医疗病历书写规范

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1、复旦大学医疗医疗质量管理相关规定质量管理相关规定医疗质量管理科医疗质量管理科医疗质量管理科医疗质量管理科 周启蒙周启蒙周启蒙周启蒙TEL:61642345TEL:61642345TEL:61642345TEL:61642345岗前培训教材岗前培训教材2013.7.192013.7.19病历书写基本规范病历书写基本规范重点解读重点解读1医院病历书写与管理的补充规定医院病历书写与管理的补充规定2手术安全管理规定手术安全管理规定重点解读重点解读3重点病种服务流程、危急值管理重点病种服务流程、危急值管理4内容提纲内容提纲我院临床路径与单病种质量管理我院临床路径与单病种质量管理520102010版版病历

2、书写基本规范病历书写基本规范重点条款重点条款解读解读第一部分第一部分20102010年版年版与与20022002年版年版比较：比较：条款：条款：旧旧-4-4章章3636条；条； 新新-5-5章章3838条条字数：字数：旧旧-6306-6306字；字； 新新-8266-8266字字内容：内容：增加增加新旧规范对照新旧规范对照强调病历书写的内容、格式要统一标准！强调病历书写的内容、格式要统一标准！强调病历书写的内容、格式要统一标准！强调病历书写的内容、格式要统一标准！将近亲属、关系将近亲属、关系将近亲属、关系将近亲属、关系人改为被授权人人改为被授权人人改为被授权人人改为被授权人增加了增加了增加了增

3、加了“急诊留观急诊留观急诊留观急诊留观记录记录记录记录”的具体要求的具体要求的具体要求的具体要求增加了增加了增加了增加了“门（急）诊抢门（急）诊抢门（急）诊抢门（急）诊抢救记录救记录救记录救记录”书写要求书写要求书写要求书写要求增加了对病程记录的具体描述增加了对病程记录的具体描述增加了对病程记录的具体描述增加了对病程记录的具体描述删除！删除！删除！删除！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！细化！细化！细化！细化！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！新增！特殊检查、特殊治疗的含义特殊检查、特殊治疗的含义依照依照依照依照医疗机构管理

4、条例实施细则医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则, , , ,具有下列具有下列具有下列具有下列情形之一的诊断、治疗活动：情形之一的诊断、治疗活动：情形之一的诊断、治疗活动：情形之一的诊断、治疗活动：（1 1 1 1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；治疗；治疗；治疗；（2 2 2 2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患）由于患者体质特殊或者病情危

5、笃，可能对患 者产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3 3 3 3）临床试验性检查和治疗；）临床试验性检查和治疗；）临床试验性检查和治疗；）临床试验性检查和治疗；（4 4 4 4）收费可能对患者造成较大）收费可能对患者造成较大）收费可能对患者造成较大）收费可能对患者造成较大 经济负担的检查和治疗。经济负担的检查和治疗。经济负担的检查和治疗。经济负担的检查和治疗。新增新增新增新增新增！新增！新增！新增！电子病历提交后电子病历提交后电子病历提交后电子病历提交后不能修改，如需不能修改，如需不能修改，如

6、需不能修改，如需更改，请走更改，请走更改，请走更改，请走病案病案病案病案召回申请流程召回申请流程召回申请流程召回申请流程：由有质控权限医师由有质控权限医师由有质控权限医师由有质控权限医师登陆科室质控模块登陆科室质控模块登陆科室质控模块登陆科室质控模块点击点击点击点击“病案召回申病案召回申病案召回申病案召回申请请请请”按钮按钮按钮按钮输入输入输入输入IDIDIDID号或病案号等信息发送号或病案号等信息发送号或病案号等信息发送号或病案号等信息发送通知病案室通知病案室通知病案室通知病案室由病案室确认有无复印病案后应答由病案室确认有无复印病案后应答由病案室确认有无复印病案后应答由病案室确认有无复印病案

7、后应答在科室质控模块点击在科室质控模块点击在科室质控模块点击在科室质控模块点击“取消完成取消完成取消完成取消完成”按钮按钮按钮按钮在医生工作站编辑修改在医生工作站编辑修改在医生工作站编辑修改在医生工作站编辑修改 “丙级病历丙级病历”一票否决项目一票否决项目1 1、主要疾病漏诊、主要疾病漏诊、主要疾病漏诊、主要疾病漏诊2 2、缺麻醉记录单、缺麻醉记录单、缺麻醉记录单、缺麻醉记录单（手术病历）（手术病历）（手术病历）（手术病历）3 3、缺手术记录、缺手术记录、缺手术记录、缺手术记录（手术病历）（手术病历）（手术病历）（手术病历）4 4、缺主要项目造成病历不完整、缺主要项目造成病历不完整、缺主要项目

8、造成病历不完整、缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）（入院记录、病程记录、出院小结等）（入院记录、病程记录、出院小结等）（入院记录、病程记录、出院小结等）卫生部三甲评审要求卫生部三甲评审要求 不允许发生丙级病历不允许发生丙级病历广东省病历书写与管理规范广东省病历书写与管理规范1 1、传染病漏报、传染病漏报、传染病漏报、传染病漏报2 2、出院诊断未填写、出院诊断未填写、出院诊断未填写、出院诊断未填写（新增）（新增）（新增）（新增）3 3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名、入院记录缺本医疗机构注册医师签名、入院记录缺本医疗机构注册医师签名、入院记录缺本医疗机构注册医师签名（新

9、增）（新增）（新增）（新增）4 4、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、体格检查遗漏系统或主要阳性体征5 5、缺必要的专科或重点检查、缺必要的专科或重点检查、缺必要的专科或重点检查、缺必要的专科或重点检查6 6、抢救病历无抢救记录、抢救病历无抢救记录、抢救病历无抢救记录、抢救病历无抢救记录“乙级病历乙级病历”一票否决项目一票否决项目卫生部三甲评审要求卫生部三甲评审要求乙级病历率应在乙级病历率应在10%10%以下以下7 7 7 7、 无转出、转入记录无转出、转入记录无转出、转入记录无转出、转入记录8 8 8 8、 缺有创诊疗操作记录缺有

10、创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录（新增）（新增）（新增）（新增）9 9 9 9、 缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录10101010、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和 记录记录记录记录（新增）（新增）（新增）（新增）11111111、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录12121212、择期手术缺术前小结、择期

11、手术缺术前小结、择期手术缺术前小结、择期手术缺术前小结13131313、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录（新增）（新增）（新增）（新增）“乙级病历乙级病历”一票否决项目一票否决项目14141414、缺出院（死亡）记录、缺出院（死亡）记录、缺出院（死亡）记录、缺出院（死亡）记录15151515、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单16161616、缺整页病历记录造成病历不完整、缺整页病历记录造成病历不完整、缺整页病历记录造成病历不完整、缺整页病历记录造成

12、病历不完整17171717、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名（新增）（新增）（新增）（新增）18181818、缺手术同意书或有效签名、缺手术同意书或有效签名、缺手术同意书或有效签名、缺手术同意书或有效签名19191919、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名（新增）（新增）（新增）（新增）20202020、缺输血同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名（新增）（新增

13、）（新增）（新增）“乙级病历乙级病历”一票否决项目一票否决项目病历书写时限要求病历书写时限要求入院记录：入院记录：入院记录：入院记录：入院二十四小时内完成入院二十四小时内完成入院二十四小时内完成入院二十四小时内完成首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录：在患者入院八小时内完成在患者入院八小时内完成在患者入院八小时内完成在患者入院八小时内完成病危患者病程记录：病危患者病程记录：病危患者病程记录：病危患者病程记录：每天至少记录一次每天至少记录一次每天至少记录一次每天至少记录一次病重患者病程记录：病重患者病程记录：病重患者病程记录：病重患者病程记录：至少二天记录一次至少二天记录一次至

14、少二天记录一次至少二天记录一次病情稳定患者病程记录：病情稳定患者病程记录：病情稳定患者病程记录：病情稳定患者病程记录：至少三天记录一次至少三天记录一次至少三天记录一次至少三天记录一次抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录：抢救结束后六小时内完成抢救结束后六小时内完成抢救结束后六小时内完成抢救结束后六小时内完成会诊及病例讨论的内容记录会诊及病例讨论的内容记录会诊及病例讨论的内容记录会诊及病例讨论的内容记录：当日完成当日完成当日完成当日完成主治医师查房记录：主治医师查房记录：主治医师查房记录：主治医师查房记录：患者入院患者入院患者入院患者入院48484848小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成上级医

15、师查房记录：上级医师查房记录：上级医师查房记录：上级医师查房记录：病危患者每天、病重病人病危患者每天、病重病人病危患者每天、病重病人病危患者每天、病重病人至少三天内至少三天内至少三天内至少三天内手术记录：手术记录：手术记录：手术记录：应于术后二十四小时内完成应于术后二十四小时内完成应于术后二十四小时内完成应于术后二十四小时内完成术后首次病程记录：术后首次病程记录：术后首次病程记录：术后首次病程记录：及时完成及时完成及时完成及时完成转出记录：转出记录：转出记录：转出记录：在患者转出科室前书写完成在患者转出科室前书写完成在患者转出科室前书写完成在患者转出科室前书写完成转入记录：转入记录：转入记录：

16、转入记录：在患者转入后二十四小时内完成在患者转入后二十四小时内完成在患者转入后二十四小时内完成在患者转入后二十四小时内完成出院（死亡）记录：出院（死亡）记录：出院（死亡）记录：出院（死亡）记录：在患者出院（死亡）后二在患者出院（死亡）后二在患者出院（死亡）后二在患者出院（死亡）后二十四小时内完成十四小时内完成十四小时内完成十四小时内完成病历书写时限要求病历书写时限要求我院病历书写、病案管理我院病历书写、病案管理相关规定与质量考评相关规定与质量考评第二部分第二部分病历病历已经不仅仅是已经不仅仅是反映医疗质量优劣、反映医疗质量优劣、学术水平高低以及为医院医、教、研工作学术水平高低以及为医院医、教、

17、研工作提供服务的基本资料，提供服务的基本资料， 更升级为更升级为医保、医疗纠纷医保、医疗纠纷 及法律诉讼的重要依据。及法律诉讼的重要依据。 新形势下病历的意义新形势下病历的意义符合符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求要求符合新的法律要求符合新的法律要求符合医院评审质量追踪要求符合医院评审质量追踪要求新形势下病历书写要求新形势下病历书写要求 医医 学学 功功 底底 法法 学学 功功 底底 文文 学学 功功 底底 文文 字字 功功 底底新形势下对书写医师要求新形势下对书写医师要求新形势下对书写医师要求新形势下对书写医师要求医学、法学功底：医学、法学功底：体现在临床诊断能力、体现在临床诊断能力、

18、治疗能力、病情治疗能力、病情观察能力、应急处理能力、观察能力、应急处理能力、应变处理能力应变处理能力。文学、文字功底文学、文字功底：主要体现在病历文书的主要体现在病历文书的记录、文字表达记录、文字表达上上。你可以做到、说清楚，。你可以做到、说清楚，但但写出来有可能是另外一码事写出来有可能是另外一码事。“医务人员未尽到前款义务，造成患者损医务人员未尽到前款义务，造成患者损医务人员未尽到前款义务，造成患者损医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。害的，医疗机构应当承担赔偿责任。害的，医疗机构应当承担赔偿责任。害的，医疗机构应当承担赔偿责任。” 侵权责任法侵权责任法关于知情

19、同意关于知情同意第五十八条规定：第五十八条规定：“推定医疗机构有过错推定医疗机构有过错”的情形包括的情形包括“隐匿隐匿或者或者拒绝提供拒绝提供与纠纷有关与纠纷有关的病历资料的病历资料” 以及以及“伪造、篡改伪造、篡改或者或者销毁销毁病历资料病历资料”。侵权责任法侵权责任法关于举证责任倒置关于举证责任倒置第六十条规定：第六十条规定：“患者有损害，因下列情患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）（一）（一）（一）患者或者其近亲属患者或者其近亲属患者或者其近亲属患者或者其近亲属不配合不配合不配合不配合医疗机构进行符医疗机构进行符医疗机构进行符医疗

20、机构进行符合诊疗规范的诊疗；合诊疗规范的诊疗；合诊疗规范的诊疗；合诊疗规范的诊疗；（二）（二）（二）（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下况下况下况下已经尽到合理诊疗义务已经尽到合理诊疗义务已经尽到合理诊疗义务已经尽到合理诊疗义务；（三）（三）（三）（三）限于限于限于限于当时的医疗水平当时的医疗水平当时的医疗水平当时的医疗水平难以诊疗。难以诊疗。难以诊疗。难以诊疗。” 侵权责任法侵权责任法关于免责条款关于免责条款第六十三条规定：第六十三条规定：“医疗机构及其医医疗机构及其医务人员

21、务人员不得违反诊疗规范实施不必要不得违反诊疗规范实施不必要的检查的检查。” 侵权责任法侵权责任法关于过度医疗关于过度医疗该法为临床上该法为临床上 过度检查设置过度检查设置 了禁止性规范了禁止性规范南方医院病历书写南方医院病历书写基本规范补充规定基本规范补充规定第五条第五条 用于患者体内的各种医疗器材用于患者体内的各种医疗器材（内（内固定钢板、支架、导管、矫正器、起搏器等固定钢板、支架、导管、矫正器、起搏器等）条形码原件，粘贴在使用该器材的条形码原件，粘贴在使用该器材的操作记操作记录背面录背面，随病历归档。，随病历归档。病历缺失医疗器材条形码原病历缺失医疗器材条形码原件，评定为丙级病案件，评定为

22、丙级病案。（北京）。（北京）。（北京）。（北京） 关于签署知情同意书范围关于签署知情同意书范围1 1、有一定危险性，可能产生不良后果的、有一定危险性，可能产生不良后果的 检查和治疗检查和治疗2 2、由于患者体质特殊或病情危重，可能、由于患者体质特殊或病情危重，可能 产生不良后果和危险的检查和治疗产生不良后果和危险的检查和治疗第十条：第十条：特殊检查、特殊治疗是指特殊检查、特殊治疗是指具有下列具有下列情形之一的诊断、治疗活动，应按要求签署情形之一的诊断、治疗活动，应按要求签署知情同意书：知情同意书：3 3、临床实验性检查和治疗。临床实验性检查和治疗。4 4、收费、收费可能对患者造成较大经济负担可

23、能对患者造成较大经济负担，或，或 医疗保险、公费医疗限定的检查和治疗。医疗保险、公费医疗限定的检查和治疗。5 5、除、除浅静脉穿刺外浅静脉穿刺外的的各种穿透身体自然屏各种穿透身体自然屏 障使之与外界相通的操作。障使之与外界相通的操作。（包括各类插管、各种穿刺、开放创（包括各类插管、各种穿刺、开放创（包括各类插管、各种穿刺、开放创（包括各类插管、各种穿刺、开放创 口探查术、各种内镜、腔镜检查等）口探查术、各种内镜、腔镜检查等）口探查术、各种内镜、腔镜检查等）口探查术、各种内镜、腔镜检查等）签署知情同意书范围签署知情同意书范围第十二条第十二条第十二条第十二条 患者转科时，经管医护人员应患者转科时，

24、经管医护人员应患者转科时，经管医护人员应患者转科时，经管医护人员应填写填写填写填写转转转转科病历交接表科病历交接表科病历交接表科病历交接表（医生工作站中可下载），（医生工作站中可下载），（医生工作站中可下载），（医生工作站中可下载），并随病历归档。并随病历归档。并随病历归档。并随病历归档。关于转科患者病历保存责任关于转科患者病历保存责任 为防止病历资料丢失，为防止病历资料丢失，为防止病历资料丢失，为防止病历资料丢失，各科各科各科各科室不得要求临床支持中心在室不得要求临床支持中心在室不得要求临床支持中心在室不得要求临床支持中心在患者转科后运送患者病历资患者转科后运送患者病历资患者转科后运送患者病

25、历资患者转科后运送患者病历资料到转入科室。料到转入科室。料到转入科室。料到转入科室。 除危重病人外，除危重病人外，除危重病人外，除危重病人外，转出科室未完善病历的，视同手续不转出科室未完善病历的，视同手续不转出科室未完善病历的，视同手续不转出科室未完善病历的，视同手续不齐，转入科室可以拒绝接收患者及病历齐，转入科室可以拒绝接收患者及病历齐，转入科室可以拒绝接收患者及病历齐，转入科室可以拒绝接收患者及病历。由此造成的不良。由此造成的不良。由此造成的不良。由此造成的不良后果，由转出科室承担。后果，由转出科室承担。后果，由转出科室承担。后果，由转出科室承担。第十三条第十三条 病案室接收患者出院病历时

26、，病案室接收患者出院病历时，应进行初步检查（参照住院病历缺陷检查应进行初步检查（参照住院病历缺陷检查表表, ,见附件二），见附件二），对存在严重缺陷的病历，对存在严重缺陷的病历，应拒绝接收并指出问题。应拒绝接收并指出问题。因此造成的病历超时归档，因此造成的病历超时归档，由经管医师自行负责。由经管医师自行负责。第十五条：第十五条：住院病历首页按照住院病历首页按照卫生部关卫生部关于修订下发住院病案首页的通知于修订下发住院病案首页的通知的规定的规定书写。书写。由由主任医师（教授）检审主任医师（教授）检审，并在并在“主任主任医师医师”一栏签名以示负责的一栏签名以示负责的病案病案，科室行政主任可以不科室

27、行政主任可以不再审核。再审核。每月定期公示考评情况每月定期公示考评情况第三部分第三部分手术安全管理规定手术安全管理规定条款解读条款解读第四部分第四部分重点病种急诊服务流程重点病种急诊服务流程 “危急值危急值”报告报告住院超住院超3030天患者天患者管理及规定管理及规定三甲复审核心条款三甲复审核心条款重点病种急诊服务流程重点病种急诊服务流程急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭病情评估同时进病情评估同时进行基础处置行基础处置根据评估根据评估分类分类请相应科请相应科急会诊，急会诊，必须必须10分分钟内到！钟内到！初步评估初步评估绿色通道优先绿色通道优先急急性性脑脑卒卒中中直接进入抢救室直接进入抢救室10分钟完成

28、评估分钟完成评估并填写评估量表并填写评估量表绿色通道优先绿色通道优先可疑脑卒中患者可疑脑卒中患者处置处置及要求及要求分类并分类并收治收治急急性性创创伤伤伤情判断伤情判断基本处置基本处置分类分类对对症症处处置置急性颅脑外伤重症重症绿色通道优先绿色通道优先初步评估初步评估轻症常规处理轻症常规处理对症治疗对症治疗及时检查及时检查根据是否合根据是否合并多发伤分并多发伤分别处置别处置急性心肌梗塞绿色通道优先绿色通道优先胸痛患者胸痛患者心电图鉴别心电图鉴别根据心电根据心电图分类图分类同时给予同时给予相应处置相应处置缺血性或高缺血性或高度怀疑缺血度怀疑缺血性心电图改性心电图改变，即刻溶变，即刻溶栓或行介入栓

29、或行介入正常心电正常心电图予留观图予留观急性心力衰竭根据病史、体根据病史、体征初步诊断征初步诊断绿色通道绿色通道优先优先及时处置及时处置及时检查及时检查专科会诊专科会诊再次评估病情再次评估病情是否收入专科是否收入专科急急性性中中毒毒根据病史根据病史初步诊断初步诊断绿色通道优先绿色通道优先常规处置常规处置根据中毒分根据中毒分类对症处置类对症处置三甲复审核心条款三甲复审核心条款“危急值危急值”报告制度报告制度三甲复审核心条款三甲复审核心条款住院超住院超30天患者管理天患者管理是是是是死亡医学证明书死亡医学证明书死亡医学证明书死亡医学证明书必填项目，需要填写导必填项目，需要填写导必填项目，需要填写导

30、必填项目，需要填写导致死亡的疾病、损伤或并发症以及更早的原因，致死亡的疾病、损伤或并发症以及更早的原因，致死亡的疾病、损伤或并发症以及更早的原因，致死亡的疾病、损伤或并发症以及更早的原因，并按照导致疾病的规定顺序填写。并按照导致疾病的规定顺序填写。并按照导致疾病的规定顺序填写。并按照导致疾病的规定顺序填写。2024/9/2295案例：案例： 死亡原因死亡原因 发病至死亡之间发病至死亡之间 大概的时间间隔大概的时间间隔 A:A:A:A:肺心病肺心病肺心病肺心病 5 5 5 5年年年年B:B:B:B:肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 10101010年年年年C:C:C:C:慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气

31、管炎慢性支气管炎 30303030年年年年慢慢性性支支气管炎气管炎肺气肿肺气肿肺心病肺心病死亡死亡2024/9/2296案例：案例：意外被车撞意外被车撞颅骨骨折颅骨骨折颅内损伤颅内损伤死亡死亡死亡原因死亡原因 发病至死亡之间发病至死亡之间 大概的时间间隔大概的时间间隔 A: A: A: A: 颅内损伤颅内损伤颅内损伤颅内损伤 1 1 1 1小时小时小时小时 B: B: B: B: 颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折 1 1小时小时小时小时 C: C: C: C: 行人在道路上行走行人在道路上行走行人在道路上行走行人在道路上行走 1 1 1 1小时小时小时小时 意外被卡车撞倒意外被卡车撞倒意外被卡

32、车撞倒意外被卡车撞倒第五部分第五部分单病种质量控制单病种质量控制临临 床床 路路 径径 管管 理理单病种质量控制单病种质量控制卫生部自卫生部自卫生部自卫生部自2009200920092009年颁布第一批年颁布第一批年颁布第一批年颁布第一批6 6 6 6个病种质量控制，个病种质量控制，个病种质量控制，个病种质量控制， 至今已颁布三批共至今已颁布三批共至今已颁布三批共至今已颁布三批共24242424个病种或手术个病种或手术个病种或手术个病种或手术急性心肌梗死急性心肌梗死 （一）到达医院后（一）到达医院后即刻使用阿司匹林即刻使用阿司匹林( (有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷) ) （二）

33、实施（二）实施左心室功能评价左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于STEMISTEMI）。）。 1.1.到院到院3030分钟内实施溶栓治疗分钟内实施溶栓治疗； 2.2.到院到院9090分钟内实施分钟内实施PCIPCI治疗治疗； 3.3.需要急诊需要急诊PCIPCI患者，但本院无条件实施时，须转院。患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后（四）到达医院后即刻使用即刻使用阻滞剂阻滞剂（无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（五）住院期间（五）住院期间使用阿司匹林、使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、他、他 汀类药物有明示汀类药物有明示（

34、无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（六）（六）出院时继续使用阿司匹林、出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、 他汀类药物有明示他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（无禁忌症者）。（七）为患者提供急性心肌梗死（七）为患者提供急性心肌梗死（AMIAMI）健康教育。）健康教育。（八）平均住院日（八）平均住院日/ /住院费用。住院费用。心力衰竭心力衰竭（一）（一）实施左心室功能评价实施左心室功能评价（二）到达医院后（二）到达医院后即刻使用利尿剂即刻使用利尿剂+ +钾剂钾剂 （三）到达医院后（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)

35、抑制剂抑制剂 或或血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBARB） （四）到达医院后（四）到达医院后即刻使用即刻使用-阻滞剂阻滞剂 （五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰） （六）住院期间（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ACEI/ARBsARBs、-阻阻 滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示 （七）出院时继续使用利尿剂、（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ACEI/ARBsARBs、-阻滞剂和醛阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示固酮拮抗剂（有适应症，若

36、无副作用）有明示 （八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症） （九）为患者提供：心力衰竭（九）为患者提供：心力衰竭（HFHF）健康教育）健康教育（十）平均住院日（十）平均住院日/ /住院费用住院费用住院病人社区获得性肺炎住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准（一）判断是否符合入院标准（一）判断是否符合入院标准（一）判断是否符合入院标准 （二）（二）（二）（二）氧合评估氧合评估氧合评估氧合评估 （三）病原学诊断（三）病原学诊断（三）病原学诊断（三）病原学诊断 1.1.1.1.住院住院住院住院24242424小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培

37、养小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养 2.2.2.2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养（四）抗菌药物时机（四）抗菌药物时机（四）抗菌药物时机（四）抗菌药物时机 1.1.1.1.入院入院入院入院8 8 8 8小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗 2.2.2.2.入院入院入院入院4 4 4 4小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗 3.3.3.3.入院入院入院入院6 6 6

38、 6小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗（五）起始抗菌药物选择（五）起始抗菌药物选择（五）起始抗菌药物选择（五）起始抗菌药物选择 1.1.1.1.重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择 2.2.2.2.非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择 3.3.3.3.目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择（六）（六）（六）（六）初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗7272727

39、2小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查（七）（七）（七）（七）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）（八）为患者提供戒烟咨询（八）为患者提供戒烟咨询（八）为患者提供戒烟咨询（八）为患者提供戒烟咨询/ / / /健康辅导健康辅导健康辅导健康辅导（九）符合出院标准及时出院（九）符合出院标准及时出院（九）符合出院标准及时出院（九）符合出院标准及时出院（十）平均住院日（十）平均住院日（十）平均住院日（十）平均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用缺血性脑梗死缺血性

40、脑梗死（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程 1. 1. 1. 1. 按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程； 2. 2. 2. 2. 神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评估评估评估评估； 3. 3. 3. 3. 45454545分钟内完成头颅分钟内完成头颅分钟内完成头颅分钟内完成头颅CTCTCTCT、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查（二）（二）（二）（二）房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝

41、治疗房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗（三）（三）（三）（三）组织纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）/ / / /或尿激酶应用的评估或尿激酶应用的评估或尿激酶应用的评估或尿激酶应用的评估（四）（四）（四）（四）入院入院入院入院48484848小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗（五）评价血脂水平（五）评价血脂水平（五）评价血脂水平（五）评价血脂水平（六）评价吞咽困难（六）评价吞咽困难（六）评价吞咽困难（六）评价吞咽困难（七）（七）（七）（七）

42、预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVTDVTDVTDVT）（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（九）为患者提供：卒中的健康教育（九）为患者提供：卒中的健康教育（九）为患者提供：卒中的健康教育（九）为患者提供：卒中的健康教育（十）（十）（十）（十）住院住院住院住院24242424小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价（十一）平均住院日（十一）平均住院日（十一）平均住院日（十一）平均住院日/ / / /住院费用住院费用

43、住院费用住院费用髋膝关节置换术髋膝关节置换术（一）（一）实施手术前功能评估实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）（二）预防抗菌药应用时机预防抗菌药应用时机（三）（三）预防术后深静脉血栓形成预防术后深静脉血栓形成（四）（四）手术输血量大于手术输血量大于400ml400ml（五）术后康复治疗（五）术后康复治疗（六）内科原有疾病治疗（六）内科原有疾病治疗（七）（七）手术后出现并发症手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（八）为患者提供：髋与膝关节置换

44、术的健康教育（九）（九）切口愈合：切口愈合：/甲甲（十）住院（十）住院2121天内出院天内出院（十一）平均住院日（十一）平均住院日/ /住院费用住院费用冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（一）到达医院后（一）到达医院后（一）到达医院后（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（二）（二）（二）（二）CABGCABGCABGCABG手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征（三）（三）（三）（三）使用乳房内动脉使用乳房内动脉使用乳房内动脉使

45、用乳房内动脉（四）（四）（四）（四）预防性抗菌药物应用时机预防性抗菌药物应用时机预防性抗菌药物应用时机预防性抗菌药物应用时机（五）（五）（五）（五）术后活动性出血或血肿再手术术后活动性出血或血肿再手术术后活动性出血或血肿再手术术后活动性出血或血肿再手术（六）（六）（六）（六）手术后并发症治疗手术后并发症治疗手术后并发症治疗手术后并发症治疗（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG) (CABG) (CABG) (CABG) 健康教育健康教育健康教育健康教育（八）（八）（八）（八）切口愈合：切

46、口愈合：切口愈合：切口愈合：/甲甲甲甲（九）（九）（九）（九）住院住院住院住院21212121天内出院天内出院天内出院天内出院（十）平均住院日（十）平均住院日（十）平均住院日（十）平均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用落实单病种质量控制措施落实单病种质量控制措施经治医生自律经治医生自律-经治医生必须经治医生必须掌握病种诊掌握病种诊疗的关键质控点疗的关键质控点，对自己诊治的病例，严，对自己诊治的病例，严格按照卫生部颁布的标准实施医疗行为。格按照卫生部颁布的标准实施医疗行为。落实单病种质量控制落实单病种质量控制做好网络直报做好网络直报按照卫生部要求，单病种按照卫生部要求，单病种质

47、量控制的病种科室必须指定质量控制的病种科室必须指定一名副高以一名副高以上的人员负责信息的及时采集、上报及质上的人员负责信息的及时采集、上报及质量监控。量监控。每个病例每个病例应在诊疗结束后的应在诊疗结束后的1010日日内内完成网上的信息直报。完成网上的信息直报。 临床路径的基本概念临床路径的基本概念其核心其核心是将是将某种疾病或手术某种疾病或手术的的关键性检关键性检查、治疗、护理查、治疗、护理等活动等活动标准化标准化，确保患，确保患者者在正确的时间、正确的地点、得到正在正确的时间、正确的地点、得到正确的诊疗服务确的诊疗服务，以减少康复的延迟与资，以减少康复的延迟与资源的浪费，源的浪费，使服务对

48、象使服务对象 获得最佳的医护质量。获得最佳的医护质量。20092009年年6 6月卫生部印发第一批临床路径标准月卫生部印发第一批临床路径标准20092009年年6 6月，我院被卫生部指定为月，我院被卫生部指定为 全国全国1313家病种质量管理试点医院之一家病种质量管理试点医院之一0909年年7 7月启动第一批临床路径月启动第一批临床路径1010年年1 1月卫生部启动全国临床路径管理试点月卫生部启动全国临床路径管理试点20102010年年1 1月全国首批月全国首批7373家临床路径管理试点医院之一家临床路径管理试点医院之一管理手段突破纸质表单管理模式管理手段突破纸质表单管理模式新入患者下达初步诊

49、断时，系统自动判别新入患者下达初步诊断时，系统自动判别新入患者下达初步诊断时，系统自动判别新入患者下达初步诊断时，系统自动判别, ,由主管由主管由主管由主管医师确认是否纳入路径医师确认是否纳入路径医师确认是否纳入路径医师确认是否纳入路径, ,不纳入必须填不纳入必须填不纳入必须填不纳入必须填不入组原因不入组原因不入组原因不入组原因根据时间节点建立诊疗工作内容根据时间节点建立诊疗工作内容根据时间节点建立治疗措施根据时间节点建立治疗措施医嘱内容、治疗药物细化到具体药名医嘱内容、治疗药物细化到具体药名 根据时间节点建立护理工作内容根据时间节点建立护理工作内容病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动病情

50、变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因只记录变异不退出路径只记录变异不退出路径退出临床路径退出临床路径记记住住：临床路径的临床路径的临床路径的临床路径的标准化诊疗标准化诊疗标准化诊疗标准化诊疗与与与与个性化诊疗之间个性化诊疗之间个性化诊疗之间个性化诊疗之间并不冲突，并不冲突，并不冲突，并不冲突，其其其其平衡点依然掌握在临床医务人员手中平衡点依然掌握在临床医务人员手中平衡点依然

51、掌握在临床医务人员手中平衡点依然掌握在临床医务人员手中。对病情特殊的患者，对病情特殊的患者，对病情特殊的患者，对病情特殊的患者，医务人员在诊疗过程中医务人员在诊疗过程中医务人员在诊疗过程中医务人员在诊疗过程中有权自有权自有权自有权自主决策，根据患者病情需要来加减医嘱主决策，根据患者病情需要来加减医嘱主决策，根据患者病情需要来加减医嘱主决策，根据患者病情需要来加减医嘱，对超出路对超出路对超出路对超出路径标准的医嘱仅需记录变异的原因。径标准的医嘱仅需记录变异的原因。径标准的医嘱仅需记录变异的原因。径标准的医嘱仅需记录变异的原因。临床路径临床路径临床路径临床路径入组标准中入组标准中入组标准中入组标准中明确说明，明确说明，明确说明，明确说明，当患者当患者当患者当患者 同时具有其他疾病同时具有其他疾病同时具有其他疾病同时具有其他疾病且住院期间需进行治且住院期间需进行治且住院期间需进行治且住院期间需进行治 疗处理的，可以不进入路径。疗处理的，可以不进入路径。疗处理的，可以不进入路径。疗处理的，可以不进入路径。