创伤外科学第八版讲义

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1、第十二章创第十二章创 伤伤长沙医学院附属第一医院长沙医学院附属第一医院肖典明肖典明目的和要求目的和要求p1.1.掌握创伤的诊断和治疗原则；掌握创伤的诊断和治疗原则；p2.2.掌掌握握各各种种软软组组织织损损伤伤的的临临床床特特点点和和处处理原则、方法；理原则、方法；p3.3.掌掌握握开开放放性性损损伤伤的的伤伤口口处处理理原原则则和和清清创方法；创方法；p4.4.熟熟悉悉创创伤伤的的分分类类和和创创伤伤后后人人体体的的病病理理生理变化特点及修复过程；生理变化特点及修复过程；p5.5.了解战伤的特点及救治原则。了解战伤的特点及救治原则。第一节第一节 创伤概论创伤概论创伤：是机械性致伤因素作用于人

2、体所造成创伤：是机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍的组织结构完整性的破坏或功能障碍。一、创伤分类一、创伤分类p按致伤因素：按致伤因素： 烧伤烧伤 （热力作用）（热力作用） 冷伤冷伤 （冷作用）（冷作用） 挤压伤挤压伤 （机械压迫）（机械压迫） 刃器伤刃器伤 （机械作用）（机械作用） 火器伤火器伤 （火器作用）（火器作用） 冲击伤冲击伤 （冲击波作用）（冲击波作用） 核放射伤（射线作用）核放射伤（射线作用） 毒剂伤毒剂伤 （化学作用）（化学作用） 复合伤复合伤 （多因素作用）（多因素作用） p按受伤部位：按受伤部位： 颅脑伤、颌面部伤、颈部伤颅脑伤、颌面部伤、颈部伤

3、胸胸( (背背) )部伤、腹部伤、腹( (腰腰) )部伤部伤 骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤 多发伤多发伤p按伤后皮肤完整性：按伤后皮肤完整性： 闭闭合合伤伤挫挫伤伤、挤挤压压伤伤、扭扭伤伤、震震荡荡伤伤、关关节节脱脱位位和和半半脱脱位位、闭闭合合性性骨骨折折、闭闭合合性性内内脏伤等。脏伤等。 开开放放伤伤擦擦伤伤、撕撕裂裂伤伤、切切割割伤伤、砍砍伤伤、刺伤刺伤p按伤情轻重：轻、中、重伤按伤情轻重：轻、中、重伤创伤指数（创伤指数（TI）评定方法）评定方法1356受伤部位受伤部位四肢四肢背部背部胸部胸部头、颈、腹头、颈、腹损伤类型损伤类型撕裂伤撕裂伤挫伤挫伤刺伤刺伤钝器伤、

4、子弹伤钝器伤、子弹伤循环状态循环状态外出血外出血BP 6097BP 60BP测不到测不到心心 率率10014014050呼吸状态呼吸状态胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀无呼吸无呼吸意识状态意识状态嗜睡嗜睡恍惚恍惚半昏迷半昏迷深昏迷深昏迷院前指数（院前指数（PHI）评定方法）评定方法 012345SBP100861007585074脉搏脉搏51119120呼吸呼吸正常正常浅或费力浅或费力10或须插管或须插管意识状态意识状态正常正常模糊或烦燥模糊或烦燥言语不能理解言语不能理解其它其它合并穿透伤合并穿透伤总分总分 020分；分；03分，轻伤；分，轻伤；420分，重伤分，重伤9分，轻或中度伤；分，轻或

5、中度伤；1016分，重伤；分，重伤；17分，极重伤分，极重伤二、创伤病理二、创伤病理1 1、局部反应：炎症反应、局部反应：炎症反应 由由于于组组织织结结构构破破坏坏，细细胞胞变变性性坏坏死死，微微循循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所造成。环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所造成。2 2、全身反应：非特异性应激反应、全身反应：非特异性应激反应 1.1.神神经经内内分分泌泌系系统统：动动员员机机体体代代偿偿能能力力，对对抗抗致伤因素的损害作用致伤因素的损害作用 2. 2.代谢变化：基础代谢率增高代谢变化：基础代谢率增高 p3 3、组织修复和创伤愈合、组织修复和创伤愈合p、组组织织修修复复的的方

6、方式式：全全完完修修复复与与不不完完全修复。全修复。p、组组织织修修复复的的过过程程：局局部部炎炎症症反反应应阶阶段段；细细胞胞增增殖殖分分化化和和肉肉芽芽组组生生成成阶阶段段；组组织塑形阶段。织塑形阶段。p、创伤愈合的类型：、创伤愈合的类型：p一期愈合清洁伤口的愈合一期愈合清洁伤口的愈合 二期愈合感染伤口的愈合二期愈合感染伤口的愈合一期愈合伤口（疤痕组织少，多见于清洁伤口愈合）二期愈合伤口（特点是疤痕组织多，多见于感染伤口愈合）、影响创伤愈合的因素：影响创伤愈合的因素：局局部部因因素素：感感染染、损损伤伤范范围围、坏坏死死组组织织多多少少、是否有异物、局部血液循环障碍等。是否有异物、局部血液

7、循环障碍等。全全身身因因素素：营营养养不不良良、使使用用细细胞胞增增生生抑抑制制剂剂、免疫功能低下及全身并发症等。免疫功能低下及全身并发症等。p创伤并发症创伤并发症 感染感染 休克休克 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 应激性溃疡应激性溃疡 凝血功能障碍凝血功能障碍 器官功能障碍器官功能障碍第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断一、创伤的诊断（一）受伤史（一）受伤史 1 1、受伤情况、受伤情况: : 致伤原因可明确类型、性质和程度致伤原因可明确类型、性质和程度 受伤的时间和地点受伤的时间和地点了了解解暴暴力力致致伤伤的的大大小小、部部位位、方方式式及及持续时间持续时间 受伤时

8、的体位受伤时的体位 2 2、伤后表现及其演变过程、伤后表现及其演变过程神经系统损伤神经系统损伤 胸部损伤胸部损伤腹部损伤腹部损伤开放性损伤开放性损伤伤后处理情况伤后处理情况 3 3、 伤前情况伤前情况了解伤前是否存在各种相关疾病。了解伤前是否存在各种相关疾病。p（二）体格检查（二）体格检查 1 1、初初步步检检查查: :呼呼吸吸、脉脉搏搏、血血压压、体体温温、意识状态、面容、体位姿势等意识状态、面容、体位姿势等 2 2、详详细细检检查查:CRASHPLAN:CRASHPLAN检检诊诊程程序序、心心脏脏(A)(A)、呼呼吸吸(R)(R)、腹腹部部(A)(A)、脊脊柱柱(S)(S)、头头部部(H)

9、(H)、骨骨盆盆(P)(P)、肢肢体体(L)(L)、动动脉脉(A)(A)、神神经经(N)(N) 3 3、伤伤口口检检查查: :伤伤口口形形状状、大大小小、边边缘缘、深深度度及及污污染染情情况况、出出血血的的性性状状、外外露露组组织织、异物存留伤道位置异物存留伤道位置, ,入口和出口，入口和出口，p（三）辅助检查（三）辅助检查 1 1、 实实验验室室检检查查: : 常常规规检检查查，电电解解质质检检查查 2 2、穿刺和导管检查、穿刺和导管检查 3 3、 影像学检查影像学检查: : X X线平片，线平片，MRIMRI，CTCTp（四）创伤检查的注意事项（四）创伤检查的注意事项 、首首先先抢抢救救危

10、危重重情情况况( (窒窒息息、大大出出血血、心搏骤停等心搏骤停等) ) 、检检查查步步骤骤尽尽量量简简捷捷，勿勿因因检检查查而而加加重重损伤损伤 、重重视视症症状状明明显显的的部部位位，同同时时寻寻找找隐隐蔽蔽的损伤的损伤 、接接收收批批量量伤伤员员时时，不不可可忽忽视视异异常常安安静静的患者的患者 、密切观察，争取尽早确诊、密切观察，争取尽早确诊二、创伤的处理二、创伤的处理p（一）急救（一）急救目的是换救生命和稳定伤情目的是换救生命和稳定伤情 1 1、复苏：、复苏：用于心跳、呼吸骤停时用于心跳、呼吸骤停时胸胸外外心心脏脏按按压压、人人工工呼呼吸吸、给给氧氧、气气管管插插管管、电电击击除除颤颤

11、、开开胸胸按按压压心心脏脏、药药物物治治疗等。疗等。 口对口人工呼吸简易呼吸器人工呼吸2 2、通气、通气呼吸道阻塞原因呼吸道阻塞原因异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤血肿压迫：多见于颈部血管伤血肿压迫：多见于颈部血管伤气管受损：多见于颈部伤气管受损：多见于颈部伤伤员昏迷：多见于颅脑伤伤员昏迷：多见于颅脑伤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤p呼吸道阻塞通气方法：呼吸道阻塞通气方法：p、手指掏出致阻塞异物或吸引管吸出、手指掏出致阻塞异物或吸引管吸出p、抬起下颌、抬起下颌提

12、颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气环甲膜穿刺通气、环甲膜穿刺或切开环甲膜穿刺或切开环甲膜切开通气p气管插管气管插管喉罩通气气管插管气管插管p、气管切开气管切开3 3、止血、止血、指指压止血压止血法（用法（用于动脉于动脉出血的出血的临时止临时止血）血）p、加压包扎法、加压包扎法p填塞法填塞法p止血带止血法止血带止血法绞绞棒棒止止血血法法注意事项：注意事项：不宜扎或绞得过紧，以能止血为度。不宜扎或绞得过紧，以能止血为度。应标记、注明启用时间应标记、注明启用时间每每1 1时小松时小松1 12 2分钟，使用时间不宜超过分钟，使用时间不宜超过4 4小时小时松解止血带时应补血容量、准备好止血器材松解止血带

13、时应补血容量、准备好止血器材止血时间过长，已经发生坏死时，应行截肢术。止血时间过长，已经发生坏死时，应行截肢术。4 4、包扎、包扎目的：保护伤口、减少污染、止血、固定骨目的：保护伤口、减少污染、止血、固定骨折及关节并止痛。折及关节并止痛。三角巾头部包扎法三角巾头部包扎法三角巾风帽式包扎法三角巾风帽式包扎法三角巾胸三角巾胸( (背背) )包扎法包扎法三角巾腹部包扎法三角巾腹部包扎法三角巾手部包扎法三角巾手部包扎法三角巾上肢悬吊包扎法三角巾上肢悬吊包扎法绷带回返包扎法绷带回返包扎法绷带螺旋反折包扎法绷带螺旋反折包扎法脑组织及腹腔脏器脱出包扎法脑组织及腹腔脏器脱出包扎法5 5、固定、固定卷式可塑性夹

14、卷式可塑性夹板固定方法板固定方法（该方法一般（该方法一般作为现场临时作为现场临时固定，到达医固定，到达医院后应改用制院后应改用制式固定）式固定）前臂夹板固定法上臂夹板固定法下腿固定于健肢小腿夹板固定股骨骨折夹板固定法骨盆骨折简易固定法搬运搬运单人搬运单人搬运双人搬运双人搬运单人搬运p（二）进一步救治（二）进一步救治 1 1、 判断伤情判断伤情: : 致命性创伤，短时间紧急复苏后，应致命性创伤，短时间紧急复苏后，应手术治疗手术治疗平稳伤员，观察或复苏，作好手术准平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备再手术备再手术潜在性创伤，密切观察，进一步检查潜在性创伤，密切观察，进一步检查 2 2、呼吸支持、呼吸

15、支持: : 维持呼吸道通畅，胸腔穿刺维持呼吸道通畅，胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧。排气或闭式引流；供氧。3 3、循环支持、循环支持: : 积极抗休克。积极抗休克。4 4、镇静止痛：哌替啶、镇静止痛：哌替啶7575100mg 100mg 或或 盐盐酸酸吗吗啡啡5 510mg10mg5 5、防治感染：破伤风抗毒素，、防治感染：破伤风抗毒素， 抗生素抗生素6 6、密切观察：监测和进一步检查、密切观察：监测和进一步检查7 7、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡 营养支持营养支持迅速评估伤情迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤了

16、解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无威胁生命的紧急情况有有无无（三）急救程序（三）急救程序伤员分类伤员分类轻度伤轻度伤归队归队中、重度伤中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情必要的紧急救治，稳定伤情后后送送进一步分类进一步分类急救或确定性治疗急救或确定性治疗（四）批量伤员的救治（四）批量伤员的救治p( (五五) )、闭合性创伤的治疗、闭合性创伤的治疗 临临床床表表现现: : 局局部部疼疼痛痛、肿肿胀胀、触触痛痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑或有皮肤发红继而转为皮下

17、青紫瘀斑 治治疗疗：常常用用物物理理疗疗法法（初初期期局局部部冷冷敷敷，后后期期热热敷敷或或理理疗疗）；挫挫伤伤后后有有血血肿肿形形成成时时，可可加加压压包包扎扎；强强大大暴暴力力所所致致挫挫伤伤，检检查查深深部部组组织织器器官官有有无无损损伤伤； 闭闭合合性性骨骨折折和和脱脱位位应应予予以以复复位位后后固固定定制制动动；重重要要部部位位闭闭合合性性创伤，须仔细检查诊断、治疗创伤，须仔细检查诊断、治疗p（六）开放性创伤的处理（六）开放性创伤的处理 清清洁洁伤伤口口: : 无无菌菌手手术术切切口口，可可以以直直接接缝合缝合 污染伤口污染伤口: : 细菌污染但尚未构成感染细菌污染但尚未构成感染 清

18、清创创后后一一期期缝缝合或二期缝合合或二期缝合 感染伤口：伤口已发生感染感染伤口：伤口已发生感染 先先引引流流，再再作作其其他他处理处理异物应尽量取出异物应尽量取出注射破伤风注射破伤风使用抗生素使用抗生素p1 1、浅表伤口的处理：、浅表伤口的处理：p2 2、一一般般伤伤口口的的处处理理：应应清清创创，使使污污染染伤伤口变清洁伤口。口变清洁伤口。p清创术清创术 时机：伤后时机：伤后6868小时内小时内 越早越好越早越好 步骤：步骤： 先用无菌敷料覆盖伤先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，块及脱落的组织碎片，常规消毒

19、铺巾常规消毒铺巾 沿沿原原伤伤口口切切除除创创缘缘皮皮肤肤12mm12mm，必必要要时时可扩大可扩大 注注意意：肢肢体体部部位位应应沿沿纵纵轴轴切切开开，经经关关节节的切口应作的切口应作S S形切开形切开 切开深筋膜切开深筋膜 切除失活组织，切除失活组织， 清清除血肿、凝血块和异除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖或仅用周围组织掩盖 取出游离污染的碎骨片取出游离污染的碎骨片注意：与骨膜相连的大骨片应保留注意：与骨膜相连的大骨片应保留彻彻底底止止血血后后，用用生生理理盐盐水水反反复复冲冲洗洗伤伤腔腔，污污染染重重者者可可用用

20、3%3%过过氧氧化化氢氢溶溶液液清清洗洗后后再再以以生理盐水冲洗生理盐水冲洗 骨折对位骨折对位缝合筋膜缝合筋膜注意：这两项措施主要用于平时创伤清创注意：这两项措施主要用于平时创伤清创 缝合伤口，并置引流条缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创注意：此方法仅适于平时创伤清创 如伤口张力大，可行减张缝合如伤口张力大，可行减张缝合战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）伤口可行一期缝合）p3 3、感感染染伤伤口口的的处处理理：用用等等渗渗生生理理盐盐水水或或呋

21、呋喃喃西西林林纱纱布布外外敷敷，可可引引流流脓脓液液及及促促肉肉芽芽生长。生长。p（七七）康康复复治治疗疗：包包括括物物理理治治疗疗与与功功能能锻锻练。练。第三节第三节 战伤救治原则战伤救治原则p战战伤伤是是指指战战斗斗中中由由武武器器直直接接或或间间接接造造成成的的各种种损伤。各种种损伤。p1 1、战伤救治的特点、战伤救治的特点 大批伤员大批伤员 野战环境（气候，地形，常需转移）野战环境（气候，地形，常需转移） 资源有限（人员，物资缺乏）资源有限（人员，物资缺乏） 分级救治（伤员需多次转运）分级救治（伤员需多次转运）火线急救，挽救生命火线急救，挽救生命p2 2、火器伤：、火器伤：p组织损伤大

22、、范围广、易感染。组织损伤大、范围广、易感染。p易造成复杂的伤道各多部位、多器管损伤。易造成复杂的伤道各多部位、多器管损伤。p治治疗疗尽尽早早清清创创、充充分分显显露露伤伤道道、清清除除坏坏死死和和失失活活组组织织，3535天天后后再再酌酌情情延延期期缝缝合合，同时抗感染治疗。同时抗感染治疗。p火器伤处理原则火器伤处理原则 组织损伤分区组织损伤分区伤道伤道p3 3、冲击伤：、冲击伤：p冲击波的超压和负压引起的损伤冲击波的超压和负压引起的损伤p主要造成含气器管的损害主要造成含气器管的损害p体表损伤较少，易误诊。体表损伤较少，易误诊。p治治疗疗的的关关键键是是早早期期、正正确确的的诊诊断断、救救治

23、治原原则与其他伤相似。则与其他伤相似。p注意掌握输血输液量与速度注意掌握输血输液量与速度p中耳冲击伤时禁填塞、冲洗或滴药液。中耳冲击伤时禁填塞、冲洗或滴药液。p4 4、复合伤：、复合伤：p十十分分严严重重、死死亡亡率率高高、休休克克率率高高感感染染发发生生早。早。p治治疗疗是是尽尽早早消消除除致致伤伤因因素素，同同时时采采取取针针对对性性措措施施，抗抗休休克克、复复苏苏、防防治治感感染染、伤伤口口处理及全身支持。处理及全身支持。病例分析病例分析某某多多发发伤伤伤伤员员，存存在在窒窒息息、腹腹腔腔内内脏脏脱脱出出、股股骨骨开开放放性性骨骨折折，伤伤员员血血压压低低、脉脉弱弱而而快。急救时应如何实

24、施。快。急救时应如何实施。 1. 1. 先抢救窒息，因其可危及伤员生命先抢救窒息，因其可危及伤员生命2. 2. 积极抗休克（如建立静脉通道、输液等）积极抗休克（如建立静脉通道、输液等）3. 3. 处处理理股股骨骨骨骨折折，如如临临时时固固定定（注注意意：如如果果股股骨骨骨骨折折仍仍有有明明显显出出血血，可可先先用用止止血血带带止血，再行抗休克处理）止血，再行抗休克处理）4.4.最后处理腹腔内脏脱出，给予保护性包扎最后处理腹腔内脏脱出，给予保护性包扎 思考题思考题1.1.简述创伤的分类简述创伤的分类2.2.创伤急救的技术有哪些创伤急救的技术有哪些3.3.简述清创步骤简述清创步骤4.4.平时创伤清创与战伤伤口清创的区别平时创伤清创与战伤伤口清创的区别5.5.创伤急救程序如何创伤急救程序如何6.6.大批伤员救治时应注意什么大批伤员救治时应注意什么人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。