，全椎板切概而论。有限手术的观点值得提倡，全椎板切除适应症应严格掌握。杜成君除适应症应严格掌握。杜成君77等报告：等报告：L L4 4、5 5间隙间隙1717例复发突出再手术病例中，初次全椎板例复发突出再手术病例中，初次全椎板切除切除1212例，说明了全椎板切除后同平面再突出例，说明了全椎板切除后同平面再突出占有较大比重占有较大比重( (约约70%)70%)，广泛的椎板切除，必，广泛的椎板切除，必然导致大量的疤痕组织填充缺损部位，与硬膜、然导致大量的疤痕组织填充缺损部位，与硬膜
17、、神经根发生粘连，形成医源性的神经通道狭窄。神经根发生粘连，形成医源性的神经通道狭窄。因此，椎板切除的多少，应依具体情况而定。因此，椎板切除的多少，应依具体情况而定。我们主张在不影响髓核摘除的前提下，提倡开我们主张在不影响髓核摘除的前提下，提倡开窗或半椎板切除暴露方法。窗或半椎板切除暴露方法。 4.34.3间盘摘除多少合适？摘除多少合适？ n这个问题尚存在争议。有人主张仅这个问题尚存在争议。有人主张仅切除致压物即可，亦有人主张彻底切除致压物即可，亦有人主张彻底切除间盘组织切除间盘组织88。我们亦走过了。我们亦走过了“彻底切除彻底切除致压物切除致压物切除彻底切除彻底切除”的弯路，体会部分切除能暂
18、时解的弯路，体会部分切除能暂时解除患者的症状，但存在较高的复发除患者的症状，但存在较高的复发率，仍以彻底切除为妥，术中清除率，仍以彻底切除为妥，术中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度髓核要耐心，以不同的方向、深度反复钳夹，避免髓核残留，减少复反复钳夹，避免髓核残留，减少复发发 4.4 内固定植骨重建稳定性问题n有人认为椎间盘突出患者术后必然增加其不稳定有人认为椎间盘突出患者术后必然增加其不稳定性，是术后疗效不满意的原因，主张植骨融合或性，是术后疗效不满意的原因，主张植骨融合或用钛钢螺纹融合器，对此意见不一。一般认为单用钛钢螺纹融合器，对此意见不一。一般认为单纯椎间盘突出症，经椎板间隙开窗切除髓
19、核者，纯椎间盘突出症，经椎板间隙开窗切除髓核者，不需植骨融合，只有那些椎板或关节突切除过多不需植骨融合，只有那些椎板或关节突切除过多的年轻患者，才考虑植骨融合。但近年来对老年的年轻患者，才考虑植骨融合。但近年来对老年患者未合并严重椎管狭窄而采用全椎板切除经椎患者未合并严重椎管狭窄而采用全椎板切除经椎弓根内固定和椎间融合器手术的倾向，使手术扩弓根内固定和椎间融合器手术的倾向，使手术扩大化、复杂化，又不可避免地带来新的并发症。大化、复杂化，又不可避免地带来新的并发症。在椎间盘全切，椎间隙植骨或用支撑物等手术效在椎间盘全切，椎间隙植骨或用支撑物等手术效果尚未肯定之前，仍然提倡手术有限化的观点，果尚未
20、肯定之前，仍然提倡手术有限化的观点，强调脊柱稳定性的重建，而不是作为常规强调脊柱稳定性的重建，而不是作为常规 . 4.5 4.5 手手术并并发症症问题n 近年来，由于手术介入治疗的近年来，由于手术介入治疗的广泛开展，腰椎间盘手术广泛开展，腰椎间盘手术“下下乡乡”现象方兴未艾，不具备手现象方兴未艾，不具备手术条件、环境，外科手术技能术条件、环境，外科手术技能勉强手术，造成椎间隙感染、勉强手术，造成椎间隙感染、神经根损伤等手术并发症屡屡神经根损伤等手术并发症屡屡发生，甚至医疗纠纷屡见不鲜，发生，甚至医疗纠纷屡见不鲜，这是值得同道们重视的严重问这是值得同道们重视的严重问题。题。 5 5、其他相关、其
21、他相关问题5.1 对极外极外侧椎椎间盘突出症的突出症的认识问题n尽尽管管极极外外侧侧型型椎椎间间盘盘突突出出发发生生率率不不高高，但但对对其其诊诊治治常常被被贻贻误误，极极外外侧侧型型椎椎间间盘盘突突出出压压迫迫的的神神经经根根、临临床床表表现现、影影像像学学、手手术术方方法法均均与与一一般般的的腰腰椎椎间间盘盘突突出症不同，应提高认识。出症不同，应提高认识。5.25.2腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症认识问题n腰椎管狭窄症可出现类似椎间盘突腰椎管狭窄症可出现类似椎间盘突出的症状、体征，不易鉴别，导致出的症状、体征，不易鉴别，导致误诊、误治是手术效果不满意的常误诊、误治是手术效果不满意的常见原因。国内
22、统计二者并发的发生见原因。国内统计二者并发的发生率高达率高达3434.1-80%.1-80%。特别是在老年患。特别是在老年患者，腰椎管狭窄常常是引起症状的者，腰椎管狭窄常常是引起症状的主要因素，而椎间盘突出仅是次要主要因素，而椎间盘突出仅是次要因素。故手术时切除椎间盘的同时，因素。故手术时切除椎间盘的同时，应常规探查神经根管，必要时作侧应常规探查神经根管，必要时作侧隐窝扩大术隐窝扩大术。 n总总之之，腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症是是脊脊柱柱外外科科疾疾病病中中发发病病率率最最高高的的疾疾病病，诊诊治治中中存存在在诸诸多多问问题题，应应引引起起同同仁仁的的重重视视。分分清清椎椎间间盘盘膨膨出出、
23、突突出出与与突突出出症症，正正确确选选择择治治疗疗方方法法，避避免免并并发发症症，提提高高诊诊治治水平是保证疗效的关键。水平是保证疗效的关键。5.2腰椎管狭窄症认识问题n参考文献文献n1 1 李李佛佛保保，陈陈裕裕光光。腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症诊诊断断治治疗疗中中的的误误区区。中中国国脊柱骨髓杂志脊柱骨髓杂志 19(1)19(1)n2 2 张光铂。走出腰椎间盘突出症诊治的误区。张光铂。走出腰椎间盘突出症诊治的误区。n3 3李承球。浅谈腰椎间盘突出症治疗的新动向。李承球。浅谈腰椎间盘突出症治疗的新动向。n4 4贾贾连连顺顺，程程黎黎明明。再再论论腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症诊诊治治中中的的误
24、误区区。中中国国脊脊柱脊髓杂志柱脊髓杂志20002000；10(1)10(1)：55n5 5周周秉秉文文 陈陈佰佰华华 惠惠立立升升 腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症诊诊治治中中的的几几个个问问题题。 颈腰痛杂志，颈腰痛杂志，19981998；1919（0 0）：）：3 37 7n6 6周周秉秉文文。科科学学求求实实进进一一步步提提高高腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症的的诊诊治治水水平平。中中国脊柱骨科杂志国脊柱骨科杂志n7 7杜杜成成君君，杜杜学学刚刚，梁梁继继武武等等。多多发发性性腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症的的临临床床诊诊断与治疗。颈腰痛杂志，断与治疗。颈腰痛杂志，19981998；19(1)19(1)：15-1715-17n8 8陈陈文文红红，李李稔稔生生，韩韩一一生生。髓髓核核部部分分切切除除与与全全切切除除术术后后组组织织学学与与生生物物力力学学变变化化的的比比较较研研究究。中中国国脊脊柱柱脊脊髓髓杂杂志志。20002000；12(1)12(1)：2727n
