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1、胸腔穿刺术胸腔穿刺术胸腔穿刺术胸腔穿刺术胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。适应症1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。胸腔积液穿刺术胸腔积液穿刺术术前准备术前患者应进
2、行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。器械与药物准备：体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 穿刺部位旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线第56肋间穿刺。现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。操作步骤术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3
3、-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。抽出的胸液，根据病情
4、需要分别送检。气胸穿刺术气胸穿刺术穿刺部位参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。留针3分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用 50100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针
5、留置于胸腔内（针尖入胸腔l2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。注意事项注意事项1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。注意事项注意事项7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性
6、肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。8穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素。9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。 套管针胸腔穿刺
7、引流术套管针胸腔穿刺引流术适应证 穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。注意事项 整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。 严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。 其他注意事项同胸腔闭式引流术。 操作方法 1.咳嗽较频者，施术前需口服可待因，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。 2.穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。 3.皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。 4.入针处皮肤先用尖刀做一的小切口，直至皮下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶管连接水封瓶
8、；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。 注意事项 胸腔闭式引流术【目的】 排除胸膜腔内积液 排除胸膜腔内积气 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀 发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术适应征外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50以上时）。 切开胸膜腔者。禁忌证 结核性脓胸则禁忌。 【引流原理】当胸膜腔内积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸引至引流管下端
9、形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。胸腔闭式引流术胸腔闭式引流管的安置目的部位管径排液液中/后线第68肋间1.52cm排气锁骨中线第2肋间1cm排脓脓腔最低点1.52cm胸腔闭式引流的装置（水封瓶）一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水。瓶口用两个圆孔的橡皮塞封住长、短两根玻璃管分别插入圆孔长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。胸腔闭式引流的装置（水封瓶）胸腔闭式引流管的植入局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊沿肋间做2-3cm的切口，一次切开皮肤及皮下组织用两把弯止血钳交替钝性分离胸壁基层达肋骨上缘于肋间穿破壁层胸膜进入
10、胸膜腔此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔测控位于胸腔23cm切口间断缝合1-2针，并结扎固定引流管引流管结于水封瓶，各借口出必须严密，以防漏气胸腔闭式引流病人的护理1.引流装置的位置 水封瓶位置。水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。2.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。3.病人的体位术后病人血压平稳，无半卧位禁忌症，均采用半卧位，已利于呼吸和引流 。4.维持引流系统的
11、密闭胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下34cm保持直立位。引流管周围要用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。5.引流管的长度与固定引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。固定引流管时可将引流管两端的床单拉紧成一凹槽，在用别针固定。6.保持引流管的通畅为保持引流管通畅，手术后要经常挤压引流管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。注意避免引流管受压、扭曲，以保证引流管通畅。随时注意引流管有无堵塞，液平面是否随呼吸上下波动。正
12、常情况下水柱波动幅度为26 cm。鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，促进胸膜腔内气体和液体的排出。7.预防感染引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。严格无菌操作。8.注意观察和记录记录胸腔液量色和质的变化，并准确记录。观察长玻璃管水柱波动。9. 拨管指征及注意事项（1）胸腔引流管安置一般4872小时小时后生命体征稳定。 引流瓶内无气体溢出。 引流液体很少，24小时内引流量100ml. 听诊肺呼吸音清晰，胸片示肺复张良好即可拔管。 （2）拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理注
13、意事项注意事项术前应仔细进行体检如病人情况和条件许可，应行胸透或拍摄胸片，确定适宜的引流部位。于切开皮肤前先行穿刺，以进一步证实引流部位是否准确。插入胸腔引流管前应接好水封瓶和用纱布保护切口周围以免插管时大量胸腔积液喷出。防止引流管脱出引流管应缝合同定，并以纱布覆盖切口后再加胶布固定。搬送病人时应注意保护，防止接头脱落。调整引流管插入胸腔引流管后如病人呼吸时明显疼痛，可调整引流管内端方向或向外拉出少许，但不可将内端侧孔拉出胸膜腔。保持引流通畅如发现引流管阻塞不通应及时查找原因，可用手反复挤捏引流管，将血凝块等挤出，或调整引流管与胸壁的夹角，如不奏效，则应拔除引流管，必要时另作切口重新放置。注意
14、事项注意事项(6)观察有无肺泡等漏气及其程度手术后若见有较大量气体源源不断从引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支气管破裂、漏气。根据气体逸出量等情况，可将漏气分为三度，用以推测肺面或支气管破裂的大小。 轻度漏气病人于咳嗽或用力屏气时有气泡自水封瓶内排出，而在呼吸或平静呼吸时则无，说明仅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合；中度漏气病人咳嗽、屏气及深呼吸时均有气体逸出，但平静呼吸时没有，说明有较大的肺面或小支气管破裂，仍有可能自行愈合；重度漏气不仅咳嗽、屏气、深呼吸有气泡逸出，甚至平静呼吸时也有，说明肺面漏气严重，可能有较大口径的支气管破裂，常需手术处理。(7)纵隔及皮下气肿，可能由于：闭式引流不够通畅，胸腔残留气体、特别是肺表面有漏气的情况下，气体可自纵隔创面或切口逸出，引起纵隔或皮下气肿；引流管过细，肺创面漏出的气体超过引流管排除的能力。肺仍处于被气体压缩萎陷状态，且部分气体可沿引流管或创道逸至皮下或纵隔，引起皮下或纵隔气肿。这种情况应更换较粗的引流管。 谢谢！
