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1、呕吐哕下利病脉证治第十七林昌松广州中医药大学金匮教研室目的要求【掌握】呕吐、哕、下利病的辨证论治。 【熟悉】呕吐、哕、下利病的病机、治法、治疗禁忌及预后。【了解】呕吐、哕、下利病的概念及合篇意义。【背诵】条文：5、8、9、10、12、14、15、16、17、21、23、42、43。 重 点1、呕吐的成因、治禁与治则。2、虚寒呕吐的证治。3、实热呕吐的证治。4、饮邪呕吐的证治，饮病调治。5、寒热错杂呕吐的证治。6、哕辨证论治。7、下利辨证论治。难 点1、胃反概念与证治。2、茯苓泽泻汤主治之“胃反”与大半夏汤证有何不同。3、大黄甘草汤主治证与病机。4、下利气与气利有何不同？何方主治？ 概说 1、呕
2、吐、哕、下利的概念呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出。哕：音 YUE，呃逆。下利：包括泄泻和痢疾。泄泻：以排便次数增多，粪便稀薄，甚至如水样为主证。痢疾：以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主证。2.治疗原则实证实证 多责之于胃肠多责之于胃肠实则阳明实则阳明和胃降逆，通腑祛和胃降逆，通腑祛邪邪热证热证虚证虚证 多责之于脾肾多责之于脾肾虚则太阴虚则太阴健脾温肾健脾温肾寒证寒证2、三病合篇的意义 原文讲解 呕吐证治呕吐证治虚寒证：虚寒证： 大半夏汤（大半夏汤（1616） 半夏干姜散（半夏干姜散（2020） 茱萸汤（茱萸汤（8 8、9 9） 四逆汤（四逆汤（1414）实热证：实热证： 大黄甘草汤（大黄
3、甘草汤（1717） 小柴胡汤（小柴胡汤（1515）停饮证：停饮证： 小半夏汤（小半夏汤（1212） 生姜半夏汤（生姜半夏汤（2121） 猪苓散（猪苓散（1313） 茯苓泽泻汤（茯苓泽泻汤（1818）寒热错杂证：寒热错杂证： 半夏泻心汤（半夏泻心汤（1010）一、呕吐（一）胃反证1、胃反证的成因原文原文4寸口脉微而数，微则无气，无寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。中冷。从脉象说明脾胃虚寒为胃反证的成因2、胃反证的脉证和预后原文原文5趺趺 浮浮为虚（胃阴虚）为虚（胃阴虚） 运化无权运化无权阳阳 胃反证胃反证脉脉 涩涩伤脾（脾阴伤）伤
4、脾（脾阴伤） （朝食暮吐（朝食暮吐 不能濡润燥土不能濡润燥土 暮食朝吐）暮食朝吐） 消磨谷食消磨谷食脉脉 紧紧寒（胃的生气欲绝）寒（胃的生气欲绝） 涩涩脾的真液渐尽脾的真液渐尽温阳则损渐尽的脾阴，滋阴则伤欲绝温阳则损渐尽的脾阴，滋阴则伤欲绝的胃气的胃气难治难治3、胃反呕吐的证治原文原文16病机：脾胃虚寒呕吐（朝食暮吐，暮食朝吐）治法降逆润燥，和胃补虚方解：大半夏汤。半夏化饮降逆；人参、白蜜补虚润燥4、呕吐渴饮停水的证治原文原文18胃反反复呕吐，指症状吐胃有停饮渴饮饮停不化，脾失输布，津不上承治法利水化饮止呕方解：茯苓泽泻汤。苓、术、泽泻健脾利水桂枝、生姜、草和胃降逆呕吐呕吐分析分析胃反，吐而渴
5、欲饮水胃反，吐而渴欲饮水饮停于胃饮停于胃气逆不降气逆不降 渴欲饮水渴欲饮水 水入助饮水入助饮胃反胃反（二）虚寒呕吐1、胃虚寒甚的证治原文原文8呕胃阳不足，寒饮上逆胸满阴邪上逆，胸阳不展 病机：胃虚寒盛 治法：补虚散寒，降逆止呕 方解：茱萸汤。吴茱萸温中下气；生姜祛寒止呕参、枣补土益气2、肝邪犯胃证治原文原文9干呕、吐涎沫胃中寒饮上逆。头痛肝经循经脉犯胃，挟寒上冲。 病机：肝邪犯胃 方药：茱萸汤。3、胃寒呕逆证治原文原文20干呕，吐逆，吐涎沫胃中寒邪内壅，津液凝聚为涎沫，随胃气上逆 病机：胃寒上逆。 治法温胃降逆 方解：半夏干姜散。 半夏除痰降逆； 干姜温中祛寒。4、呕吐属阴盛阳衰的证治原文原文
6、14呕而脉弱呕而脉弱胃气虚胃气虚小便复利小便复利肾虚不能摄肾虚不能摄 纳阴液纳阴液身有微热身有微热阴盛于里，阴盛于里，格阳于外格阳于外厥厥阳虚不能外达四肢阳虚不能外达四肢 病机：阴盛阳衰病机：阴盛阳衰难治难治亡阳虚脱亡阳虚脱治法：温中回阳治法：温中回阳方解：四逆汤方解：四逆汤生附生附祛寒壮阳祛寒壮阳干姜干姜温中止呕温中止呕炙草炙草制附子毒性，制附子毒性， 补中补中（三）热性呕吐1、胃热呕吐证治原文原文17食已即吐胃有积热 治法：清泻胃热 方解：大黄甘草汤。大黄清泻胃中上冲之热甘草缓急和胃2、少阳邪热犯胃的证治原文原文15呕而发热少阳邪热犯胃治法：疏解清热，和胃降逆方解：小柴胡汤。柴、芩清解胆胃
7、之热姜、夏降逆化浊参补气草、枣生津3、胃肠寒热错杂呕吐的证治原文原文10心下痞心下痞病邪乘虚病邪乘虚而内结于胃，致而内结于胃，致中气痞塞，升降中气痞塞，升降失常。失常。呕呕胃气上逆。胃气上逆。肠鸣肠鸣脾失健运，脾失健运，水湿内停。水湿内停。治法：开结除痞，和胃降逆治法：开结除痞，和胃降逆方解：半夏泻心汤。方解：半夏泻心汤。半夏半夏散结除痰，降逆散结除痰，降逆止呕。止呕。干姜干姜温寒，助半夏之温寒，助半夏之开降。开降。芩、连芩、连清热，泄心下清热，泄心下痞满之热。痞满之热。参、草枣参、草枣调补中气。调补中气。4、热性呕利的证治原文原文11干呕而利以下利为主，邪热在里。 治法：清热和里止利。 方解
8、：黄芩加半夏生姜汤。黄芩清肠胃之热芍药缓下利之急草、枣益胃滋液夏、姜降逆止呕（四）停饮呕吐1、胃有停饮的呕吐，从渴与呕的先后以测饮邪之去留原文原文2先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。此属支饮。2、停饮呕吐的证治原文原文12诸呕吐，谷不得下胃内水饮盛满，浊气上逆而拒食。 治法：温中散寒，涤饮降逆 方解：小半夏汤。（痰饮篇）3、呕吐后思水，饮多水停的证治原文原文13呕吐水饮内停胸中（呕吐）后思水，解饮邪随呕而出，胃中阳气渐复。 治法
9、：健脾利水 方解：猪苓散。白术补脾气猪、茯苓滲泄水湿4、寒邪上逆原文原文22干呕、哕胃气虚寒，寒邪上逆。手足厥胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕方解：橘皮汤。生姜散寒降逆止呕橘皮降气和胃4、寒饮与正气相搏的证治原文原文21彻心中愦愦然无奈者自觉胸中烦闷已极，有无可奈何之感。病机：寒饮内停，阻碍气道升降往来，与正气相搏。治法：辛散寒饮，以舒展胸中阳气方解：生姜半夏汤。夏降逆气。生姜汁温散上焦寒饮。大半夏汤大半夏汤半夏干姜散半夏干姜散小半夏汤小半夏汤 生姜半夏汤生姜半夏汤病机病机脾胃虚寒脾胃虚寒不能消谷不能消谷久吐伤津久吐伤津气阴两虚气阴两虚中阳不足中阳不足寒饮内盛寒饮内盛寒饮
10、上逆寒饮上逆胃失和降胃失和降寒饮搏结寒饮搏结胸胃阳气胸胃阳气不展不展主证主证胃反呕吐胃反呕吐心下痞硬心下痞硬大便干结大便干结干呕，吐逆干呕，吐逆吐涎沫吐涎沫呕而不渴呕而不渴谷不得下谷不得下似呕不呕似呕不呕彻心中愦愦然彻心中愦愦然无奈无奈治法治法补脾和胃补脾和胃降逆润燥降逆润燥温中散寒温中散寒降逆止呕降逆止呕散寒化饮散寒化饮和胃降逆和胃降逆辛散寒饮辛散寒饮通展阳气通展阳气方药方药 半夏半夏 人参人参 白蜜白蜜半夏半夏 干姜干姜 等分等分半夏半夏 生姜生姜半夏半夏 生姜汁生姜汁四四 方方 比比 较较五、治禁1、痈脓呕吐，不可止呕原文原文1夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽
11、自愈2、病势向上，不可攻下原文原文6病人欲吐者，不可下之病人欲吐者，不可下之。二、哕（一）寒性哕原文原文22干呕、哕胃气虚寒，寒邪上逆。手足厥胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢。病机：客寒犯胃。治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕方解：橘皮汤。生姜散寒降逆止呕橘皮降气和胃（二）热性哕1、实证哕的辨证原文原文7-实证哕逆而腹部胀满，可以通利大小便；若虚证频危之哕，即使有腹满，也不是通利所能胜任。 2、热性哕证证治原文原文23哕逆脾胃先虚，胃络有热方解：橘皮竹茹汤。橘皮、生姜宣通阳气，和胃降逆。竹茹清热止哕。参草枣补虚益胃。三、下利（一）泄泻1、虚寒泄泻（1）虚寒泄泻误汗的变证原文原文33（2）泄泻里虚兼有表证原
12、文原文36（3）泄泻属阴盛阳亡的证治）泄泻属阴盛阳亡的证治原文原文45下利清谷下利清谷虚寒虚寒里寒外热里寒外热阴寒盛阴寒盛而格微阳于外而格微阳于外汗出而厥汗出而厥阴从利阴从利而下竭，阳从汗而下竭，阳从汗而外脱，微阳大而外脱，微阳大泄。泄。治法：回阳救逆治法：回阳救逆方解：通脉四逆汤。方解：通脉四逆汤。干姜干姜温中，振微温中，振微阳而止泻阳而止泻生附生附壮元阳壮元阳炙草炙草益气存津益气存津以养胃。以养胃。2、实滞泄泻（1）实证泄泻证治1）实证泄泻证治原文原文37按之心下坚胃中积滞有形实邪治法：急下之（通因通用）2）泄泻属实的证治原文原文38下利脉迟而滑，实利未欲止；病机：胃肠实滞。治法：急下方药
13、：大承气汤。3）实证泄泻初起的证治原文原文39下利脉反滑有宿食初停当有所去有形实邪当下治法：下4）泄泻燥屎未去的证治原文原文41下利谵语有燥屎治法：缓下以治半利半结。（2）气利治法、证治1）泄泻兼矢气的治法原文原文31下利气湿热气滞治法：利其小便2）肠滑气利的证治原文原文47气利气陷肠滑治法敛涩固脱方解：诃梨勒散。诃子涩肠止泻（二）痢疾1、热性痢（1）热痢证治原文原文43热痢下重湿热治法：清热燥湿，凉血止利方解：白头翁汤。白头翁清热凉血秦皮泻热涩肠连、柏清热燥湿（2）复发性痢疾证治原文原文40下利已差复发病不尽病邪未尽去。治法：当下之-大承气汤。2、寒性痢 虚寒痢疾证治原文原文42下利便脓血脾
14、胃虚寒，滑脱不禁。治法：温中涩肠以固脱方解：桃花汤。赤石脂涩肠固脱干姜温中散寒粳米益气补虚，止泄健脾（三）下利兼证下利虚烦证治原文原文44下利后更烦邪热客于胸中，扰乱神明治法：清热除烦。方解：栀子豉汤。栀子清热除烦香豉化浊开郁小 结 学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治，学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治，一般而言，实证、热证多与胃肠有关，一般而言，实证、热证多与胃肠有关，治宜和胃降逆，通腑祛邪。虚证寒证治宜和胃降逆，通腑祛邪。虚证寒证多与脾肾有关，治宜扶正祛邪，健脾多与脾肾有关，治宜扶正祛邪，健脾温肾。温肾。思考题思考题胃反证的主证和主方怎样？呕家有痈脓，为什么不可用治呕之药？下利的治法、禁忌及辨证论治。病人欲吐者不可下之，何以食已即吐者可用大黄甘草汤？小半夏汤和生姜半夏汤药味相同，在治证上有何不同？橘皮汤和橘皮竹茹汤两方如何运用？桃花汤与白头翁汤主治证、病机、方药及功效有何不同？桃花汤和白头翁汤同为治下痢之剂，在应用上有何不同？
