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1、水、电解质及酸碱平衡失调护理水、电解质及酸碱平衡失调护理护理教研室护理教研室 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持血容量维持神经神经内分泌系统内分泌系统渗透压维持渗透压维持下丘脑垂体下丘脑垂体抗利尿激素系统抗利尿激素系统肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统ADH的作用机理的作用机理 渗透压渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋下丘脑渗透压感受器兴奋 血容量血容量-左房胸腔大左房胸腔大V容量感受器兴奋容量感受器兴奋 动脉压动脉压-颈颈A窦压力感受器兴奋窦压力感受器兴奋肾远曲小管肾远曲小管重吸收水分重吸收水分 尿尿 量量 尿尿 比比 重重ADH肾素肾素
2、-AT-醛固酮系统醛固酮系统循环血量循环血量入球小入球小A感受器兴奋感受器兴奋致密斑兴奋致密斑兴奋交感交感N兴奋兴奋近球细胞近球细胞肾上腺皮质肾上腺皮质保保Na+排排 K+血血 容容 量量 肾素肾素肝脏肝脏 AT原原ATATAT醛固酮醛固酮第二节第二节 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 v容量失调容量失调v浓度失调浓度失调v成分失调成分失调一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水等渗性缺水 isotonic dehydration isotonic dehydration1低渗性缺水低渗性缺水 hypotonic dehydration hypotonic dehydration
3、2高渗性缺水高渗性缺水 hypertonic dehydration hypertonic dehydration3（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水外科最容易发生的。水外科最容易发生的。水/钠钠=1：1；细胞外液渗透压正常。细胞外液渗透压正常。细胞内液量基本不变细胞内液量基本不变组织间液减少组织间液减少血浆减少血浆减少如果如果体液体液持续持续丧失丧失细胞内缺水细胞内缺水醛固酮远曲肾小管重吸收钠细胞外液量病病理理生生理理等渗性缺水等渗性缺水常见的病因：常见的病因：1 1、消化液的急剧丧失：消化液的急剧丧失：肠外瘘肠外瘘大量呕吐、腹泻等大量呕吐、腹泻等2 2、体液丧失在感染区或软组织区体液丧失在感
4、染区或软组织区：腹腔感染腹腔感染肠梗阻肠梗阻烧伤早期等烧伤早期等等渗性缺水等渗性缺水 治疗治疗原则：原则：1、去除病因、去除病因2、补充、补充平衡盐溶液平衡盐溶液或等渗盐水或等渗盐水 乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水生理盐水生理盐水含含Na+、Cl-各各154mmol/L需补液量（ml) Hct上升值Hct正常值体重(kg) 250水2000ml和钠 含含Na+154mmol/L含含Cl-103mmol/L（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水v失钠多于失水失钠多于失水v细胞外液呈低渗透状态细胞外液呈低渗透状态低渗性缺水低渗性缺水病因病因：钠丢失过多或补充过少钠丢失过
5、多或补充过少病理生理：病理生理： 早期：早期：ADHADH分泌减少分泌减少-尿量增加尿量增加 晚期：晚期： . .组织间液入血组织间液入血-部分补偿血容量部分补偿血容量 . .血容量减少血容量减少-肾素肾素- -醛固酮醛固酮-吸收钠、氯、水吸收钠、氯、水 -尿量少，尿氯化钠降低。尿量少，尿氯化钠降低。 . .血容量减少血容量减少-ADH-ADH增加增加-尿少。尿少。 . .血容量明显下降血容量明显下降-休克休克低渗性缺水低渗性缺水临床表现：临床表现：神志不清、腱反射减弱或消失、肌痉挛性抽痛、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、血压不稳、站立性晕倒症症状状120 休克重重度度130中中度度135疲乏、头晕
6、、手足麻木轻轻度度尿钠血清钠（mmol/L)血压低渗性缺水低渗性缺水缺盐量缺盐量（g/Kg体重）体重）低渗性缺水低渗性缺水诊断：诊断：v血清钠检测：血清钠检测：135mmol/L135mmol/Lv尿液检测：尿液检测：尿钠、尿氯尿钠、尿氯vRBCRBC、Hb Hb 计数、计数、HCTHCT、BUNBUN等等（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水失水多于失钠失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态细胞外液呈高渗透状态高渗性缺水高渗性缺水病因：病因：v1.水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多。多。v2.水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露水分丧失过多：如高热出汗
7、，大面积烧伤暴露疗法等。疗法等。 病理病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量继续缺水 血容量 醛固酮 易易出现口渴，尿少，尿比重高症状。出现口渴，尿少，尿比重高症状。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。分分度度缺水量缺水量（占体重）（占体重）轻轻24%口口渴渴中中46%烦渴、唇舌干燥、皮肤烦渴、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹、尿少、弹性差、眼窝凹、尿少、比重高比重高重重6%神经症状、躁狂、幻觉、神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量谵妄、昏迷，低血容量性休克性休克临床表现临床表现血清钠血清钠变
8、化不大变化不大增高增高明显增高明显增高临床表现：临床表现：高渗性缺水高渗性缺水 诊断：诊断：病史病史临床表现临床表现实验室检查：实验室检查： 血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血NaNa150mmol/L150mmol/L二、钾代谢失调二、钾代谢失调 Potassium metabolism imbalance钾在人体的主要生理作用钾在人体的主要生理作用(1)(1)参与细胞内的正常代谢参与细胞内的正常代谢(2)(2)维持细胞内容量、离子、渗透压及维持细胞内容量、离子、渗透压及 酸碱平衡酸碱平衡(3)(3)维持神经肌肉细胞应激性维持神经肌肉细胞应激性 NaNa+ +KK + + +HCO+HCO
9、3 3- - Ca Ca2+2+Mg+Mg2+2+H+H+ + (4)(4)维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能 NaNa+ + Ca+ Ca2+2+ +HCO +HCO3 3- - K K + + +Mg +Mg2+2+H+H+ + （一）低钾血症（一）低钾血症 血钾浓度血钾浓度3.5mmol/LHypokalemia病因病因 ： 摄入不足摄入不足 丢失过多丢失过多 经肾、肾外途径经肾、肾外途径 分布异常分布异常 大量输注葡萄糖和胰岛素合用；大量输注葡萄糖和胰岛素合用； 碱中毒碱中毒低钾血症低钾血症临床表现：临床表现：骨骼肌骨骼肌( (肢体、躯干、呼吸肌肢体、躯干、呼吸肌) )胃肠道平滑肌胃
10、肠道平滑肌心肌心肌 T T波低平或倒置，波低平或倒置，STST段降低，段降低，Q-TQ-T间期延间期延 长，出现长，出现U U波波低钾性碱中毒低钾性碱中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿 *ECF *ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显 补液后低钾加重补液后低钾加重治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾补钾 原则原则能口服者尽量口服能口服者尽量口服 临床常用临床常用10%10%氯化钾氯化钾静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾注意：静脉补钾注意： 不宜过浓不宜过浓(0.3%) (0.3%) 不宜过快不宜过快(60(40ml40ml） 不宜过大（不宜过大（
11、3-6g/d3-6g/d；8g/d8g/d分次补给）分次补给） （二）高钾血症hyperkalemia （）（） （一）（一）病因：病因： 摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足质激素不足 细胞内移出细胞内移出 如如: :酸中毒、缺氧、溶血、组酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤织损伤 （二）（二）临床表现临床表现 无特异性无特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有微循环障碍的表现严重者有微循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心
12、律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：心电图改变： 波高尖波高尖，间期延长，波增宽，间期延长，波增宽，- -间期延长。间期延长。 （三）（三）诊断：诊断：1.1.有引起高血钾的病因，出现无法用原有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾发病解释的临床表现应考虑高血钾2.2.查血钾而确诊查血钾而确诊 3.3.心电图有辅助作用心电图有辅助作用 ( (四四) )治疗治疗： 停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO5%NaHCO3 3 胰岛素胰岛素5g5g糖糖/1U/1U静脉滴注静脉滴注 肾功能不全者：肾功能不全者：1010葡萄糖酸钙
13、葡萄糖酸钙100ml100ml11.211.2乳钠乳钠50ml50ml25GS400ml25GS400ml 20U20U胰岛素，胰岛素，24h24h静滴静滴 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析 积极预防心律失常: 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙三、低钙血症三、低钙血症低钙血症：血清钙低于低钙血症：血清钙低于2mmol/L2mmol/Lv病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功 能衰竭、胰瘘或小肠、维生素能衰竭、胰瘘或小肠、维生素D D缺乏。缺乏。v临床表现：神经肌肉兴奋性增强临床表现：神经肌肉兴奋性增强手足抽
14、搐、耳前叩击试验手足抽搐、耳前叩击试验、TrousseauTrousseau征征v治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙 静注，以缓解症状。静注，以缓解症状。 正常成人体内镁总量约。正常成人体内镁总量约。 血清镁浓度正常值为血清镁浓度正常值为。镁缺乏镁缺乏 ( (Magnesium deficiency)Magnesium deficiency) 原因：原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，无镁溶液治疗， 急性胰腺炎等。急
15、性胰腺炎等。 四、低镁血症四、低镁血症诊断：诊断：v记忆力减退、精神紧张、易激动、神志记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。v病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。作。v某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。怀疑有镁缺乏。v镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。镁负荷试
16、验，有助于镁缺乏的诊断。 低镁血症低镁血症低镁血症低镁血症治疗治疗： 按按0.25mmol/(kg0.25mmol/(kgd)d)的剂量补充镁盐。的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为一般量为50%50%硫酸镁硫酸镁2.52.5 5ml5ml，肌肉注射或稀，肌肉注射或稀释后静脉注射。释后静脉注射。第三节第三节酸碱平衡失调酸碱平衡失调Disorder of acid-base balance一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 Metabolicacidosis= 20:1HCO-3H2CO3是外科最常见的酸碱平衡失调是外科最常见的酸碱平衡失
17、调 酸性物质产生过多酸性物质产生过多乳酸酸中毒、酮症酸中毒乳酸酸中毒、酮症酸中毒过量供给过量供给NH4Cl、盐酸精氨酸、盐酸、盐酸精氨酸、盐酸碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多重度腹泻重度腹泻瘘瘘输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺肾功能不全肾功能不全H+排出障碍排出障碍HCO-3吸收障碍吸收障碍代酸的原因代酸的原因= 20:1HCO-3H2CO3呼出呼出CO2HCO-3重吸收重吸收肾小管上皮细胞中肾小管上皮细胞中碳酸酐酶碳酸酐酶、谷氨酰酶谷氨酰酶活性活性H2CO3机体的代偿机体的代偿 轻症者无明显表现轻症者无明显表现 最明显是最明显是呼吸深快呼吸深快
18、 R=40-50次次/分分呼出的气体带酮味呼出的气体带酮味 面色潮红面色潮红 心脏代偿心脏代偿HR，BP ，心律不齐，心律不齐 神经反应性神经反应性 腱反射腱反射 ，嗜睡、神志不清，嗜睡、神志不清 = 20:1HCO-3H2CO3代酸的临床表现代酸的临床表现 诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 血气分析确诊：血气分析确诊： PHPH，HCOHCO3 3- -，COCO2 2CPCP 治疗：治疗：治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）纠酸纠酸 原则原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。 轻度轻度（HCOHCO- -3 3 161618mmol/L)18mmol/L) 消除病因适当补液可自
19、行纠正消除病因适当补液可自行纠正, ,不用碱性药。不用碱性药。 重度重度（HCOHCO- -3 310mmol/L10mmol/L） 立即输液，给碱性药：首选立即输液，给碱性药：首选5%5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 临床上常首次给临床上常首次给5%NaHCO5%NaHCO3 3 （碳酸氢钠）（碳酸氢钠） 100- 100- 250ml 250ml，2-42-4小时复查血气、电解质小时复查血气、电解质 注意避免高钠、注意避免高钠、预防低钙、预防低钙、低钾低钾概念概念: :原发改变为血中原发改变为血中HCOHCO- -3 3增多，增多，PHPH值升高值升高二、代谢性碱中毒Metabolic a
20、lkalosisMetabolic alkalosis 碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多长期服用长期服用NaHCO3片片酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多胃酸丢失胃酸丢失最常见最常见最常见最常见如幽门梗阻，胃肠减压如幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失经肾丢失原发性醛固酮过多导致原发性醛固酮过多导致H+丢失丢失缺钾缺钾低钾性碱中毒低钾性碱中毒利尿剂的作用利尿剂的作用呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸抑制近曲小管对抑制近曲小管对NaCl的再吸收，的再吸收，但不影响但不影响Na+_H+交换，随尿排出的交换，随尿排出的Cl比比Na+多，导多，导致致Na+及及HCO-3回吸收回吸收发生发生低氯性碱中毒低氯性碱中毒低
21、氯性碱中毒低氯性碱中毒（一）（一） 代碱的原因代碱的原因= 20:1HCO-3H2CO3呼出呼出CO2HCO-3重吸收重吸收肾小管上皮细胞中肾小管上皮细胞中碳酸酐酶碳酸酐酶、谷氨酰酶谷氨酰酶活性活性H2CO3 （二）（二） 机体的代偿机体的代偿= 20:1HCO-3H2CO3（三）代碱的临床表现（三）代碱的临床表现 一般无明显表现一般无明显表现 可表现为是可表现为是呼吸浅慢呼吸浅慢使排出的使排出的CO2 ，使，使H2CO3 神经反应性神经反应性 嗜睡、精神错乱、谵妄嗜睡、精神错乱、谵妄 ( (四四) ) 诊断诊断病史临床表现 血气分析确诊 PH、HCO-3 ( (五五) ) 治疗：治疗： 治疗
22、原发病治疗原发病 严重碱中毒严重碱中毒, ,迅速中和过量的迅速中和过量的HCOHCO- -3 3 （HCOHCO- -3 345-50mmol/L45-50mmol/L、）、） 用的稀盐酸，用的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。纠正不宜过于迅速。 血液中的血液中的H H2 2COCO3 3与与NaNa2 2HPOHPO4 4结合，形成结合，形成 NaHCONaHCO3 3和和NaHNaH2 2POPO4 4，后者从尿排出，使，后者从尿排出，使H H2 2COCO3 3减减少，少， HCOHCO3 3- -增多。增多。 同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶
23、活性增高，酶活性增高，H H+ +和和NHNH3 3的生成增加。的生成增加。 H H+ +与与NaNa+ +交交换，换， H H+ +与与NHNH3 3形成形成NHNH4 4，使，使H H+ +排出增加，排出增加， NaHCONaHCO3 3的再吸收增加的再吸收增加。 细胞外液细胞外液H H2 2COCO3 3增多，可使增多，可使K K+ +由细胞内移出，由细胞内移出，NaNa+ +和和H H+ +转入细胞内，使酸中毒减轻。转入细胞内，使酸中毒减轻。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（二）机体代偿（三）临床表现和诊断（三）临床表现和诊断呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷呼吸困难，换气不
24、足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷血压下降、谵妄、昏迷等。血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液急性呼吸性酸中毒时，血液pHpH值明显下降，值明显下降，PCOPCO2 2增高，血浆增高，血浆HCOHCO3 3- - 正常。正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液慢性呼吸性酸中毒时，血液pHpH值下降不明显，值下降不明显，PCOPCO2 2增增高，血浆高，血浆HCOHCO3 3- - 有增加。有增加。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（四）（四）治治疗疗尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机。气管插管、气管切开
25、术，使用呼吸机。单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的COCO2 2排出排出过多，以致血的过多，以致血的PCOPCO2 2降低，引起低碳酸血症。降低，引起低碳酸血症。病因：病因： 癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓塞、低氧血症、肝功能衰竭和
26、使用呼吸栓塞、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。机不当等。四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 Respiratory Respiratory alkalosisalkalosis机体代偿机体代偿：PaCOPaCO2 2的降低，起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，的降低，起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，COCO2 2排出减少，血液中排出减少，血液中HH2 2COCO3 3 代偿性增高。代偿性增高。肾小管上皮细胞泌肾小管上皮细胞泌H H+ +减少，以及减少，以及NaHCONaHCO3 3的再吸收减少，排的再吸收减少，排出增多，使血液中出增多，使血液中HCOHCO3 3- - 降低，降低
27、，HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3比值接近比值接近于正常，维持于正常，维持pHpH值在正常范围。值在正常范围。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒临床表现和诊断临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。诊断诊断：病史，临床表现，血液：病史，临床表现，血液pHpH值增高，值增高，PCOPCO2 2和和HCOHCO3 3- - 下降。下降。治疗治疗：处理
28、原发疾病。减少：处理原发疾病。减少COCO2 2的呼出和丧失，以提高的呼出和丧失，以提高血液血液PCOPCO2 2。可给病人吸入含。可给病人吸入含5%CO5%CO2 2的氧气。的氧气。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒第五节第五节 体液失衡的临床护理 体液失衡的护理评估体液失衡的护理评估体液失衡的护理诊断体液失衡的护理诊断体液失衡的护理措施体液失衡的护理措施体液失衡的护理评估体液失衡的护理评估一、仔细的询问病史一、仔细的询问病史二、仔细的身体状况评估二、仔细的身体状况评估v体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压v浅表静脉浅表静脉v皮肤与黏膜皮肤与黏膜v神志神志v体力、面容、行为、感觉、肌力及肌张力体力、面容、行为、感觉、肌力及肌张力v食欲与饮水欲食欲与饮水欲v尿的性质：浓度、成分、比重、酸碱度；尿量尿的性质：浓度、成分、比重、酸碱度；尿量v液体的入量与出量液体的入量与出量v全面的化验检查：全面的化验检查：血尿常规、血生化、血气分析、心电图血尿常规、血生化、血气分析、心电图三、心理状况评估三、心理状况评估四、客观的分析评估四、客观的分析评估有无液体的丢失或摄入不足？有无失调？何种失调？程度如何？有无液体的丢失或摄入不足？有无失调？何种失调？程度如何？
