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1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用1呼吸机的设置呼吸机的设置时间 设置 病人情况通气初 A/C，Vt:550ml，R:16/min， SpO2：80%88% FiO2:65%，次日清晨 SIMV，Vt:550ml，R:16/min， SpO2：83%，R:35/min， FiO2：50% HR:91/min，BP:12/8KPa调整 SIMV+PSV,Vt:550ml,R:12/min SpO2：93%，R：20/min FiO2：50%，P：12cmH2O, PEEP：6cmH2O2一一.机械通气的基本原理机械通气的基本原理1.定义: 机械通气是通过通气机预置的压力或容量给患者通气,帮助患
2、者完成通气的支持方式,它的目的在于改善患者的通气功能,纠正缺氧,防止二氧化碳潴留,减轻呼吸功能的消耗.32.适应症适应症 l目的:A.改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留;B.缓解呼吸肌疲劳;C.人工气道的建立:a.防止误吸,保护气道;b.更好地引流分泌物;l具体指征:A.临床表现:呼吸困难,呼吸肌疲劳,神志改变,分泌物排出障碍等;B.呼吸力学指标:R30次/min;Vt250ml;C.血气指标:a.PH7.30,PaO250mmHg(急 性呼衰如心源性肺水肿,ARDS等) b.PH7.20,PaO260mmHg(慢 性呼衰如COPD等)4 3.禁忌症禁忌症:l气胸及纵隔气肿未行引流者;l肺大疱;
3、l低血容量性休克未不足血容者;l严重肺出血;5 4.基本原理图基本原理图 空氧混合 控制器 过滤加温 湿化 传感器 压缩氧气压缩空气6 5.基本特性基本特性:l间歇正压通气;lPEEP的作用:A.保持气道开放(如:哮喘);B.扩张陷闭肺泡(如ARDS,肺水肿);C.改善通气/血流比例;D.保护肺组织(维持肺泡内径,防止肺表面活性物质失活);E.提高肺泡压,改善肺水肿;7二二.基本设置基本设置 1.通气模式:（1)模式分类:A.定容与定压;B.指令通气与自主通气; 表一 容量控制与压力控制通气 压力控制通气 容量控制通气潮气量 可变化 设定吸气峰压 设定 可变化平台压 设定 可变化吸气流量 减速
4、和可变化 设定吸气时间 设定 设定呼吸频率 设定最小值 设定最小值8(2)控制/辅助(A/C)通气 :l原理:通气机按预设频率,潮气量或压力,吸气时间给患者送气,患者仅起触发通气作用,即只允许病人改变呼吸频率而不能改变切换后传送的气量;l适应症:适用于无自主呼吸或自主呼吸不规则者,心肺复苏,严重呼吸中枢抑制者首先;神经-肌肉疾病和气道阻塞性疾病也适用;9(3)同步间歇指令(SIMV)通气:适用于有一定自主呼吸的患者或脱机时;(4)压力辅助(PSV)通气:由自主呼吸触发呼吸机送气,呼吸机仅起维持一定通气压力给予一定辅助的作用,患者自主决定吸呼气的转换,可用于有一定自主呼吸能力的呼衰患者;10三三
5、.机械通气过程中监测机械通气过程中监测:l一般情况:（1）神志及精神状况;（2）呼吸频率;（3）循环状态:血压,心率,脉搏,皮肤,尿量等;l呼吸功能的监测:（1）潮气量/分钟通气量;（2）气道压;（3）胸肺顺应性; （4）气道阻力;（5）血气:PH,PaO2,PaCO2,P(A-a)O2;11l血流动力学:除上述外,还包括监测CVP,PCWP,心输出量,肺动脉压等;l其它:中枢神经系统,消化系统,泌尿系统等的功能监测;12四四.机械通气患者的护理机械通气患者的护理:1.病情观察: l中枢神经系统,精神症状和体征;l呼吸(形式,频率,动度);l心率,血压;l皮肤粘膜及周围状况;l体温;l出入水量
6、;l痰液:色,质,量;l腹部胀气及肠鸣音情况;132.一般护理:l协助患者翻身,拍背,体位引流;l保持病室,床单清洁,防止交叉感染;l防治压疮;l做好口腔护理;l饮食护理;143.气道分泌物的排除:l吸痰:A.吸痰时机:痰鸣,干湿罗音,气道高压报警等; B.方法:a.吸痰前后吸2分钟纯氧; b.吸净口腔内分泌物; c.嘱患者咳嗽,松气囊同时吸气管内分物; d.吸痰不超过15秒; e.吸痰同时监测心率,血压,脉氧饱和度;l加温湿化: 判断湿化效果可根据分泌物，呼吸情况及管道内凝结水多少来判断。一般来说，分泌物越稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅，即为湿化满意。l雾化;15
7、4.导管及气囊的护理;5.拔管前,后的护理;6.心理护理;16五五.常见问题及处理常见问题及处理:1.呼吸机报警:(1)判断:A.报警分度:红,黄,绿; B.常见报警种类:气道高/低压,高/低分钟通气量, 高呼吸频率低吸入氧浓度等; C.处理步骤: 判断报警原因 呼吸机及回路 患者呼吸机报警 一时无法判断清楚 脱开呼吸机 从严重问题 或情况紧急 复苏囊辅助 处理着手17（2）气道峰压报警的常见原因:l呼吸机及回路:管道打折,纽结,移位;痰栓堵塞;参数设置不当;外部 管路(如加温湿化器,积水杯)阻塞;以及呼吸机本身性能等;l患者:咳嗽,疼痛,发热,烦躁,气胸等; ( 3 ) 气道低压,低潮气量报
8、警的常见原因:l管道漏气,脱接,气囊破裂等;18 2.人机对抗人机对抗 (1)表现: 呼吸窘迫(呼吸频率加快,三凹征,大汗,胸腹矛盾呼吸,辅助呼吸肌参与等),脉氧饱和度下降;气道峰压,低潮气量报警等;(2)原因:A.呼吸机及其回路;B.患者本身;(3)处理;19 3.机械通气并发症机械通气并发症:(1)呼吸机相关性肺损伤(VILI);(2)呼吸机相关性肺炎(VAP);(3)循环系统影响:l利:纠正缺氧,增加心肌氧供;减少静脉回流,降低心脏前负荷;l弊:降低冠脉灌注压,心肌血供减少;肺膨胀抑制心肌收缩力;20六六.心源性肺水肿的机械通气治疗心源性肺水肿的机械通气治疗:1.心源性肺水肿的特点:（1
9、)定义:各种原因导致的左心功能不全或左房压力升高,使肺静脉和肺毛细血管淤血,净水压升高,水分进入间质和肺泡,称为肺水肿. (2)病理生理机制:l滤过压=(肺毛细血管净水压+肺间质胶体压)(肺毛细血管胶体压+肺间质净水压)（3）诊断及保守治疗:l一般治疗:a.高流量吸氧;b.严格控制液体入量;c.端坐位,减少液体回流量;d.可应用镇静剂;l利尿剂;l扩血管药;l强心剂;21 2.机械通气的适应症机械通气的适应症:l心电活动不稳定,如急性心肌梗死;l严重低氧血症:面罩吸氧时,氧分压仍小于60mmHg;l严重高碳酸血症;l有严重的基础肺疾病或心肺功能不全同时或先后发生;l严重合并症如严重创伤,大手术
10、或患者由于应用镇静肌松剂抑制气道分泌物的排出;22 3.通气参数通气参数: l PEEP:改善换气和改善心功不全;l 潮气量:1012ml/kg;l 呼吸频率:2030/min;l 吸呼比:1:1.523 4.撤机撤机:(1)时机:l诱因去除;l神志恢复;l停用镇静肌松剂;l内环境稳定;l稳定的心血管状态;l适当的呼吸能力;l适当的气体交换能力;24 撤机流程图撤机流程图: 准备撤机 1.无休克；2.FiO250%，PEEP7.5H2O时，PaO260mmHg；3.无通气负荷过重f/Vt125/min.LCPAP或T管等撤机，FO2：40%50%时间：0.51h1.Vt/f105/min.L；2.心率增加20次/min；3.收缩压增加20mmHg，4.无急性呼吸性酸中毒或PaO260mmHg;撤机或拔管1.降低呼吸负荷，减少CO2潴留，治疗感染，减少通气负荷，治疗气道痉挛，降低分泌物和痰液的粘稠度；2.治疗可逆性呼吸肌无力（败血症，电解质紊乱，营养不良等）；3.PSVYESNO25 小结小结判断适应症及时上机带机撤机 模式的选择，参数的设置病情观察，护理，参数调整 防治并发症撤机指征，撤机方法26
