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1、第第2 2章章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理第第2 2节节 心力衰竭心力衰竭heart failure1 1、了解急、慢性心力衰竭的发病机制、有、了解急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、治疗要点；关检查、诊断、治疗要点；2 2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临、熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现急性心力衰竭的处理；床表现急性心力衰竭的处理；3 3、熟悉心功能分级、洋地黄类药物的毒性、熟悉心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理；反应及处理；4 4、掌握急、慢性心力衰竭的概念、主要的、掌握急、慢性心力衰竭的概念、主要的护理诊断护理诊断/ /问题和护理措施。问题和护
2、理措施。本节目的和要求讲授主要内容疾病概要疾病概要慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭疾病概要u 概念【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，又称充血性心力衰竭 (congestive heart failure) ，是指在静脉回流足够的前提下，心脏收缩和（或）舒张功能下降，心排血量减少、组织灌流不足，不能满足组织代谢需要的一种临床病理生理综合征。u 主要临床特征： 肺循环和（或）体循环瘀血 组织血液灌注不足u 是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。u 心力衰竭的分类 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 较多见 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭按发生部位
3、按发生速度按其性质u 心功能的分级方案1994年NYHA重新修订的方案 最常用Forrester分级方案Killip分级方案（AMI心功能分级）NYHA心功能分级方案心功能分级及客观评价分级分级分级分级功能状态功能状态功能状态功能状态客观评价客观评价客观评价客观评价I I病人有心脏病，但体力活动不受限病人有心脏病，但体力活动不受限A A级：级：级：级：无心血管病的无心血管病的无心血管病的无心血管病的 客观证据客观证据客观证据客观证据IIII体力活动轻度受限，重体力活动时体力活动轻度受限，重体力活动时病人可出现乏力、心悸、呼吸困难病人可出现乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛或心绞痛B B级：级：级：级
4、：有轻度心血管有轻度心血管有轻度心血管有轻度心血管病变的客观证据病变的客观证据病变的客观证据病变的客观证据IIIIII体力活动明显受限，轻度体力活动体力活动明显受限，轻度体力活动时病人即可出现上述症状时病人即可出现上述症状C C级：级：级：级：有中度心血管有中度心血管有中度心血管有中度心血管病变客观证据病变客观证据病变客观证据病变客观证据IVIV病人不能从事任何体力活动，休息病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状时病人亦有上述症状D D级：级：级：级：有重度心血管有重度心血管有重度心血管有重度心血管病变客观证据病变客观证据病变客观证据病变客观证据慢性心力衰竭chronic heart
5、 failure慢性心力衰竭讲授主要内容概要概要病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点护理诊断护理诊断/ /问题问题护理措施护理措施慢性心力衰竭慢性心力衰竭 chronic heart failure 病历： 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。 体检：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二
6、尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。u 流行病学： 发病率高 随年龄而增长 多数心血管病的主要死亡原因。 在我国病因仍以心瓣膜病居于首位概要一、病因与发病机制一、病因与发病机制u 病因1心肌收缩力减弱 （1）缺血性心肌损害：心衰最常见的原因之一，其中又以心梗最常见。 （2）心肌疾病：毒性心肌炎和扩张型心肌病较常见。 （3）心肌代谢障碍：糖尿病心肌病最常见2心脏负荷过重 （1）前负荷（容量负荷）过重：见于心瓣膜返流性疾病、心内外分流性疾病、高动力循环状态等。 （2）后负荷（压力负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。3常见诱因 （1）感染：是心力衰竭最常见的诱因，尤其是呼吸道感染
7、 （2）心律失常：以心房颤动最常见。 （3）治疗不当 （4）循环血容量增加或锐减 （5）身心过劳 （6）妊娠、分娩等。 （7）其他：合并甲状腺功能亢进、中重度贫血等。u 心力衰竭发病机制为：各种病因心脏负担心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能 正常心力衰竭心功能代偿方式u 心功能代偿主要机制：1FrankStarling机制 主要针对前负荷增加 2心肌损害与心室重构（remodeling）3神经内分泌激活 （1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活4体液因子的改变FrankStarling机制二、临床表现二、临床表现早期:无症状或仅面色苍白、心悸、乏力等。（一）左心衰竭（一
8、）左心衰竭 u主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低。1症状 （1）呼吸困难： 劳力性呼吸困难(最早、最常见症状) 夜间阵发性呼吸困难(典型表现) 端坐呼吸(根据坐位高低可估计心衰程度) 急性肺水肿(严重表现) （2）咳嗽、咳痰、咯血： 咳嗽:较早出现，夜间多见 咳痰:白色浆液泡沫痰，偶粉红色或血丝痰还可出现大咯血 （3）低心排血量症状： 乏力、头晕、嗜睡、失眠、烦躁、心悸 尿量减少甚至肾功能衰竭2体征 （1）肺部湿啰音： 两肺底或全肺 啰音的分布可随体位改变而变化。 （2）心脏： 原发基础疾病的心脏体征 心衰有关的体征:心脏增大，HR，心尖部舒张期奔马律，部分有P2亢进。 （3）其他： 发绀、哮
9、鸣音、交替脉、脉压减小等。（二）右心衰竭（二）右心衰竭u 体循环瘀血为主要表现1症状 （1）消化道症状 最常见的症状（原因） （2）呼吸困难2. 体征 （1）水肿：下肢、全身、胸水、腹水 （2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强。肝颈静脉返流征阳性是诊断心衰竭最可靠的体征。 （3）肝脏肿大和压痛 （4）紫绀：周围性 （5）心脏体征：uu 基础心脏病体征uu 右心衰竭的心脏体征： 心率增快； 右心增大，心前区抬举性搏动，剑突下明显心尖搏动； 胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律等； 也可出现返流性杂音，是右心衰竭较特异的体征。 全心衰竭三、实验室及特殊检查三、实验室及特殊检查（一）影像学检查
10、（一）影像学检查 1胸部X线 2超声心动图 3放射性核素 4磁共振显像（二）创伤性血流动力学监测（二）创伤性血流动力学监测（三）心电图（三）心电图四、诊断要点四、诊断要点呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位改变。消化道症状左心衰竭颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿肺循环瘀血 体循环瘀血右心衰竭 诊断的前提和线索：确定器质性心脏病 重要依据：肺循环瘀血、体循环瘀血的临床表现五、治疗要点五、治疗要点治疗原则：积极治疗原发病，去除诱因；改善血流动力学；拮抗过度激活的神经内分泌系统；改善心肌能量代谢，保护心肌细胞。治疗目的：防止
11、心肌损害进一步加重；延长寿命，降低死亡率；提高运动耐量，改善生活质量。（一）一般治疗（一）一般治疗 治疗原发病治疗原发病 治疗诱因 改变生活方式（二）药物治疗（二）药物治疗 1增加心肌收缩力增加心肌收缩力（1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物 1）洋地黄制剂 速效制剂，如西地兰； 中效制剂，如地高辛； 缓效制剂，如洋地黄毒苷等。 2）适应证： 中、重度心衰，尤其对心房颤动伴心室率快者疗效更好。3）慎用或不用情况： 如肥厚性梗阻性心肌病、病态窦房结综合征、单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律、急性心肌梗死发生后24h内、高度房室传导阻滞以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血钾等。洋地黄中毒或过量是洋地黄应用
12、绝对禁忌证。 （2）非洋地黄类正性肌力药 1）-肾上腺素能受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺等； 2）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等。可增强心肌收缩力和心搏血量。 2减轻心脏负荷（1）利尿剂：心力衰竭治疗中最常用的药物分类排钾利尿剂：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等。（2）血管扩张剂：分类 1）扩张静脉类：如硝酸甘油和硝酸酯类 2）扩张小动脉类：如酚妥拉明、哌唑嗪； 3）扩张小动脉和静脉类：如硝普钠等。3改善心室重构 （1）ACEI （2）-受体阻滞剂 （3）醛固酮拮抗剂 4改善心肌能量代谢 5其他治疗方法 血液透析、人工辅助循环、心脏移植 等六、护理诊断六、护理诊断/
13、 /问题问题1气体交换受损与肺瘀血有关。2体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力与心排血量降低有关。4焦虑与病程漫长及担心预后有关。5潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。七、护理措施七、护理措施（一）减轻心脏负荷（一）减轻心脏负荷1适当休息2调整饮食3保持大便通畅4减轻焦虑1适当休息 根据其心功能情况，来合理安排级 照常活动，但避免重体力劳动和剧烈 运动；级 适当限制体力活动，保证有充足的睡 眠和休息，可增加午睡、夜间睡眠和 间歇休息时间；级 需严格限制一般体力活动，多卧床休 息，自理或他人协助自理；级 绝对卧床休息，日常生活由他人护理 2调整饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡、
14、易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 控制钠盐的摄入 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.53g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。3保持大便通畅 便秘原因：长期卧床、进食减少、肠道瘀血、排便方式改变及焦虑 措施 指导病人严禁用力排便 养成每日定时排便的习惯 多食富含纤维素的食品 经常做腹部的顺时针按摩 必要时给缓泻剂等。4减轻焦虑 多给病人心理支持以减轻病人焦虑。 对焦虑较重者者可遵医嘱给小剂量的镇静药。（二）病情观察（二）病情观察心衰的表现是否减轻血气分析结果是否正常准确记录24h液体出入量（三）缓解呼吸困难（三
15、）缓解呼吸困难 1合适体位 2吸氧 根据动脉血氧分压来确定给氧浓度和方法一般：24L/min肺心病病人：12L/min（四）水肿的护理（四）水肿的护理 （略） （五）用药护理（五）用药护理 1洋地黄类药应用的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经） 毒性反应主要有 （1）胃肠道反应：最常见 （2）神经系统症状 （3）视觉异常 （4）心律失常：是洋地黄中毒最严重的表现。以快速心律失常多见，最常见的是室性期前收缩，缓慢心律失常以二度型或三度AUB较为多见。应用洋地黄类药物的护理：（1）解释：给药前向病人解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。（2）询问和观察：给药前询问病人有无中毒表现；查心率、心律、脉
16、搏。（3）准确用药：严格遵医嘱按时、按量给药，定期监测地高辛浓度。（4）慎重静脉注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷K静脉用药时要稀释后缓慢注射注意观察病人反应。 （5）易中毒诱因： 老年人； 心肌缺血、缺氧； 水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是低钾、低镁、高钙； 肝、肾功能不全； 药物如胺碘酮、维拉帕米等。 （6）一旦发生中毒，立即协助处理： 立即停用洋地黄为首要措施； 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器； 洋地黄特异抗体。 2非洋地黄类正性肌力药护理 长期应用可引起心律失常，注意观察心律、心率
17、及心电图的变化。 3利尿剂的应用及护理 （1）观察利尿效果：水肿的变化、尿量或24h液体出入量、体重 （2）观察利尿剂不良反应：监测心率、脉搏、血压、水电解质等。 排钾利尿可引起低钾血症，严重者可出现碱中毒 氨苯喋啶可有胃肠道反应、嗜睡、乏力、高钾血症等 （3）给药时间：以早晨或日间为宜。 4-受体阻滞剂护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。 5血管扩张剂的应用及护理 l l 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。l l 硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。（六）常见的并发症的预防和护理（六）常见的并发症的预防和护理 呼吸道感染血栓形成动脉栓塞电解质紊乱等。（七）健康教育（七
18、）健康教育1 1疾病知识指导疾病知识指导 积极治疗原发病，避免心衰的诱因 2活动与休息指导 3饮食指导 4学会自我监护5用药指导 6定期门诊随访，以防病情进展7告诉病人本病预后 小结慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。左右心衰表现同时存在是全心衰竭。心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利尿、ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒。急性心力衰竭Acute heart failure 急性心力衰竭 Acute heart
19、failure【病历1】 护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。急性心力衰竭讲授主要内容概要概要病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点护理诊断护理诊断/ /问题问题护理措施护理措施概要概要u 概念【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征u 最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿，严重
20、者可有心源性休克。 一、病因与发病机制一、病因与发病机制u 病因病因1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 如广泛的如广泛的AMIAMI、急性心肌炎等。、急性心肌炎等。2急性而严重的心脏负荷增加 （1）急性心脏后负荷增加： 突然动脉压显著增高或高血压危象，是急性左心衰最常见的病因。 （2）急性心脏前负荷过重3严重心律失常 持续发作的快速性心律失常（HR180次/分）或重度的心动过缓（HR35次/分） 尤其快速性心律失常常见。 心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内急性肺水肿u 发病机制二、临床表现二、临床表现1症状突发极度呼吸困难，3040次/分，表情
21、恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰，严重时可有大量泡沫样液体由口、鼻涌出，甚至咯血急性左心衰 2体征 两肺布满湿啰音、哮鸣音 心率增快，心尖区第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，P2亢进； 皮肤湿冷； 血压早期，后期常持续甚至休克，脉搏 ，可呈交替脉； 严重者意识障碍、休克或猝死。三、实验室及特殊检查三、实验室及特殊检查1 1X X线检查线检查 2动脉血气分析 3血液动力学监护 四、诊断要点四、诊断要点突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰。端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。明确诊断五、治疗要点五、治疗要点（一）减少静脉回流（一）
22、减少静脉回流l l立即协助病人采取端坐位或倚靠坐立即协助病人采取端坐位或倚靠坐位，两腿下垂位，两腿下垂l l止血带轮流结扎四肢止血带轮流结扎四肢l l静脉放血静脉放血放血量约为放血量约为300300300300500ml/500ml/500ml/500ml/次次次次（二）吸氧（二）吸氧治疗的首要环节鼻导管给氧，病情较重可用呼吸机正压给氧。（三）给药（三）给药 1镇静 l l首选吗啡l l对老年、颅内出血、神志不清、休克和已有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，可用杜冷丁50100mg，肌肉注射。2扩张血管 l l常用硝普钠滴入 药时间不能超过24h。l l硝酸甘油、酚妥拉明l l血管扩张剂可以单用
23、，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用，但应注意防止低血压。3强心、利尿 l l静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰或毒毛旋花子苷K稀释后缓慢静脉注射。l l使用强心剂前，应先用快速利尿剂，如呋噻米。4解除支气管痉挛l l氨茶碱稀释后缓慢静脉注入（5min）l l本药可引起室性期前收缩、室性心动过速和血压下降等，注意观察。5糖皮质激素l l氢化可的松或地塞米松有助于肺水肿的控制。6消除诱发因素、积极治疗原发疾病 l l若有快速性心律失常，应迅速控制。六、护理诊断六、护理诊断/ /问题问题1气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。3心排血
24、量减少 与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。4恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人 过度关注抢救有关。5潜在并发症：心源性休克。七、护理措施七、护理措施（一）休息（一）休息（二）心理护理（二）心理护理 （三）病情观察（三）病情观察（四）配合治疗（四）配合治疗1 1吸氧吸氧 （1）立即吸氧：l l流量:初始23L/min，后增至68L/minl l湿化:30%50%的酒精1)目的:降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，以改善肺泡通气。2)注意：远离火炉、油炉和电炉，禁止吸烟；时间不宜过长，宜间断应用。 （2）防止氧中毒 （3）机械通气辅助呼吸：PaO2仍60mmHg时，应给予机械通气辅助呼吸
25、，常采用PEEP。 （4）注意保持呼吸道通畅和鼻导管的通畅 2用药护理 （1）吗啡或哌替啶：l l观察有无呼吸抑制、血压下降、心动过速 （2）利尿剂：l l防止或纠正低血钾症和低血容量l l观察尿量的变化，严格记录24h出入液量。 （3）强心药：l l稀释后静脉缓慢注入l l进行心电监护，观察心率、脉搏和尿量等 （4）血管扩张药：l l严格控制输液速度并监测血压以调整剂量。 （5）氨茶碱：l l稀释后缓慢静脉推注l l注意有无心律失常、血压、肌肉颤动等3止血带结扎四肢和静脉放血 l l止血带 扎于四肢近心端 轮流结扎 结扎不宜过紧 结扎时间也不应过久l l静脉放血者注意观察有无低血压或休克。慢
26、性左心衰竭和急性左心衰竭比较慢性左心衰竭和急性左心衰竭比较项项 目目慢性左心衰竭慢性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭病理改变慢性肺瘀血急性肺水肿起病缓慢突然表现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。两肺底湿啰音随体位改变。端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音。安置体位半卧位或端坐位。端坐位，双腿下垂吸氧24L/min氧气吸入。30%50%酒精湿化氧气，68L/min。注射吗啡否是肺源性哮喘和心源性哮喘比较肺源性哮喘和心源性哮喘比较项项 目目肺源性哮喘肺源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘变态反应是否外源性变应原及其他致喘原多数有无咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音无有单用平喘药或激素有明显效果需与强心、利尿、扩血管药合用用30%50%酒精湿化氧气否是注射吗啡否是用强心、利尿剂否是小结急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律等。抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、30%50%酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管药、平喘药等。
